儿内科疾病临床诊疗思维-课件模板-006(共87)

1、儿内科疾病临床诊疗思维 课件模板-6,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,病例6 发热2天 患儿，男，生后第9天，于2006年7月10日入院。 一、接诊时家长主诉 发热2天。 二、病史询问 对于一个发热的新生儿主要应考虑到以下方面的疾病，感染性发热和非感染性发热。感染性发热主要注意新生儿败血症、化脓性脑膜炎、肺炎、脐炎、肠炎等。非感染性因素应注意是否环境温度过高、包被过多及脱水热等,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,因此应围绕上述疾病进一步询问病史。 （一）进一步询问内容及目的 1. 患儿体温的测量方式是安静下、还是喂奶后或哭闹后，明确患儿体温是否真的偏高。 2. 患儿的生活环境

2、，是不是环境温度偏高、患儿包被较多。用于鉴别是否存在新生儿捂热综合征。 3. 发热是否伴有鼻塞、流涕、咳嗽、吐沫、呛奶、呻吟等，用于明确是否存在呼吸系统疾病,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,4. 发热是否伴有大便次数增多、大便性状改变，是否有腹胀、呕吐等，用于明确是否存在消化系统疾病。 5. 患儿脐带是否脱落，脐轮是否红肿，脐窝是否存在脓性分泌物。用于明确是否存在新生儿脐炎。 6. 患儿是否伴有惊厥发作。用于明确是否存在新生儿化脓性脑膜炎。 7. 母亲孕期是否有感染史；阴道分泌物是否增多；母亲生产情况：自然分娩，还是剖宫产；羊水及胎盘情况,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,新

3、生儿期有无吸氧、机械通气病史。用于鉴别感染的时期及感染的途径。 （二）询问结果（病史） 患儿于入院前2天（即生后第7天）无明显诱因出现发热，最高体温39.2（患儿生活室温为26，常规包被）。患儿吃奶欠佳，无鼻塞、流涕、咳嗽、吐沫、呛奶、腹胀、腹泻、惊厥等。于当地医院就诊，给予氨苄西林抗感染治疗一天，患儿仍发热，并出现呕吐次，为奶水，量较多，入院前1天（生后第8天）出现颜面、前胸部皮肤黄染，急来我院门诊查胸部X线正位片：双肺纹理略粗,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,血常规：WBC 22.9109 L，N 0.86，Hb 207gL PLT300109 L。为进一步诊治收入病房。 新生儿

4、状况 出生体重：3.8kg；生后窒息：无；Apgar评分：1分钟 10分，5分钟10分10分钟10分。 胎儿期状况：母孕期体健；定期于妇产医院产前检查未发现异常；否认孕期用药,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,分娩过程：无宫内窘迫；胎心120140次分；自然分娩于妇产医院；总产程 8小时第一产程7小时，第二产程1小时；早破水时间2小时；分娩前用缩宫素2.5U；胎盘情况重量400g，脐带长度50cm；羊水量800ml，颜色清。询问结果（病史）分析：患儿虽然夏季起病，但生活环境温度不高，无包被过多，非感染性发热可除外,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,患儿病程中有明显发热，吃奶欠佳

5、，并出现呕吐，黄疸复现，应注意引起发热的感染性因素。患儿无鼻塞、流涕、咳嗽、吐沫、呛奶、呻吟等，不支持呼吸系统疾病所致发热。患儿无大便次数增多、大便性状改变，不支持消化系统疾病所致发热。患儿病程中有明显发热，吃奶欠佳，并出现呕吐，黄疸复现，应注意新生儿败血症,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,患儿病史中虽无惊厥发作，亦应注意新生儿化脓性脑膜炎、宫内感染性脑炎等。 三、体格检查 （一）初步体格检查内容及目的 1. 生长发育 头围、身长情况，肝脾有无增大，协助分析是否为宫内感染所致发热。 2. 查找有无脐部、皮肤等感染灶，以除外脐炎、脓疱疮等因素。 3. 肺部查体有无阳性体征，协助排除呼吸

6、系统疾病,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,4. 眼神、前囟、颅骨缝、四肢肌张力情况，帮助明确是否存在颅内压增高表现。 （二）体格检查结果 体温39，呼吸50次分，脉搏140次分，血压8045mmHg，体重3.8kg，身长50cm，头围：34cm。神志清，精神反应弱，哭声略尖，面色红润，眼神灵活，呼吸平稳，新生儿自然屈曲位,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,面部、躯干皮肤淡黄染，全身皮肤无皮疹及出血点。皮肤弹性好。全身浅表淋巴结未及肿大。前囟平软，1.5cm1.5cm，张力不高，颅缝无开大。巩膜黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口周无发绀，口唇红润，口腔黏膜光滑。咽无充血。颈

7、软，气管居中。胸廓对称无畸形，未见三凹征。双肺呼吸音粗，双肺未闻及中小水泡音,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,心前区无隆起，心音有力，律齐，心率140次分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹略膨隆，未见胃肠型及蠕动波。未触及包块，叩诊鼓音。肠鸣音正常。脐带已脱，脐轮无红肿，脐窝未见脓性分泌物。肝右肋下2.5cm，剑突下1.5cm。脾脏：未及。四肢肌张力正常，新生儿反射引出完全。肛门外观正常通畅，无肛周脓肿,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,正常男婴外生殖器，双睾丸已降入阴囊。 四、门诊及外院检查结果 门诊胸X线正位片 双肺纹理略粗。 门诊血常规 WBC 22.9109 L，N

