危重患者营养支持及护理

1、危重病患者营养支持及护理,营养不良对危重病的影响,免疫功能下降，感染机会增加 已损伤组织细胞修复延迟 线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全 呼吸肌群无力，机械通气依赖 创面与切口不易愈合 贫血、消瘦、衰竭、死亡,5. 预防MODS 及SESIS,4. 促进组织 修复,3. 减少机械 通气时间 ICU时间,2. 控制血糖 减少并发症,1. 降低死亡率,营养不良及导致的感染增加 是除CCU外 ICU病人是第一死亡原因,严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均 丢失0.5-1.0kg/d, 营养不良是重症患者普遍 存在的现象,组织丢失后，修复再生很困难 应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象,营养摄入不足

2、与蛋白能量负平衡与发生营养 不良 和血源性感染相关，直接影响病人预后 延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难 以为 后期的营养支持纠正,通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与 组织 修复的能量与代谢底物，维持组织器官 正常功能，调节免疫，影响疾病转归,作为个体而言，营养支持 效果不显著； PN与EN的联合是必要的 非熟练的操作引发营养支 持的副作用 营养支持的时机很重要 血糖管理的重要性,ICU,危重病人营养支持的重要性,危重病营养治疗方式,肠内(Enteral Nutrition,EN) 口服(oral feeding) 管饲(tube feeding) 经鼻导管-(短期膳食) 经皮导管- P

3、EG (经内窥镜放置) NCJ (手术放置) 肠外(Parenteral Nutrition,PN) 外周静脉营养(PPV) 经外周静脉中心静脉营养(PICC) 中心静脉营养(CVC,肠内营养支持,定义 通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素（不需要经过口腔的机械性消化） 适应证 有胃肠道功能或部分有胃肠道功能而不能摄入足够数量 食物以满足机体营养需求的病人 危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养,禁忌症 胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿 完全性肠梗阻 严重腹腔感染 对肠内营养液过敏者 顽固性腹泻,肠内营养: 经济、安全、有效,改善病人营养状况， 促进肠粘膜的增殖， 维护肠

4、粘膜屏障， 维持肠道微生态平衡， 减少肠道菌群移位,更符合生理状态, 维持消化道形态和功能 并发症少, 操作方便; 费用较低,肠内营养原则 “当肠道有功能，且能安全使用时，使用它” “When the gut works, and can be used safely, use it” 功能 有蠕动 通畅 能吸收 无水肿 安全 不呕吐 不腹痛 不腹胀 不腹泻,肠内营养给予的方式,一次性输给（每次200ml左右、每日6-8次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）； 间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺点：胃排空延缓）； 连续滴注（泵入,经鼻导管喂

5、养,优势 随时可实施 床边置管,经鼻导管的问题,鼻腔通气功能的损伤 瘢痕形成 外观上的缺陷 异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难 耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜 受压后溃疡 置管错误发生的危险 操作风险,鼻空肠管放置技术,经口内镜引导放置方法： A.经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠管 B.经口鼻交换导管自鼻腔引出,经鼻内镜引导下置入鼻肠管,经皮内窥镜下胃造口(PEG,优势 避免经鼻导管的问题 减少感染并发症 长期使用 不足 要求胃排空良好 技术与设备,经皮内镜下空肠置管（PEJ）技术,经皮胃造口后： A：内镜引导直接置放空肠管 B：导丝引导下置放空肠管,适用于 误吸风险大 胃动

6、力障碍 需胃十二指肠减压,空肠细针穿刺造口（NCJ,NCJ术后早期喂养,适用于 术后早期EN 长期EN,EN实施管理,喂养前 采取半卧位：3045度 减少误吸及相关肺部感染 定期监测胃内残留量：抽吸1/6h（对于持续滴注的患者） 潴留量100ml 增加输注速度20ml/h；潴留量200ml 维持原速度 潴留量200ml 暂停或降速 提高EN耐受性：输注速度低 ；高动力泵控制速度；采用加温器；应用促胃肠动力药物 胃潴留：上一次喂后2小时，胃内容物大于150ml或1小时后残留物大于50,喂养措施,开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长 短决定的 长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程 开始喂养

7、量为200-250ml，连续喂养速率约为 25-50 ml/小时 开始喂养前，先用水进行尝试：50-100ml水, 0.5小时休息之后再开始营养,喂养措施通过PEG管,胃内喂养时，建议至少有6-8小时间隔休息期 开始用不含气的矿泉水或冷开水 第1天: 1000-1500 ml水+ 500 ml肠内营养 (50-100ml/小时) 第2天: 1000-1500 ml水+ 1000 ml 肠内营养 (100-150ml/小时) 第3天: 1000-1500 ml水+ 1500 ml 肠内营养(150ml/小时) 建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式,肠内膳食的选择,肠内营养制剂,1)要素制剂(ele

