休克的分类和治疗原则

1、休克是什么？,是晕过去？ 意识丧失？,是血压下降？,休克的病因和分类,休克的治疗原则及护理,概念：,Shock 是各种强烈的致病因素（如大出血、创伤、烧伤感染、过敏、心泵衰竭等）引起的有效循环血量锐减、组织血液灌注不足引起的一微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性症候群，是严重的全身性应激反应。,休克的病因与分类,一. 按休克的原因分类 二. 按始动环节分类 三. 按血流动力学特点分类,失血性休克 Hemorrhagic Shock 虚脱 collapse,创伤性休克 Traumatic Shock,烧伤性休克 Burn Shock,一. 按休克的病因分类,感染性休克 Infectiou

2、s Shock,(七),败血症休克，内毒素休克 septic shock, endotoxic shock,过敏性休克 Anaphylatic Shock,心源性休克 Cardiogenic Shock,神经源性休克 Neurogenic Shock,二. 按始动环节分类, 充足的血量, 血容量急剧减少, 低血容量性休克,有效循环血量下降, 正常的心泵功能, 心泵功能障碍, 心源性休克,二. 按始动环节分类,有效循环血量下降, 合适的血管容量, 血管容量扩张, 血管源性休克,有效循环血量下降,二. 按始动环节分类,低血容量性休克 ( hypovolemic shock ),失血 失液 烧伤 创

3、伤,血容量减少 静脉回流不足 心输出量减少 血压下降,交感神经兴奋 外周血管收缩 组织灌流减少,炎症、过敏或神经刺激引起的小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。,血管源性休克 vasogenic shock,心肌源性： 心梗，心肌病等 非心肌源性： 急性心脏压塞 心脏射血受阻,心源性休克 cardiogenic shock,由于急性心泵功能衰竭，使心排血量急剧减少而引起的休克称为心源性休克。,三. 按血流动力学特点分类, 低排高阻型休克 低动力性休克, 高排低阻型休克 高动力性休克, , ,苍白,冷湿 温暖,潮红,多见 感染性休克早期,细胞机制,微循环学说,交感-肾上腺系统兴奋，微循环灌流不

4、足。,促炎和抗炎体液因子的泛滥直接损害组织细胞微循环。,病因直接或间接使某些细胞的代谢和功能障碍，甚至结构破坏。,休克的发病机制,神经-体液,微循环障碍学说,期：休克代偿期,期：休克失代偿期（进展期）,期：休克的衰竭期（难治期）,休克期（缺血缺氧期）, 微循环的变化, 小血管收缩, 动静脉吻合支开放,少灌少流，灌少于流 ，组织缺血缺氧,“缩”,一、微循环障碍学说,微循环灌流特点：,2.其他缩血管物质增多,血管紧张素 激活肾素分泌，肾素的释放是决定血浆中血管紧张素浓度的关键性条件。,血栓素、心肌抑制因子 内皮素 强大的缩血管及正性心肌肌力作用,抗利尿激素具有抗利尿和缩血管的作用。,3.微循环变化

5、的代偿意义,（1）血液重新分布,（2）自身输血,（3）自身输液,第一道防线,第二道防线,（4）交感-肾上腺髓质系统兴奋 心肌收缩力增强，外周阻力增强 减轻血压下降,有利于心脑血液供应的维持,有利于动脉血压的维持,4、代偿期 临床表现,（二）休克II期 （淤血缺氧期） 微循环的变化, 小血管扩张, 灌而少流、血液淤滞,“淤”, 微循环扩张期 后果,“淤” 只入不出, 血浆大量外渗 ：毛细管流体静压升高，毛细血 管通透性增高 “自身输液”停止, 回心血量减少：静脉系统容量血管扩张，血管床 容积增大 “自身输血”停止, 动脉血压进行性下降：循环淤血，血浆外渗， 循环血量锐减，回心血量减少, 心脑、组

