循证医学之提出问题,证据的来源和检索方法

1、第二讲: 提出问题 证据的来源和检索方法,循证医学与临床流行病学教研室 邓可刚 副研究员 2009-03-27,四川大学华西临床医学院,课程名称: 循证医学,本讲主要内容,一、提出临床问题 临床问题的定义和范围，提出临床问题的重 要性，临床问题的“背景”和“前景”问题，临床 问题的构建和临床问题的要素，及如何去构建 一个“好的临床问题”（包括举例）。 二、循证医学证据的检索步骤、证据的来源和分类 三、为使用当前最佳的证据进行检索（第一部分） 示例1：从何处去寻找对肺癌进行治疗的证据,一、怎样提出可回答的临床问题,为什么要提出问题？ 临床问题包括的内容有哪些？ 临床问题有哪些分类？ 如何构建临床

2、问题,为什么首先要提出问题,提出问题 不但是找查证据的第一步，而且提出一个好的，可回答的问题本身就是循证医学实践的第一步 不论是作为研究者提供证据，还是作为用户使用证据此均是如此,提出临床问题的重要性,针对临床研究人员 提出一个好的问题，用可靠的方法回答该问题有助于保障临床研究质量。 针对临床第一线的医生 提出一个好的问题有助于制定证据收集的策略，提高解决临床问题的针对性,临床问题包括的内容有哪些,临床问题包括目标人群（例如，成人，儿童，急诊患者，长期治疗者等）、重要的干预措施、重要的结果等，并且可能有进行比较的内容（例如：比较标准治疗与可供选择的新治疗），以及干预措施危害和风险及对临床经济学

3、的影响等,临床问题有哪些类型,诊断问题 治疗问题 预后问题 病因问题,涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等 涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等 涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等 涉及怎样去辨别引起疾病的原因等,回答各类临床问题的证据“金字塔,Source: Guide to Research Methods: The Evidence Pyramid:,研究证据的“5S”模型Haynes 5S model,Haynes, RB Evidence-based Medicine. 2006;11(6):162-164,systems

4、,Example Computerized decision support Evidence-based textbooks Evidence-based journal abstracts Systematic reviews Original journal articles,回答各类临床问题的研究类型,From: /Services/Tutorials/ebm/Question.htm,临床问题的种类和结构,背景问题” 对一种疾病的一般知识提出问题 包括两个基本成份 1. 一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样、为何）加上一个动词 2. 一种

5、疾病或疾病的一个方面 “前景问题” 对处理病人的特殊知识提出问题 具有4（或3种）种基本成分 1. 病人和/或问题 2. 干预措施 3. 对比措施（必要时） 4. 临床结局,王家良主编，刘鸣副主编循证医学人卫社2006,Asking Question,Foreground Questions,Background Questions,Novice,Expert,Ann McKibbon, et al. Users guide to the medical literature. Part 1. 15,如何构建临床问题,应考虑到： Focused Answerable Relevant,构建符合

6、要求的临床问题的要素,应包括： Patient/Population or Problem Intervention Comparative intervention Outcome 或应回答： Who? What? Alternately? Outcome,Patient / Population OR Problem,问：“我怎样来描述类似于我所治疗的一组病人?” 注意准确和简洁 例：扩张性心肌病引起心衰，窦性心律,Intervention,问：“哪个是我考虑的主要干预措施？” 注意专指性 例：“增加抗凝剂（warfarin)用于心衰的常规治疗,Comparison Interventio

7、n,问：“什么是主要用于比较的干预措施？” 注意专指性。 例：仅用常规治疗手段治疗心衰,Outcomes,问：“我所关注的结局是什么？” ？ “什么是干预所带来的真正的影响？” 注意专指性。 例：导致由于血栓栓塞所致的更低的死亡率或发病率。 这足以值得冒增加出血的风险吗,如何构建临床问题示意图,1. 构建不好的问题 干预措施病人类型 问题1. 抗凝剂对脑卒中病人有效吗？ 2. 构建良好的问题 干预措施对照措施病人类型临床结局 问题2.抗凝剂与不用抗凝剂相比能降低缺血性脑卒中病人远期死亡或残疾的风险吗,王家良主编，刘鸣副主编循证医学人卫社2006,对提出的临床问题评分（示例,I have a 7

8、2-year-old woman who has been admitted to the hospital threetimes in the last 2 months for decompensated CHF (EF 30% baseline). Sheis already on enalapril 20 mg bid and furosemide 40 mg bid. BP is 102/70andwithout orthostatic symptoms. There is no evidence of ischemia,and she is compliant with medic

