江苏省学生人身伤害事故责任险理赔介绍.ppt

1、江苏省学生人身伤害事故责任险理赔介绍,电话销售专线：400-1234567 全国服务热线：95518 电子商务网站：,做人民满意的保险公司,目录,理赔流程,小额事故不需要保险公司进行现场查勘。保险公司将以月为单位进行全省小额赔款运行情况的统计分析，并报省级教育主管部门审核存档。但是相关理赔单证应交付保险人,学校填写出险通知书，备齐索赔材料，保险公司将按承诺的理赔时间赔付,会商不成功,目录,a,5,紧急事故不论是否属于保险责任， 10,000元以下的抢救费用在报案后可直接从保险公司“小额赔偿基金”中先行垫付,当发生恶性灾害事故时，保险公司将在一定范围内提供医疗费用或人身伤害的超赔保障,保险公司与

2、当地教育主管部门、学校共同协商，力争达成一致；若不能一致则提交仲裁机关或提起诉讼,我公司会启动应急机制，指定专人负责、协调案件，并实时向省教育厅，被保险学校汇报进展情况,学校（保险公司协助）在事故处理完毕后，1个月内收集齐理赔单证并提交保险公司,5000元赔款金额以上的赔案,重大伤害事件,纠纷案件处理,恶性灾害事故,紧急事故担保,5000元以下小额赔案,理赔手续,a,6,小额赔款绿色通道,责任范围：赔付金额在5000元以下的、属于学生人身伤害事故责任险的轻微伤害事件。 操作流程：根据小额赔款及事故免责条款的约定，当发生损失金额在人民币5000元以下的小额事故时，被保险人即可在通知保险公司后迅速

3、着手进行，并在市级教育主管部门的监督下用小额事故赔偿进行处理，保险公司无需进行现场查勘,理赔手续,a,7,小额赔款绿色通道,索赔材料： a. 出险通知书； b. 医院就诊单据，包括病历、发票、出院小结等； c. 伤者的户口本（或学生证）复印件,理赔手续,a,8,常发案件服务通道,责任范围：赔付金额在5000元及以上、市分公司理赔权限内的，属于学生人身伤害事故责任险的一般伤害事件。 操作流程：伤害事件发生后，学校应立即对受伤人员进行救治，保护现场，并迅速向我公司报案。我公司将在第一时间派员赴现场查勘，确定责任。若认定属学校责任，出具校方责任保险责任认定书。学校填写出险通知书，备齐索赔材料后，我公

4、司按承诺的理赔时间将赔款划转学校；对于是否属于学生人身伤害事故责任险的认定有分歧的案件，由市分公司项目小组会同市教育主管部门共同审议决定伤害事件是否属于校方责任，如果属于校方责任，按照普通案件程序执行,理赔手续,a,9,常发案件服务通道,索赔材料： a. 出险通知书；b. 医院就诊单据，包括病历、发票、出院小结、用药清单等；c. 伤者的户口本（或学生证）复印件d. 伤者伤残时，需提供伤残等级证明；e. 伤者死亡时，需提供死亡证明及户籍注销证明；f事故证明；g. 学校与受伤学生或其监护人的赔偿协议或法院、仲裁机构的判决书、仲裁书,理赔手续,a,10,重大案件绿色通道,责任范围：重大事件是指属于学

5、生人身伤害事故责任险的重大死亡、重大食物中毒等重大群死群伤事件。 操作流程：各级服务团队一旦获悉发生重大校方灾害事故，必须采取最快捷方式向省分公司应急理赔工作领导小组报告事故情况，启动应急预案程序。市、县分支公司项目小组按照省分公司应急理赔工作领导小组的统一指挥，进行现场救援救助并做好后续的理赔服务工作。 疑难案件：公司将会同教育主管部门、专业医疗机构或律师事务所人员共同进行处理,理赔手续,a,11,纠纷案件处理,一旦发生纠纷案件，事发地项目小组应立即召开联席会议，与当地教育主管部门、学校共同协商，力争达成一致意见；若协商不成，应尽快上报上级公司，由上级公司召集相关方进行协商，力争达成一致意见

6、。 在省级联席会议协商后，仍不能达成一致的纠纷案件，提交仲裁机关申请仲裁或向人民法院提起诉讼,理赔手续,a,12,恶性灾害事故,根据学生人身伤害事故责任险项目中的“公共保额使用特别约定”，我公司还将为学校承担恶性灾害事故给被保险学校带来的赔偿责任风险，除按保单明细表“基本限额”中列明的每人限额和学校限额进行一般事故处理以外，当每所学校累计赔偿限额不足赔偿时，将按照“公共保障”条件提供医疗费用或人身伤害的超赔保障，为学校提供最高不超过列明的公共保障限额的赔偿,理赔手续,a,13,紧急事故担保,根据学生人身伤害事故责任险项目中“抢救费担保使用约定”，我公司同意，在遇到突发性紧急事故时，不论是否属保

