呼吸功能ICU监测幻灯片

1、1,呼吸功能监测 在中的应用 广东省人民医院呼吸内科 黄思贤 王首红,2,基本测定包括一.呼吸运动、 压力、流速、容积、 阻力、顺应性及呼吸功等,3,三.压力-容积环,流速-容积环 四.气体交换,4,二.容积-时间波、压力-时间波、流速-时间波,图 1 容积-时间波、压力-时间波、流速时间波,5,A 吸气开始 B 吸气 C 吸气末 D 呼气开始 E 呼气 F 呼气末图 呼吸曲线组成,6,3压力-容积曲线(P-V曲线) 反映顺应性 完全抑止自主呼吸，选择方波。 以FRC为基点，肺泡压力变化为横坐标，肺容量变化为纵坐标的关系曲线。二个平段，二个拐点。 确定低位拐点(LIP)和高位拐点(UIP)。两

2、点之间为陡直段，压力与容积呈线性关系。较小压力改变可引起较大潮气量变化,7,LIP反映陷闭肺泡扩张，是选择PEEP的参考，一般为 8-12 cmH2O 。在LIP以下，肺循环阻力显著增加，一 旦达到LIP后肺循环阻力下降。 UIP则反映胸肺的最大弹性扩张程度，有助于指导通 气参数。机械通气时高压应低于UIP，如超过，易引 起气压伤和抑制循环功能。 UIP相当肺容量占肺总量的85%-90% 和跨肺压35-50 cmH2O 的位置。机械通气时相当于35 cmH2O平台压， 吸气末肺容积 20 ml/kg的水平。 平台压35 cmH2O为临界点。在应用PEEP时，特别是开 放肺，高PEEP时，其与峰

3、压之压差不能 35cmH2O,8,图 吸气拐点与呼气拐点,9,八) 流速-容积曲线 反映气道阻力的变化。 以FRC为基点，流量变化为横坐标，肺容积变化为纵坐标 的关系曲线,流速 容积曲线图,10,一.基本测定：包括 呼吸频率 呼吸方式 压力 流速 容积,11,呼吸运动 呼吸频率：敏感但非特异性指标， 30次min常是通气肌失代偿先兆。 呼吸方式：呼吸衰竭者，频率加快，胸腹部运动不 同步，胸腹运动不协调和矛盾常提示呼吸肌疲劳， 增加呼吸肌负荷。 浅快呼吸指数(RSBI)f(/min)/VT(L) f/VT105 难于撤机,12,压力 最大吸气压力（MIP）和最大呼气压力（MEP） 是反映呼吸肌力

4、量的指标 正常值男性 MIP -75cmH2O，女性 -50cmH2O 男性 MEP 100cmH2O，女性 80cmH2O MIP低于预计值 30 可能出现高碳酸血症 MIP能产生-30 cmH2O 吸气压脱机常易成功 -20 cmH2O 提示呼吸肌疲劳,13,呼吸驱动力 P0.1 气道闭塞压力P0.1 ，即气道阻塞后吸气开始100毫秒吸气压力测 定。是反映呼吸中枢兴奋性，呼吸驱动力指标。P0.1 与呼吸阻力 及顺应性无关，因吸气被阻断时无气流。 测定 P0.1，于吸气时阻断时间要少于0.25-0.3秒，计算0.1 秒时 产生的气道压力。（见图1） P0.1 正常值 2-4 cmH2O P0

5、.1 6 cmH2O 图 1 P0.1 测定,14,正压通气 气道压峰值 气道压峰值受气道阻力和胸肺弹性因素影响，如气流、 顺应性（胸壁、肺）、潮气量及PEEP水平等。 定容型通气时肺泡内压低于峰压, 定压型通气时峰压与平台压相等。 峰压对肺泡内压无影响，但可通过吸气末正压即平台压影 响循环功能。 峰压增加见于支气管痉挛、分泌物或异物阻塞、管道扭曲、 肺纤维化、ARDS等。 保持峰压 40 cmH2O 。超过此值易引起气压伤,15,4.平台压（暂停压） 吸气末峰值肺泡压，反映呼吸系统弹性回缩压及机械通气时肺泡承受的最大压力，同时也是呼气起始驱动压。于近气道端短暂阻断3-5秒，则气道压迅速下降至

