急诊科疾病临床诊疗思维-课件模板-046(共60)

1、急诊科疾病临床诊疗思维 课件模板-46,急诊科疾病临床诊疗思维：病例48 腹痛、腹泻、皮疹及关节肿痛,病例48 腹痛、腹泻、皮疹及关节肿痛 患者女性，21岁，学生。于2007年2月21日2220来急诊就诊。 一、主诉 腹痛、腹泻伴恶心、呕吐6小时,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,二、病史询问 （一）初步诊断思路及问诊目的 患者为青年女性，出现腹痛、腹泻伴恶心、呕吐，按照常见疾病优先考虑，既往疾病优先考虑的原则，应将消化系统功能紊乱或感染放在首位。问诊主要应围绕既往病史，饮食情况，有无消化系统感染的诱因，主要症状及特点，伴随症状，是否进行治疗以及效果等展开，注意鉴别消化系统引起腹痛、腹泻、

2、恶心、呕吐的几个常见疾病,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,患者为青年女性，还应询问月经史，注意有无宫外孕等妇产科疾病。 （二）问诊主要内容及目的 1. 诱发因素 患者发病前是否有与饮食有关的诱因。如果有长时间饥饿后进食，有进食过冷、过热、过硬等食物，要考虑胃痉挛、肠痉挛等消化系统功能紊乱性疾病。如果有不洁饮食史，要考虑急性胃炎、肠炎等消化系统感染性疾病,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,如既往有腹痛，且腹痛规律出现于饮食后，需考虑消化性溃疡。如有（或无）胆囊结石病史，此次饮酒或进食油腻食物后出现腹痛需考虑急性胆囊炎或急性胰腺炎。 2. 腹痛部位 腹痛的部位与解剖位置密切相关，如上腹痛

3、与肝、胆囊、胃、十二指肠、胰腺、脾等器官疾病有关；下腹痛与阑尾炎、泌尿系统结石有关,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,女性还应考虑盆腔炎症、痛经、卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等疾病。 3. 腹痛的性质、程度及变化情况 腹痛为阵发性绞痛，考虑为痉挛性疼痛。如腹痛为撕裂性痛，考虑为腹主动脉夹层。如疼痛持续剧烈突然减轻，考虑胃肠穿孔。腹痛经抗感染治疗后，疼痛明显减轻，考虑为感染性疾病。 4. 伴随症状 腹痛是否伴有发热、腹泻、黄疸、血尿等,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,先有腹痛后出现发热应该首先考虑外科性腹痛，比如胆结石、胆管炎、消化系统穿孔、腹膜炎等；如果先有发热后出现腹痛应该考虑内科性疾病

4、，如胃肠炎等。胃肠炎经常伴有恶心、呕吐、腹泻等；胆道系统的疾病多有黄疸，腹痛的位置多固定，并且有放射。腹痛的特殊伴随症状是帮助诊断的重要证据。 5. 呕吐物颜色、气味、性质 如呕吐咖啡色，或暗红色胃内容物，需考虑上消化道出血,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,如呕吐大量隔宿食物，带有酸臭味，需考虑幽门梗阻、胃潴留或十二指肠淤滞。如呕吐物多且有粪臭味，停止排便、排气，需考虑肠梗阻。 6. 既往史 患者既往的病史十分重要，往往是一名医师思路开启的钥匙。如果有既往病史，要考虑主诉与既往疾病是否有关联。特别是与既往疾病的并发症是否有关联。如既往有十二指肠溃疡病史，不仅要考虑是否是十二指肠溃疡复发，

5、还要考虑是否有十二指肠溃疡出血或溃疡穿孔,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,7. 月经史 如有性生活史，且已超过1个月没有月经，需除外宫内或宫外孕的可能。 8. 诊治经过 是否服用了针对腹痛、腹泻、呕吐的药物，如解痉药物，是否服用抗生素，药物的治疗效果对于进一步的诊断有帮助。 （三）问诊结果及思维提示 患者青年女性，入院当天中午食用方便面、鱿鱼及牛肉，下午在颐和园时出现脐周疼痛，为绞痛，呈蜷缩体位,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,患者回家后出现腹泻，粥样便，78次日，无臭，无脓血，在家吐45次，为黄绿色液体，无发热，无黄疸。否认既往类似发作史，否认溃疡病史，否认高血压、糖尿病病史，否

6、认外伤史。否认性生活史，月经正常。对青霉素过敏。 - 思维提示：患者青年女性，急性起病,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,表现为突发腹痛、腹泻及恶心、呕吐，诊断首先考虑急性胃肠道炎症。体格检查及生化检查应围绕此疾病展开，患者短时间内腹泻78次，呕吐45次，是否有脱水及电解质紊乱，应该在辅助检查和体格检查时密切关注,急诊科疾病临床诊疗思维：三、体格检查,三、体格检查 （一）重点检查内容及目的 考虑患者急性胃肠炎的可能性大，体格检查时应该注意患者的体温，腹部的查体，尤其是固定点的压痛。注意血压、心率、皮肤等情况，判断有无血容量不足。 （二）体格检查结果及思维提示 T：37，P：85次分，R：1