9、ations and diet. （CHFcongestive heart failure EFejection fraction） George R. et al. Family MedicineJuly-August 2005486-90,Neither Intervention or Outcome component,What can I do with her medication? (quality score 0) George R. et al. Family MedicineJuly-August 2005486-90,Intervention or Outcome comp

10、onents,Should I add spironolactone to her treatment? (quality score 1) George R. et al. Family MedicineJuly-August 2005486-90,Intervention and Outcome components,Should I add spironolactone to her treatment to decrease her frequency of admissions for CHF? (quality score 2) George R. et al. Family Me

11、dicineJuly-August 2005486-90,优先回答的问题和确定问题的范围,优先回答的问题： 关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等。 确定问题的范围 提出问题所确定的范围应尽可能恰当，提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响,针对不同情况提出临床问题,1.提供证据进行研究（doer) 为解决（单个）证据结论不一致的问题，回答尚无确切答案的问题或解释临实践中所遇到的变异问题等。临床问题的范围不宜太宽。 2. 使用证据(user) 根据当前临床工作的需要,窄,宽,提问范围,信息量多，异质性

12、增大,推广受限，同质性增大,临床提问（示例1,P Patients I Intervention C Comparison O Outcome,窦性心律心力衰竭患者 口服抗凝剂 口服抗凝剂与安慰剂比较 能否降低心力衰竭患者总 死亡率和（或）血栓栓塞 事件的发生率,窦性心律心力衰竭患者的抗凝治疗”的PICO,引自：Cochrane系统评价,临床提问（示例2,What are the effects of treatment for resectable non-small cell lung cancer? What are the effects of treatments for unres

13、ectable non-small cell lung Cancer? What are the effects of treatments for small cell lung cancer? 引自Clinical Evidence肺癌治疗部分,临床提问（示例3,指南制定最初的关键问题就是确定指南的目标 ，如： “本指南的目标是建议一种在常规临床实践中合理处理急性喉痛的步骤，并且提供被建议行扁桃体切除术的合理的标准。” 处理急性喉痛的步骤是综合的目标，而扁桃体切除术的合理标准是特殊的目标。 引自：Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SI

14、GN)如何撰写指南的介绍,临床提问（示例3,示例3提出了什么临床问题？ 1. 常规临床实践中应怎样合理地处理急性喉痛？ 2. 什么情况下可采用扁桃体切除术,临床提问（示例4,In a 65 year old man with a stroke and moderate carotid stenosis, can ASA decrease the risk of another stroke compared with no treatment? Does a carotid bruit predict significant carotid stenosis? How effective is

15、 a carotid endarterectomy in someone with moderate carotid stenosis? 引自“Centre for Evidence-based Medicine” Practising EBM. University of Toronto Libraries,提出临床问题（小结,临床问题来源于临床，提出问题的目的是为临床决策服务。 提出一个好的临床问题： 应深入临床实践，勤于思考，了解构建良好临床问题的要素，记下这个临床问题，弄清这个临床问题属于哪类问题，弄清哪类研究能回答此问题，并以此为思路去查找证据,二、循证医学证据的检索步骤,对循证医学

16、证据进行检索 一般分为5-6个检索步骤,证据检索步骤（一,一） 提出临床问题并将临床问题分解为若干要素 临床问题 ,P Patients I Intervention C Comparison O Outcome,提出临床问题的重要性,针对提供证据（制作系统评价、EBM指南） 提出的临床问题将影响系统评价或指南的制定的全过程 如证据类型和数据库的选择、检索策略制定，临床相关性和真实性评价及结果变量的分析等。 针对使用证据 提出的临床问题除影响检索策略制定，还可从检索结果所涉及的临床问题来判断该证据能否用于临床决策参考,证据检索步骤（二,二） 选择检索方式和选择可能覆盖所提临床问题的数据库 根据

17、所提临床问题的类型和现有条件，先检索最相关的数据库，如检索结果不能满足需要再检索基本相关数据库。 或先检索可能相关的数据库，当结果不理想，再检索第二个或多个数据库,获得可供临床决策参考用的证据General search strategy,证据检索步骤（三,三） 选择恰当的检索词 最好列出一组与临床问题有关的词，这些词应包括free text word（自由词）和主题词（如美国国立医学图书馆编制的medical subject headings（医学主题词表，简称MeSH,MeSH Search（简述,主题词检索（Subject Searching）的检索用词来自主题词表，例如美国国立医学图书