6、气流停止，稳定 3 秒即为平台压。平台压高见于弥漫性肺疾病，ARDS或间质纤维化，也见于肺外疾患如肥胖，胸壁畸型。适当的平台压或吸气时间延长，可改善气体分布，改善气体交换。平台压是引起气压伤的直接原因之一。平台压35 cmH2O 避免气压伤。平台压过高，吸气时间过长可增加肺内血循环负荷,16,5.平均气道压 包括吸气期压力和呼气期压力，前者为克服气道阻力和胸肺弹性阻力之和；后者为PEEP。适度PEEP可扩张萎陷肺泡，消除切变力，减轻肺损伤。吸气期压力不影响肺泡内压。平均气道压的升高可能是PEEP增大或气道阻力增加的结果。平均气道压对通气及氧合水平有利，但对血液动力学效果不利。低于7cmH2O对

7、循环功能无明显影响,17,P PIP Pplat Paw mean T Pressure vs Time,18,总之，平台压、峰压增高可影响气压伤。肺泡周而复始的高压和扩张、对正常肺泡也可以受累。气压伤与切变力直接相关。在呼吸机参数不变的情况下，峰压可作为评价支气管舒张药的反应。压力-容积曲线上，PEEP 略高于低拐点时可改善肺循环，而体循环血液动力学不受影响。平台压超过高位拐点对肺循环及体循环均有影响(抑制作用)。平台压影响血液动力学。平均气道压对循环功能有一定影响。PEEP和平台压可改善换气功能,19,6.PEEPi(内源性呼气末正压)或AutoPEEP(自发性PEEP)肺泡内空气的滞留是

8、构成PEEPi的主要原因。正常肺于呼气末呼气完全，此时没有气流，肺泡压等于大气压。反之，气道有阻塞，呼气气流受限制，呼气不完全或呼气时间过短，在患者呼气气流尚未完全结束时下一次机械通气又开始。故呼气末有气流，在大气与肺泡间产生压差，其大小藉气道阻力来测量,20,阻断呼气法测定 PEEPi 近端气道压即大气压(呼吸机上的压力表监测)，常在呼气末回到零点， 未能反映 PEEPi，呼气末阻断呼气口的气流，使在无气流的情况下，近 端气道压与肺泡压相等，增加的压力在呼吸机压力表上显示即为PEEPi。 上图 正常人被动呼气末肺泡压即大 气压 中图 严重气道阻塞，呼气末肺泡压 高(15 cmH2O)，下游气

9、道(等压 点)与大气相通，所以呼吸机上 的压力表未能显示出PEEPi。 下图 在呼气末阻断呼气口，气流停 止，整个肺-呼吸机系统压力相 等, 于压力表上显示PEEPi,21,监测 PEEPi 的意义它与外源PEEP有同样效应，如降低心排；影响血液动力 学参数的判断。例如过高估计 PCWP 影响液体的补充。增加近端气道压，包括峰压和平台压。可用于测定支气管扩张药的反应。由于呼吸功增加，减低撤机的能力。容量控制通气易致肺损伤。影响肺顺应性的测定。如未从平台压中减去 PEEPi，则 所测顺应性减少,22,处理目的:促使气体完全排空达到降低 PEEPi 减少充气容量， 增加吸气流速以增加气体排空时间，

10、 降低呼吸频率， COPD患者使用外源 PEEP，即增加下游阻力，平衡PEEPi 上游阻力以减轻吸气负荷。 PEEP 85%PEEPi反而加重肺的过度充气。 PEEPi 3 cmH2O 视为正常。 （见图4,23,图 4 气道压PAW ,肺泡压PA ,气流V A 波示在 PA曲线呼气末PEEPi明显可见.在降低气道压前,必须先克服PEEPi 才能触发辅助通气(a点至b点是延迟期) B 波示少量的外源性PEEP(PEEPe,低于PEEPi)用于抵销动态气道萎陷.于呼 气末引起 PAW升高,但不引起 PA改变. C 波示降低了触发 PA的压力,24,气流 高峰气流：指最大呼气流速，健康成人为500