8、mental diet)：氮源 氨基酸（aa based）、 短肽、水解蛋白 (protein hydrolysates） 2)非要素制剂(non elemental diet): 匀浆膳 (homogenized diet) 整蛋白制剂 (intact protein) 3)组件膳(module diet) 蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质 4)疾病专用配方（Disease specific formula） 肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、 先天氨基酸代谢缺陷,肠内营养后的并发症,腹泻 便秘 腹胀 腹部痉挛,误吸 代谢紊乱 管道阻塞 机械性并发症,患者为什么会发生腹泻,occupi

9、ed,原因 对策,腹泻成因及处理,喂养的速度太快早期20mL小时、如病人能耐受，可增加到40 mL小时、 60 mL小时、 80 mL小时或更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方法 冷的配方建议使用加温器24-35 度 浓度太高可以用水稀释降低渗透压 其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等,为什么患者会发生便秘,原因与对策,原因,预防和治疗,1.纤维摄入不足 2.脱水 3.运动不足,应用含纤维配方 及时补充水分 适度增加运动,便秘,原因 对策,为什么患者有饱胀感, 恶心感与呕吐感,原因,预防和治疗,1.胃滁留 体位不当 迷走神经

10、切断术,胃手术后 药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空,1. a.头部抬高，定时检查胃滁留量 b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术 c.灌注速度由低到高改用胃动力药,恶心呕吐/胃滁留,恶心,呕吐,原因,预防和治疗,2.快速灌注高渗配方 3.配方脂肪成分过高 4.不耐受乳糖 5.肠内配方的气味,2.灌注速度由低到高 3.用低脂配方,脂肪 热量30-40% 4.改用无乳糖配方 5.尽可能用整蛋白 配方,原因 对策,为什么患者会发生误吸,误吸成因及处理,吞咽困难 建议： 意识障碍 建议： 管道移位 建议： (常发于鼻胃管,抬高床头部位 (约 30 45)持续喂养过程中或推注后持续3060分钟

11、 正常唾液的吸除 口腔清洁 抬高床头部位 (约 30 45) 采用泵动力输注的连续管饲喂养方式 采用空肠喂养管! (空肠喂养同时胃肠减压) 鼻管定期检查鼻管位置 Jet PEG: 仔细移动喂养管! 切勿发生扭转（医生,原因 对策,为什么患者发生胃肠胀气,原因,预防和治疗,1. 头部抬高，定时检 查胃滁留量 2. 放置空肠管,考虑胃 或空肠造口术 3.灌注速度由低到高改用胃动力药,胃滁留,胃排空延缓,1.体位不当 2.迷走神经切断术,胃手术后 3.药物,如鸦片类止 痛剂和抗胆碱能药 物可减慢胃排空,怎样通过管道提供药物,液体药物优先,每天上午、中午、晚上 服用125片药,如何通过管道提供药物,将

12、所有药物分开 压碎, 溶解 or 稀释! 分别给予药物 给药后用20ml水冲洗管道 不要 将药物与肠内营养彼此混合! - 改变生物利用度 - 管道阻塞 - 微生物污染 用药前 才将药物压碎 注意: 药物与食物存在相互作用,管道阻塞的处理,用10ml注射器，用温水进行管道冲洗! 用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗 - 等待数分钟 - 吸出液体- 重复数次, 直至冲洗干净为止 将胰酶胶囊 (如: 得美通)溶解于碳酸氢钠(8.4%)中，并进行冲洗(仅在医师允许下使用!) 足够时间进行浸泡 (约 3 分钟)反复吸出并注入新鲜液体! 任何情况下:不要用小注射器（2ml or 5ml）来清洗管腔（避免压力过大

13、管腔破裂） 不要使用导丝 问题不能解决: 更换管道,肠外营养（PN,营养成分： 供能营养素：糖、蛋白、脂肪 非供能营养素：水、矿物质、维生素,糖,人对糖的需要量：750g/day，机体一般对葡萄糖的利用率为6mg/kg/min，因此临床上常常补给300-400g/day，如过多过快补给葡萄糖会导致糖代谢紊乱，血糖过高，糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。 葡萄糖为红细胞、脑神经系统等所必须的能量提供物质,脂肪乳剂,其代谢不依赖胰岛素，因而作为能量底物替代部分葡萄糖。 脂肪乳剂必须与葡萄糖同时输注，才有进一步的节氮作用和避免酮症酸中毒。 长期使用注意事项：定期检测血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳剂250ml，可提供热量500Kcal，每天用量2g/kg/day，输注速度要慢,水：成人每天需要30ml/kg。 维生素：水溶性维生素体内无储备，禁食期间需同步补给。 微量元素：PN四周后要