6、织血流量减少,失代偿期的主要临床表现,心灌流不足 心搏无力,肾血流持续不足少尿或无尿,皮肤血管灌流减少发凉，发绀,血压进行性下降,脑灌流不足 转向昏迷,微循环淤血，回心血量减少，心输出量下降, 休克期（衰竭期）, 微循环的变化, 微血管麻痹、舒张, 血液淤滞、红细胞聚集：血液浓缩 淤滞加重,“ DIC ”, DIC 形成：微血栓形成，阻塞血管,血流停止，不灌不流 不入不出, 微循环障碍的机制, 微血管麻痹扩张 严重缺氧、酸中毒使微血管丧失了对缩血管物质的反应性导致微血管麻痹扩张 微血管通透性升高血浆大量外渗，血液浓缩，血液淤滞，血流缓慢,“ DIC ”, DIC形成 ：微血栓形成阻塞血流，加重

7、循环障碍, 血液浓缩，微血栓形成, 内皮细胞损伤，内源性凝血启动, 组织损伤，外源性凝血启动,DIC形成加重休克病情, 微血栓加重循环衰竭，使回心血量锐减 大量微血栓形成阻塞了微循环通路, 微血管通透性增加：凝血与纤溶过程的产物增加微血管的通透性，加重微血管舒缩功能的紊乱, 出血：DIC出血导致循环血量进一步减少, 器官栓塞、梗死：加重器官功能衰竭, 衰竭期 临床表现, 循环衰竭：动脉血压进行性下降，脉 搏细速，静脉塌陷。, 重要器官功能障碍或衰竭： 淤血及其 DIC的发生，使组织灌注不足，心、脑、 肺、肾、肠等脏器功能障碍或衰竭,休克难治的原因：, 微循环衰竭:微血管损伤严重，对血 管活性物

8、质丧失反应。, DIC形成：加重微循环衰竭, 重要器官的功能衰竭：多器官功能衰竭,一、细胞代谢障碍,（一）物质代谢的变化,（二）水、电解质、酸碱平衡紊乱,四.休克时细胞代谢与器官的变化,呼吸功能障碍的发生率较高，可发生 ALI （acute lung injury）和 ARDS（acute respiratory distress sydrome）,休克的临床表现,早期（代偿期、兴奋期、微循环收缩期） 烦躁不安，面色苍白，肢冷，脉速，BP正常或者稍低、脉压差20，尿少,休克期（失代偿期、抑制期、微循环舒张期） 表情淡漠、反应迟钝、皮肤黏膜自甘、四肢厥冷、脉弱、BP下降（收缩压90），尿少或者无

9、尿，昏迷,晚期 （DIC期，微循环衰竭期） 神志不清、皮肤黏膜紫斑、出血点、七孔出血、脉搏摸不到、BP测不到、呼吸不规则、甚至呼吸脉搏停止。 死亡,休克的治疗与处理原则,尽早去除病因 迅速恢复有效循环血量 纠正微循环障碍 增强心肌功能 恢复人体正常代谢和防止MODS发生,1一般措施 2补充血容量 3治疗原发病 4纠正酸碱失衡 5改善微循环，抗凝治疗 6应用心血管药物 7应用糖皮质激素 8密切观察病情,1一般措施 体位平卧或者V字形，必要时使用抗休克裤 保持呼吸道通畅 及时吸痰，必要时行气管切开，支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。 吸氧 间歇给氧

10、，高流量给氧 6-8L/min，呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。 保持安静 减少搬动，适当应用镇静剂。 注意保暖,2补充血容量 是抗休克的根本措施。必要时静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。 3治疗原发病 只有处理原发病，抗休克措施才能奏效。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染,4纠正酸碱失衡 如休克和酸中毒严重，首选苏打水，紧急情况下给予苏打水150-250ml补给。 5改善微循环 应用低分子右旋糖酐。如出现DIC征象，应使用肝素(1mg/kg)治疗。晚期纤溶期，用止血剂。,6应用心管活性药物 早期在扩容同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压 当血容量补足时，也可用血管扩张药，如异丙肾、苄胺唑啉等。 强心药 7糖皮质激素的应用 用于感染性休克和严重休克。如甲基泼尼松龙或地塞米松静滴,8密切观察病情变化 （1）密切观察P、R、BP的变化 （2）体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。 （3）意识