11、700L/min， 低于3050提示有气道梗阻。 流速时间曲线：对估计插管机械通气患者是否有自发性 PEEP很有意义。（见图2） 3.流速形态: 方波 递减波 正弦波 递增波 吸气时使用方波流量恒定，吸气时间短，峰压高，平均气道 压低，对循环功能障碍或低血压者有利。 递减波吸气时间长，平均气道压高，峰压低，适宜于有气压 伤者,25,肺容量 正常 VC 6575 ml/Kg 左右， 低于 10 ml/Kg，多不能维持自主呼吸，脱机困难,26,Normal PIP Raw PIP Paw PIP Airway Resistance Pplat Pplat (Normal) Normal PIP C

12、ompliance Paw PIP Pplat Pplat,Time(sec,气道阻力与顺应性,27,气道阻力 峰压力平台压(cmH2O） Raw 气流速度（l/sec） 健康成人 23 cmH2O/lsec-1 15 cmH2O/Lsec-1 可脱机 气道阻力增加表示支气管痉挛或分泌物增多,28,六）顺应性 1. 静态顺应性 呼出潮气容积V Cst 平台压PbPpeep 正常值 100 ml/cmH2O左右。 正常插管患者约 50-70 ml/cmH2O； 25 ml/cmH2O 撤机不易成功。 机械通气显示为肺和胸的静态总顺应性(Cst)。 注意测定时患者应在休息时，与呼吸机同步时，潮气

13、量应取呼出气潮气量。（见图6,29,2. 动态顺应性 潮气容积 Cdyn 峰压Ppeep 正常值 5080 ml/cmH2O 较 Cst低 1020,30,Cst是指在呼吸周期中气流暂时阻断所测的顺应性，代表肺组织弹性。 Cdyn是指呼吸周期中，气流未阻断，通常在吸气之末或呼气之末气流降至零点同时测定的压力值来计算顺应性，它包括气道阻力和顺应性两个成分,图6 气道阻力和顺应性,31,在压力 - 容量曲线上 动态和静态的曲线 平行右移 代表肺实质病变，如肺炎、肺不张、 肺水肿、张力性气胸。 若静态曲线不变而动态曲线右移 则考虑气道内阻塞，如支气管痉挛、分泌物潴留等。见图8,9,32,呼吸窘迫前

14、呼吸窘迫前 呼吸窘迫后 呼吸窘迫后 Cdys右移超过Cst右移 Cst与Cdys平行右移 1.分泌物潴留 1.张力性气胸 2.肺不张 2.支气管痉挛 3.肺水肿 3.支气管插管 4.肺炎 图8 呼吸窘迫前后压力-容量关系的变化,33,急性呼吸窘迫 吸气峰压 减少 增加 不变 漏气 平台压 肺栓塞 过度通气 胸外因素 不变 增加 气道阻塞 顺应性下降 误吸 腹胀 气道痉挛 呼吸不同步 分泌物 肺不张 气管插管引起的问题 内源性PEEP 阻塞 肺炎 气胸 肺水肿 图9 急性呼吸窘迫时峰压平台压变化原因判断流程图,34,呼吸功测定(WOBp) 自主呼吸或机械辅助呼吸时，呼吸肌克服气道阻力和 顺应性产

15、生潮气量所作的功。 功率胸腔压力差容量的改变(力距离) 可在压力-容量环上计算环的面积求得。（见图10） WOBp 正常值 0.3 - 0.6 J/L(焦耳/升) 0.75 J/L可导致呼吸肌疲劳 0.85 - 1.15 J/L相当运动负荷 1.25J/L可导致严重呼吸肌疲劳负荷 气道阻力增加，顺应性减低， PEEPi， 机械通气时 触发水平不当等均可使呼吸作功增加,35,OYC为肺泡压力/容量 曲线, OAC为肺充气时口腔压/容量曲线 垂直线阴影面积示克服气流阻力 所作的吸气功.具有高阻力的患者吸气功增加见(b). 点状阴影面积代表克服弹性阻力 作的功. XY代表扩张肺的压力; YA代表克服