18、馆所编制的medical subject headings（医学主题词表，简称MeSH）。医学主题词检索又称MeSH检索,主题词扩展检索,主题词来源于分等级的树状结构表或范畴表，对主题词进行扩展检索（explode searching）可对所选主题词的全部下位词进行检索；利用主题词的树状结构，也可缩小检索范围，直接对某主题词的某一下位词进行检索。但放弃扩展检索，也有可能漏检相关文献,关键词检索 （简述,关键词（Keyword），是指出现在文献中的具有检索意义，并能表达信息实质内容的名词和术语。出现在文献题录、文摘或是全文中的关键词，通常也被称为文本词（text word）。凡是在文献中不受词表

19、约束的能被检索出的有意义的名词和术语也被称作自由词(free text,采用关键词检索需要考虑哪些因素,1. 注意筛选同义词 如：heart attack和myocardial infarction， physiotherapy或physical therapy等 2. 注意词形变化 diet or diets or dietary,采用关键词检索需要考虑哪些因素,3. 注意词的拼写差异 如：ischemic/ischaemic, paediatric/pediatric, leukaemia/leukemia, behaviour/behavior 4. 注意缩写词 如：EBM or evi

20、dence based medicine, SR or systematic review,对选择检索词的说明（示例,主题词（MeSH） Lung Neoplasms stroke see Cerebrovascular Disorders Fibrinolysis Plasminogen-Activators Fibrinolytic-Agents 自由词（Text Word） neoplasm, cancer, carcinoma, tumor plasminogen, plasmin, tPA, t-PA, rtPA, rt-PA,对选择检索词的说明（示例）（续,主题词（MeSH）树状结

21、构 All MeSH Categories Diseases Category Nervous System Diseases Central Nervous System Diseases Brain Diseases Cerebrovascular Disorders Stroke Brain Infarction Brain Stem Infarctions + Cerebral Infarction,证据检索步骤（四,四） 针对所选数据库特点制定检索策略 应针对所选数据库特点，制定该库的检索策略。 检索策略是指在分析信息需求的基础上，选择适当的数据库并确定检索途径和检索词，确定各词之间

22、的逻辑关系与检索步骤，制定出检索表达式并在检索过程中修改和完善检索表达式,证据检索步骤（五,五）判断和评估检索到的证据能否回答临床问题 如果是为使用证据而检索，主要是从证据的级别和临床适用性来判断检索结果的质量。 如果是为制作证据（如撰写系统评价）而检索，还应通过浏览检出文献所描述的相关内容，鉴别或评估研究设计的真实性、研究结局的重要性和该研究对所提临床问题的适用性,证据检索步骤（六,六）必要时再次检索，并在检索过程中不断修改和完善检索策略 如发现检索结果不能满足需要，有必要再次检索已检索过的数据库或另行检索新数据库。 如果是为了使用证据，应更多地检索二次研究的数据库,三、证据的种类和来源,一

23、）证据来源的各种分类 从文献和各种相关网站可以发现：证据来源的分类形式各种各样 但也可以发现： 最主要的证据来源渠道大同小异,证据来源分类之一,国外有的学者的观点： 如：Dr. Atle Klavning ：7-step way for finding best evidence 1 The Cochrane library 2 Secondary Journals 3 MEDLINE 4 Primary Journals on the web 5 Guidelines on the web 6 Internet 7 Mailbases,http:/www.uib.no/isf/people/

24、atle/ebm.htm,研究证据的“5S”模型Haynes 5S model,Haynes, RB Evidence-based Medicine. 2006;11(6):162-164,systems,Example Computerized decision support Evidence-based textbooks Evidence-based journal abstracts Systematic reviews Original journal articles,证据来源分类之二,有些医学图书馆将证据来源分为以下两类： 1. 背景资源(Background Resource

25、s): 如：教科书，专题文献综述等，书目文献数据库中的叙述性文献综述等。 2. 前景资源(Foreground Resources)： (1) 二次研究资源：Cochrane Reviews Clinical Evidence， ACP Journal Club等 (2) 原始研究资源：书目文献数据库中报道原始研究的文献等,证据的种类和来源（参考国外资料修改后的分类,1. 循证医学证据检索系统 The Cochrane library; EBM Reviews 2. 二次研究资源 Secondary Journals; Secondary Textbooks 3. 临床实践指南 NICE, S