7、8次分，BP：10560mmHg,急诊科疾病临床诊疗思维：三、体格检查,双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，P 85次分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃，移动性浊音阴性。 - 思维提示：患者的腹部查体没有特异性，无明显压痛及反跳痛，不能排除急性胃肠炎的诊断,急诊科疾病临床诊疗思维：三、体格检查,患者的血压稍低，不除外由于呕吐、腹泻引起的体液丢失过多，有效循环血容量不足。进一步的实验室检查和辅助检查的主要目的是明确诊断，寻找证据,急诊科疾病临床诊疗思维：四、实验室

8、检查和辅助检查,四、实验室检查和辅助检查 （一）初步检查内容及目的 1. 血常规 进一步证实感染性疾病。 2. 尿常规 是否存在泌尿系统感染，是否存在有效循环血容量不足。 3. 便常规 是否存在胃肠道炎症，是否有消化道出血。 4. 生化检查 了解机体肝肾功能和电解质情况，对病情有进一步的评估。 5. 腹部超声检查 判断胰腺的情况，了解肝胆脾双肾的情况,急诊科疾病临床诊疗思维：四、实验室检查和辅助检查,二）检查结果及思维提示 （1）血常规：WBC 12.27109 L，N 87.31%，RBC 4.341012 L，Hb 121gL，PC 188109 L。 （2）尿常规：酮体3.9mmolL，

9、蛋白微量，余正常。 （3）便常规：稀便，潜血阳性，未见红白细胞,急诊科疾病临床诊疗思维：四、实验室检查和辅助检查,4）血清生化：电解质：血钠偏低（130.9mmolL），血钾、血氯及二氧化碳结合力正常。 （5）腹部B超：盆腔少量积液。 - 思维提示：综合结果检查：血常规白细胞总数、中性粒细胞比例均明显升高；便潜血阳性，诊断首先考虑急性胃肠炎；尿常规示酮体3.9mmolL，而尿糖及血糖正常，考虑与呕吐及未进食引起的饥饿性酮症有关；血钠130.9mmolL，存在低钠血症；腹部B超示盆腔少量积液,急诊科疾病临床诊疗思维：四、实验室检查和辅助检查,需除外宫外孕可能。请妇科会诊，查尿HCG阴性。后穹隆穿

10、刺抽出4ml浅粉色清凉液体，镜检：RBC满视野，WBC 45个HP。可除外宫外孕,急诊科疾病临床诊疗思维：五、治疗方案及理由,五、治疗方案及理由 （一）治疗方案 1. 给予左氧氟沙星静脉滴注抗感染。 2. 给予补液、补钠、止吐等对症治疗。 （二）理由 考虑患者存在急性胃肠炎，故给予抗感染治疗。患者呕吐、腹泻，丢失体液及电解质，引起饥饿性酮症及低钠血症，故给予补液、补钠、止吐等对症治疗,急诊科疾病临床诊疗思维：六、治疗效果及思维提示,六、治疗效果及思维提示 患者入院后经抗感染、补液、补钠等对症治疗后，于入院第2天复查尿常规示酮体消失，大便潜血阴性，患者症状好转回家。第3天患者仍有稀便，同时出现双

11、膝关节及双踝关节肿胀、疼痛，活动受限。 - 思维提示：患者再次因腹泻就诊，同时出现双膝关节及双踝关节肿胀、疼痛，活动受限,急诊科疾病临床诊疗思维：六、治疗效果及思维提示,需考虑关节肿胀、疼痛是否与腹痛、腹泻有相关性，是否可以用一元论来解释。需进一步追问病史，进行体格检查及辅助检查，以明确患者是否患有全身性疾病,急诊科疾病临床诊疗思维：七、追问病史，进一步体格检查及实验室检查,七、追问病史，进一步体格检查及实验室检查 在入院前1周左右患者自觉感冒，曾自服阿莫西林。在本次腹痛、腹泻之前换衣服时曾经发现双膝关节处有数个散在点状皮疹，暗红色，呈米粒大小，无瘙痒，不突出皮面。查体发现双下肢散在少量出血点

12、，以踝部明显。复查尿常规示RBC及蛋白均阴性，肝肾功能正常,急诊科疾病临床诊疗思维：七、追问病史，进一步体格检查及实验室检查,思维提示：患者入院前1周曾有上呼吸道感染史，有青霉素过敏史，但却服用了阿莫西林，从而引起过敏。逐渐出现皮肤淤点，腹痛、腹泻，便潜血阳性，关节肿痛。尿常规示RBC及蛋白均阴性，肾功能正常。故考虑诊断过敏性紫癜可能性大,急诊科疾病临床诊疗思维：八、治疗方案及理由,八、治疗方案及理由 1. 治疗方案 给予糖皮质激素治疗。甲泼尼龙静脉滴注（40mg，每日1次，共6天），改为泼尼松口服（50mg，每日1次）。 2. 理由 糖皮质激素是过敏性紫癜治疗的首选药物,急诊科疾病临床诊疗思