16、气道阻力的压力; XA为该时的充气压力,图10 被动充气时用于克服气流阻力的呼吸功,36,呼吸功图示,37,二. 气体交换功能测定 血气分析仪 pH、PaO2 、PaCO2 脉博血氧测定仪测SaO2 经皮氧和二氧化碳测定仪 PtcCO2、PtcO2 呼气末二氧化碳测定PetCO2 反映氧交换效率,38,反映氧交换效率 P(Aa)O2 正常值 15 mmHg(1.33kPa)，老年人可 达 30 mmHg(4.0kPa) P(Aa)O2 (mmHg) 年龄0.4(吸空气时) P(Aa)O2 增宽有三种可能性： 分流增加 弥散障碍 V/Q比率失调 吸入100氧后PaO2升高，P(Aa)O2约 25

17、-65 mmHg左右。 和特别是弥散障碍在吸纯氧后多可校正；如系分流， 则PaO2上升有限，P(Aa)O2增宽明显,39,PaO2/FiO2，正常值400，PaO2FiO2(45) PaO2/FiO2 Qs/Qt 20% 200 20% PaO2/PAO2 正常值0.93 FiO2 正常 a/A PO2 0.21 0.74 - 0.77 1.0 0.80 - 0.82,40,静脉血掺杂(肺内分流) QS/QT 采混合静脉血及动脉血测定。 QS CcO2CaO2 QT CcO2CvO2 （ 注：CcO21.39(10.015)Hb0.003PAO2 ） 吸纯氧半小时后取动脉血测 PaO2及 Pa

18、CO2 QS 0.0031(PAO2PaO2) QT 50.0031(PAO2PaO2) （ 注：吸纯氧后PAO2当日大气压47-PaCO21.25 ） 吸纯氧半小时粗略估计法： QS 700PaO2(FiO21) %5 QT 100,正常 QS/QT 7 ,41,通气/血流 比率 V (VT-VD)f 正常 0.8 Q CO DO2、氧运输或组织供氧 氧运输 DO2 COCaO2 (正常 520 - 720 ml/ min.m2 ) 摄氧量 VO2 CO(CaO2-CvO2)(正常 110 - 160 ml/ min.m2 ) VO2 CaO2 - CvO2 氧提取率 ER (正常 22 -

19、 32 % ) DO2 CaO2 25% 输送到组织的氧不能满足组织代谢需要。 25% 心排出量过高，血液分流,42,SvO2 VO2 SvO2SaO2 COHb1.3610 SvO2 可经肺动脉导管取血也可以连续监测，在氧离曲 线上与 PvO2 成线性关系。SvO2 有其局限性，SvO2 水 平不能完全反映组织氧合；SvO2 增高并不能排除组织 缺氧。应结合 PaO2 、 C(a-v)O2 综合分析。 正常值 75(6080,43,表 混合静脉氧饱和度的影响因素 (60%) 减少 SvO2 75% 增加 (80-95%) O2耗 O2输送 O2耗 O2输送 应激反应 PaO2 降温 PaO2

20、 疼痛刺激 * 通气不足 麻醉 * FiO2 复温 * 弥散功能 脓毒症 * 过度通气 过敏反应 * 通气/灌注失衡 * PEEP(SvO2 达最大值时 即为最佳 PEEP) 寒战 发热 Hb Hb 代谢亢进 CO CO SaO2 *交感N *外源性儿茶酚胺,44,通气效应 VD PaCO2 - PeCO2 VT PaCO2 死腔包括解剖死腔和生理死腔。VD/VT增加见于 肺泡过度膨胀如 COPD 和 PEEP 通气 低血流状态如心衰(左心或右心)、急性肺梗塞 正常值 0.3 - 0.35,45,PetCO2 与 P(eta)CO2 （见图11） PetCO2 1.呼出死腔气,不含CO2 2.