26、IGN, NGC 4. 书目数据库 PubMed, MEDLINE, EMBASE; CBMdisc, 5. EBM多元搜索引擎和信息经评价的搜索引擎 SUMsearch, TRIP Database ; 6. 原始研究资源 Primary Journals, NRR 7. 其它证据来源,三、循证医学实践中检索证据的分类,循证医学实践中证据检索的方式，可分为以下两类： (一). 为使用当前最佳证据而检索 如：快速检索证据用于临床决策作参考 (二) 为提供证据进行相关研究而检索 如: 为制作系统评价研究检索证据,Evidence Finders （证据检索者,Evidence Users (证据

27、使用者,Evidence generator （证据生产者,Evidence Ignorer （忽视证据者,为什么可将证据的检索分为两类情况? 因各类卫生保健从业人员对证据的需求有不同,一）为使用当前最佳证据而检索,如对治疗证据进行检索，一般： 首选Cochrane Library（CDSR） 不满意 DARE， ACP Journal Club，EBM指南, Bandolier等 仍不满意 MDELINE，EMBASE，CBMdisc等 还不满意 指南、专业杂志、会议录数据库等,检索示例,示例1： 在临床工作中需要快速获得有关肺癌治疗的当前可得的循证医学研究证据,例1: 从何处去寻找对肺癌进

28、行诊治的证据,1. 检索循证医学证据资源库 (1) Cochrane library http:/ (2) OVID循证医学数据库 2（学校图书馆,1) 检索Cochrane Library,Cochrane图书馆(CLIB)是一个的收集高质量卫生保健决策证据的检索系统，CLIB协作网系统评价是基于临床治疗决策的高水平证据，除此之外，CLIB图书馆还收集有来自卫生技术评价、经济评价等系统评价的摘要信息和单个临床试验相关信息等资源，系统提供的检索界面可对多个数据库同时进行检索,Cochrane Library的出版方式,1996年由Update Softwar

29、e公司出版发行了第1期CLIB（光盘版）。此后，CLIB又有了网络版，内容仍为每季更新，更新后的光盘覆盖以前的内容。从2005年起，CLIB改由Willey公司（John Wiley & Sons Ltd.）出版发行，仍为光盘版和网络版,Cochrane Library网络版http:,Cochrane Library光盘版,Cochrane Library的浏览和检索,Cochrnae Library的数据库,ISSUE 1, 2009 *3737 complete reviews and 1939 protocols,从Cochrane Library中检索肺癌,1 MeSH descri

30、ptor Lung Neoplasms explode all trees #2 lung near cancer* #3 lung near neoplasm* #4 lung near carcinoma* #5 lung near tumour* #6 lung near tumor* #7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6,MeSH Search,Search History,Search Results,Cochrane Reviews图标,Show Records,Cochrnae Library的部分检索规则,对多个词同时检索，词与词间默认有“AN

31、D”逻辑运算符；可用,代替OR逻辑运算符，例如：gene, therapy可替代gene OR therapy 对词组（短语）进行精确检索，应加上双引号，例如： “clodronate therapy” 紧邻的两词之间可使用“next”进行邻近检索； 使用“near”相邻位置算符默认状态为将两词限定在6个词以内，near/后的数字表示两词之间允许有的词数,检索时需要注意的一些问题,在检索中尤其需要将主题词检索和关键词检索结合起来制定检索策略； 对标题、作者字段的限定检索可针对所有的数据库；对摘要字段的限定检索可针对DARE和Clinical Trails (CENTRAL) ； 对public

32、ation type（出版物类型）字段的限定检索仅针对Clinical Trails (CENTRAL),2) 检索EBM Reviews,EBM Reviews将多个重要的循证医学证据数据库整合到一个检索功能丰富的单一的检索平台，该平台可同时检索多个数据库，并提供有快速、便捷的网络超链接功能。 EBM Reviews同样收录有Cochrane系统评价数据库、DARE、Cochrane对照试验中心注册数据库等,从本校图书馆检索EBM Reviews 2,OVID database,OVID database,OVID 基本检索（Basic Search,引文

33、检索（Find Citation,字段限定检索（Search Fields,提供用于限定检索词的字段，包括刊名、文摘、索取号、著者、著者关键词、标题文本、文献类型等。 在输入框内输入检索词后，即可在字段列表中选择所要限定的字段，单选、多选均可,字段限定检索（Search Fields,OVID高级检索（Advanced Ovid Search,关键词检索（Keyword） 著者检索（Author） 篇名关键词检索（Title） 期刊名称检索（Journal,OVID高级检索（Advanced Ovid Search,多字段检索（Multi-field Search,OVID 的Combine组合功能,获得检索结果和链接全文,获取全文,检索时应注意的一些问题,根据所选数据库的不同，