13、维：九、治疗效果及思维提示,九、治疗效果及思维提示 甲泼尼龙静脉滴注（40mg，每日1次），6天后患者腹痛缓解，皮疹消失，改为泼尼松口服（50mg，每日1次）。出院后患者规律减药，病情稳定。 - 思维提示：患者在初诊时考虑诊断为急性胃肠炎，给予抗感染，补液，纠正电解质紊乱等治疗,急诊科疾病临床诊疗思维：九、治疗效果及思维提示,但患者病情稍缓解后又再次发作，同时又出现皮肤淤点及关节肿胀，考虑此前诊断可能有误。患者症状及体征涉及多器官系统，可能存在全身性疾病。故再次追问病史，并进一步体格检查及实验室检查。提示有过敏史，然后逐渐出现皮肤淤点，腹痛、腹泻，便潜血阳性，关节肿痛。故考虑诊断过敏性紫癜，因

14、临床出现皮疹、腹痛、关节痛，故考虑为混合型,急诊科疾病临床诊疗思维：九、治疗效果及思维提示,给予糖皮质激素治疗，病情缓解。 最终诊断：过敏性紫癜（混合型,急诊科疾病临床诊疗思维：十、对本病例的思考,十、对本病例的思考 诊断过敏性紫癜在于医师提高警惕。对于皮肤紫癜伴随关节、胃肠道或肾脏受累表现的典型病例，诊断起来并不困难。但如果皮肤症状较为隐匿，很容易误诊为其他系统的疾病，如腹型紫癜误诊为其他原因引起的急腹症，关节型紫癜误诊为自身免疫性疾病，肾型紫癜误诊为急性肾小球肾炎或狼疮性肾炎等,急诊科疾病临床诊疗思维：十、对本病例的思考,总体来讲，该患者临床表现典型，具备过敏性紫癜皮肤型、腹型及关节型等表

15、现，但因入院时仅主诉腹痛、腹泻及恶心、呕吐等消化道症状，容易引起误诊。通过该病例，提醒急诊医师在诊治过程中要避免孤立地看待患者出现的症状，在常规诊治思路效果不佳时，要及时更正思路，并通过详细询问病史和仔细查体来发现诊断线索，及早明确诊断,急诊科疾病临床诊疗思维：十、对本病例的思考,郭 维 朱继红,急诊科疾病临床诊疗思维：病例49 腹泻、发热、突发意识丧失伴心脏杂音,病例49 腹泻、发热、突发意识丧失伴心脏杂音 患者女性，51岁，于2007年12月13日入院。 一、主诉 腹泻2天，伴高热1天,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,二、病史询问 （一）初步诊断思路及问诊目的 患者为中年女性，出现腹

16、泻、发热，首先应按照常见疾病优先考虑的原则，考虑为感染性疾病，患者出现突发意识丧失，故有中枢神经系统疾患可能，结合二者考虑，是否可以用一元论解释病程，还是两个并发疾病。问诊主要应围绕既往病史、饮食情况、有无消化系统感染的诱因、发病时间、主要症状及特点、伴随症状，以及中枢症状的可能病因等展开,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,二）问诊主要内容及目的 1. 患者发病前是否有不洁饮食 患者如果有不洁饮食史，结合临床症状要考虑消化道感染，要考虑胃炎、肠炎等消化系统感染性疾病。 2. 腹泻的性质、程度及变化情况 腹泻分急性、慢性，按发病机制分为分泌性、渗透性、渗出性、动力性腹泻，急性腹泻常见原因为病

17、毒、细菌感染及食物中毒，腹泻经抗感染治疗后好转，则考虑为感染性疾病,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,3. 腹泻是否伴有腹痛、发热等 感染性腹泻一般伴有腹痛，为阵发性绞痛，考虑为痉挛性疼痛；可有发热，一般为中低热。胃肠炎经常伴有恶心、呕吐等；腹痛的位置多不固定，无放散。腹泻的特殊伴随症状是帮助诊断的重要证据。 4. 意识丧失的可能病因 突发意识障碍病因复杂，可初步分为中枢原发性、继发性，中枢原发性可考虑是否有突发的栓塞、出血等，而循环障碍如阿斯发作，脑灌注减低甚至停止继发性意识丧失，问诊应覆盖可能存在的这两方面原因,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,5. 既往史 如果有既往病史，要考虑

18、主诉与既往疾病是否有关联。如本例既往史应注意有无慢性胃肠疾病、中枢神经系统疾患如脑梗死、脑出血，有无冠心病等。 6. 诊治经过 是否进行治疗及效果，是否服用了针对腹泻的药物，是否应用抗生素治疗，药物的治疗效果对于进一步的诊断都有帮助。 （三）问诊结果及思维提示 患者为离退休居家人员，入院前2天的晚上进冷食后出现腹泻，共4次，为绿色水样便,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,入院前1天凌晨出现发热，T 39，伴畏寒、寒战、心悸，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及呼吸困难，自服退热药效果差。入院当日Tmax 40，于笔者医院发热门诊查血常规示WBC 7.46109 L，N 93.34%，RBC 4.121012 L，Hb 126gL，PC 81109 L,急诊科疾病临床诊疗思维：二、病史询问,予抗生素输液抗感染