21、排出肺泡气,CO2迅速升高 3.肺泡气平台 4.呼气末CO2 5.吸气开始,CO2迅速下降 图 11 CO2 呼吸曲线,46,PetCO2 正常值 38 mmHg（5 kPa），FetCO2 5 。 PetCO2PACO2 PaCO2 (正常肺泡死腔量很小，三者 数值非常接近)。 PetCO2受组织产生CO2的速度，肺血流量和肺泡通气量 的影响。 PetCO2增加：心排增加，止血带放松，重碳酸钠注射, 肺泡通气不足，CO2 生成增加等。 PetCO2 降低：过度通气，心排减低，大范围肺栓塞， 空气栓塞，呼吸机管道脱落，气管内插管阻塞，呼 吸机管道漏气等,47,P(aet)CO2 P(aet)C

22、O2 反映V/Q比率，其正常说明V/Q比率适当。 P(aet)CO2 V/Q增加，死腔通气，肺血流减少，分布不均或肺血 管阻塞时 PetCO2。肺梗塞，休克和心衰时 PetCO2 可突然降低，而 PaCO2则可升高。 P(aet)CO2一般情况下 PaCO2 和 PetCO2相同，但肺 部有严重阻塞性或气体交换性障碍， 二者相差很大， 此差值一般小于 0.66 KPa(5mmHg)。应对照 PaCO2 判 断，特别注重动态观察 PetCO2,48,PetCO2 图示,不同情况下 PetCO2,49,七） 低血氧原因 血气分析 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3- 死腔通气 低血氧症 静-动

23、脉分流 V/Q V/Q VD/VT Qs/Qt P(a-et)C02 P(A-a)02 危重患者血气分析显示低血氧症，应尽可能查其原因。是属静-动脉分 流抑或死腔通气。 静-动脉分流常见于ARDS，肺不张,肺实变,肺水肿。注意V/Q 降低,可 能是 V ,也可能是 Q 。 死腔通气常见于COPD,肺血管阻塞,心排出量降低。V/Q增加可能是 V , 也可能是 Q 。 此外，低血氧症可能是中枢神经系统病变(# Pimax 正常)或神经肌肉病 变(Pimax 低)造成肺泡低通气所致。 # Pimax(最大吸气压力,50,51,Volume vs Time,Inspiration,Expiration

24、,Time (sec,Volume (ml,TI,52,Pressure versus Time,Inspiration,Expiration,Paw (cm H2O,Time (sec,TI,TE,53,Flow versus Time,ACCELERATING,DECELERATING,SINE,SQUARE,54,Pressure-Volume Loop,Controlled,Assisted,Spontaneous,Vol (ml,Paw (cm H2O,I: Inspiration E: Expiration,I,E,E,E,I,I,55,Flow-Volume Loop,Volum

25、e (ml,PEFR,FRC,Inspiration,Expiration,Flow (L/min,PIFR,VT,56,Air Trapping,Inspiration,Expiration,Time (sec,Flow (L/min,57,Air Trapping,Inspiration,Expiration,Volume (ml,Flow (L/min,Does not return to baseline,Normal Abnormal,58,Response to Bronchodilator,Before,Time (sec,Flow (L/min,PEFR,After,Long

26、TE,Higher PEFR,Shorter TE,59,Paw (cm H2O,Normal PPlat (Normal Compliance,Increased PIP,Increased PTA (increased Airway Resistance,Increased Airway Resistance,60,Increased Raw,Pressure (cm H2O,Higher PTA,Normal Slope,Vol (mL,Lower Slope,61,Increased Airway Resistance,Inspiration,Expiration,Volume (ml

27、,Flow (L/min,Decreased PEFR,Normal Abnormal,Scooped out” pattern,62,Work of Breathing,A: Resistive Work B: Elastic Work,Pressure (cm H2O,Volume (ml,B,A,63,Overdistension,Volume (ml,Pressure (cm H2O,With little or no change in VT,Paw rises,Normal Abnormal,64,Inadequate Inspiratory Flow,Adequate Flow,

28、Time (sec,Inadequate Flow,Paw (cm H2O,65,Inadequate Inspiratory Flow,Flow (L/min,Time (sec,Normal Abnormal,Active Inspiration or Asynchrony,66,Inadequate Inspiratory Flow,Paw (cm H2O,Volume (ml,Normal Abnormal,Active Inspiration,Inappropriate Flow,67,Inadequate Sensitivity,Volume (mL,Paw (cm H2O,Increased WOB,68,DECREASED COMPLIANCE