7、险责任，人民币10,000元以下的抢救费用在报案后，学校可直接从保险公司“小额赔偿基金”中先行垫付；经我公司确认属于保险责任后，抢救费担保额度可提高担保限额至人民币50,000元继续使用,理赔手续,目录,a,15,常见理赔问题,问题一 发生事故后应该什么时候通知保险公司,发生事故后，学校应初步判断事故中学校是否存在过错，如果不确定可以与保险公司服务专员联系，进行咨询，一旦确定属于学校的责任请于24小时内拨打报案电话95518进行报案，保险公司会安排查勘人员进行现场查勘和医疗跟踪,a,16,常见理赔问题,问题二 保险理赔需要哪些资料,a,17,常见理赔问题,问题三 对于骨折等需要较长治疗时间的情

8、况应该如何处理理赔,对于保险责任内的事故，应凭有效的票据进行理赔，涉及骨折等需后期治疗的情况可以通过以下两种方式进行理赔： （1）通过法医鉴定确定后期治疗费用标准； （2）全部治疗完毕后对所有费用一起理赔,a,18,常见理赔问题,问题四 对于理赔存在纠纷可以通过哪些途径解决,对于争议案件我们将尽量通过协商予以解决，如学校与市级保险公司协商不成，则报告教育主管部门与保险公司进一步协商，如若无果，也可通过仲裁机构或法院，借助司法力量予以解决,目录,案例分析,案例一 学生课间嬉闹受伤学校是否担责,案情】张某与王某系某学校初二的同班同学，前后排邻桌。某日上课前在教室里，前排的张某站起来关闭窗户，王某出

9、于嬉闹将张某的凳子用脚挑开，致使张某落坐时摔倒，造成张某右腿骨折，花去医疗费5000余元，张某遂将王某与学校诉诸法院,本案中学校是否应承担责任？承担何种责任,三种不同观点,本起事故发生在学校的教室内，学校有不可推卸的责任，学校应当承担部分赔偿责任,原告的伤情由第三人造成，学校应承担补充赔偿责任,原告损伤发生在课前，属于课间时间，且其损伤不是因学校的管理不善造成的，学校不应当承担赔偿责任,案例分析,案例分析,法院判决结果同意第三种观点,学校是否承担责任，关键要看其有无过错行为，以及过错行为与损害事实有无因果关系。 在本案，要确认学校是否存在过错行为，就应审查学校是否履行了其应尽的管理和保护职责。

10、本案涉及的学校是中学，学校管理对象是初中生，民法通则第十二条明确规定：“十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动”初中生的年龄一般在12周岁至16周岁之间，他们具有一定的理解和认知能力。本案中原告的损伤是由于被告在课间时间出于嬉闹将凳子挑开导致的。作为学校不能禁止学生在课间时间进行活动。所以学校不存在过错,因此不应承担赔偿责任,应由王某负全部赔偿责任,案例分析,案例二 因意外事件所致的学生伤害事故,案情】某幼儿园一学生冬某对食用鱼类过敏，为特异体质，该生家长已将该情况告知其班主任，学校食堂也知道这一情况。但在一次校外活动中，班主任忘记将该情况告知厨房，

11、因其疏忽导致冬某食用鱼片过敏，产生医疗费若干。随后冬某家长向学校索赔。据了解，该校已向保险公司投保校方责任保险及附加无过失责任险，该事故发生在保险有效期间内,案例分析,案例评述】 2002年学校伤害事故处理办法第九条第七款规定：“学生有特异体质或者特定疾病，不宜参加某种教育教学活动，学校知道或者应当知道，但未予以必要的注意的，学校应当承担相关法律责任。”可见，学校对有特异体质学生的照顾，是法律规定的学校应尽的义务。如果学校不履行照顾义务造成学生伤害事故的，应依法承担相关法律后果。本案中，很显然，学校应承担相应责任。若就此提起保险索赔，保险公司也应在校方责任险主险项下合理赔偿,家长没有告知学校学

12、生为特异体质怎么办,案例分析,案例评述】除上述情况外，还有一种情况就是家长没有告知学校学生为特异体质。有些是家长不知道，有些是家长由于种种原因而刻意隐瞒。不论出于哪种原因，如果家长没有告知学校学生为特异体质，而学校也“不知道”或者“难以知道”的，则不利的法律后果应由学生或家长承担。对此，2002年学校伤害事故处理办法第十条第三款规定了学生或者未成年学生监护人由于过错造成学生伤害事故应当依法承担责任的情形：“学生或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。”,案例分析,案例三 因校方正当防卫所致学生伤害事故,案例分析】校方的正当防卫必须符合以下条件：第一，防卫必须以学生不法侵害行为之现时存在为前提；第二，防卫必须具有必要性和紧迫性，即防卫必须是针对非法、非进行防卫而不能排除的侵害行为实施的；第三，正当防卫必须针对实施不法侵害行为的学生本人实行；第四，正当防卫具有保护合法利益的目的性；第五，正当防卫不得明显超过必要限度。 例如，学生采取暴力行为直接对学校教职工和其他同学的人身安全构成了威胁，学校则可实施正当防卫，在必要限度内造成的该学生的伤害事故校方可不负责任,案例分析,案例四