8、0.86，Hb 207gL，PLT 300109 L。 门诊大便常规 未见异常。 门诊尿常规 未见异常。 体格及目前检查结果分析：患儿血白细胞明显增高，大于20109 L，中性粒细胞为主，高达0.86，应注意新生儿重症感染性疾病：新生儿败血症、新生儿化脓性脑膜炎等,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,患儿生长发育情况良好，肝脾不大，不支持宫内感染性疾病。患儿肺部体征及胸片未见异常，不支持呼吸系统疾病。患儿脐带已经脱落，脐轮无红肿，脐窝未见分泌物，可以除外脐炎所致发热。患儿大便常规正常，不支持消化系统疾病所致发热。患儿尿常规：未见异常，不支持泌尿系统感染所致发热。 五、初步诊断 新生儿发热

9、原因待查：新生儿败血症,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,新生儿化脓性脑膜炎？ 六、初步治疗（入院治疗） 入病室后予积极物理降温，监测各项生命体征，合理喂养，补充液体需要量。因患儿高度怀疑新生儿败血症，应积极抗感染治疗。临床上经常使用的抗生素主要有两大类：青霉素类和头孢菌素类。因为青霉素类抗生素主要具有较好的抗革兰阳性球菌的作用，第三代头孢菌素抗革兰阴性杆菌的作用增强,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,因此临床中经常使用的是青霉素联合第三代头孢菌素。待血培养结果再行调整抗生素。 七、进一步实验室检查 （一）进一步检查内容与目的 1. 血常规、CRP、血培养 进一步明确是否存在新

10、生儿败血症。 2. 脑脊液检查 进一步明确是否存在新生儿化脓性脑膜炎。 3. TORCH检查 进一步协助除外宫内感染性脑炎,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,二）检查结果 1. 血常规 WBC 23.4109 L，N 0.78（白细胞升高，以中性为主），RBC、Hb、PLT正常。 2. CRP 36mgL，升高。 3. 血培养 表皮葡萄球菌（2次）。 4. 脑脊液 常规、生化、培养：未见异常。 5. TORCH阴性。 八、入院后情况 患儿入院后第四天体温正常，吃奶明显好转，未出现惊厥等,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,实验室检查结果分析：患儿血白细胞及中性粒细胞、CRP明显升

11、高，2次血培养均为表皮葡萄球菌。支持新生儿败血症诊断。 根据检查结果，进一步明确或除外的疾病：患儿血白细胞及中性粒细胞、CRP明显升高，2次血培养均为表皮葡萄球菌，新生儿血症诊断明确。脑脊液检查未见异常，可除外新生儿化脓性脑膜炎,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,TORCH：阴性，可除外宫内感染性脑炎。 九、下一步检查内容与目的 表皮葡萄球菌的型别鉴定 明确是否为相同株细菌。 检查结果 2株表皮葡萄球菌型别相同，进一步证实患儿为表皮葡萄球菌败血症。 十、诊断 新生儿败血症。 十一、治疗 新生儿败血症的治疗重点是积极控制感染。 1. 抗生素 新生儿败血症在未获得血培养结果之前即要选用抗生

12、素治疗，以后根据血培养结果及细菌药敏试验选用抗生素,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,通常联合应用一种青霉素类和一种第三代头孢菌素抗生素作为初选药物。本患儿血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，对上述两种抗生素不敏感，故于入院后第三天根据药敏结果更换为万古霉素，万古霉素的剂量：孕37周以下早产儿每次15mgkg每12小时l次，足月儿每次1015mgkg，每8小时l次均静脉应用,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,疗程为710天。 2. 一般治疗 注意保暖，维持水、电解质平衡及补充热量，及时纠正酸中毒及缺氧等。 3. 对症治疗 若有惊厥，及时用镇静止痉药；有黄疸，间断给予照蓝光治疗。 4.

13、支持治疗 免疫球蛋白治疗：静脉用丙种球蛋白含有大量免疫球蛋白和特异型抗体，因此可用于败血症的辅助治疗,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,推荐剂量：每次0.20.5gkg，每周1次共用4周。 入院后经过上述抗感染及对症治疗，患儿入院后第四天体温即降至正常，吃奶明显好转。入院后第四天复查血常规白细胞、中性粒细胞及CRP明显降低，第五天完全正常。 十二、有关新生儿败血症 新生儿败血症是指在新生儿期细菌通过各种途径侵入血液循环，并在血中生长繁殖、产生毒素引起的全身性感染,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,病情较严重，常合并其他器官系统的化脓性感染或损害，是威胁新生儿生命的严重疾病之一。

14、 致病菌随着抗生素的应用不断发生变化，20世纪70年代以后B组溶血性链球菌（GBS）成为最多见的细菌，大肠杆菌次之，克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、沙门菌也颇重要。近年来表皮葡萄球菌成为美国医院内获得性感染最常见的细菌,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,我国仍以大肠杆菌（多具有K1 抗原）和金黄色葡萄球菌最常见，克雷白杆菌、铜绿假单胞菌和L细菌（以Lister研究所定名）感染常有报道，表皮葡萄球菌感染不断增加，GBS虽有报道但不多。以上细菌在产前或产后发生感染，但以产后为主，多从新生儿皮肤损伤、脐带污染、口腔、呼吸道或消化道黏膜侵入,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,母亲在产前或产时

15、有感染病史；胎膜早破；羊水混浊发臭；产程较长或新生儿有窒息、抢救史；分娩时消毒不严格，分娩环境恶劣；以及新生儿有皮肤感染、脐带感染、口腔黏膜有破损时易患败血症。早产儿、低出生体重儿免疫功能很差，更易患本病。 凡有以下危险因素均要考虑细菌感染的可能：羊膜早破大于1224小时；母孕后期有发热和绒毛膜炎病史；出生时Apgar评分低并有抢救史；早产、双胎,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,临床表现：常表现为非特异性的症状。 （1）呼吸窘迫：最常见，严重程度可有不同：如轻微呼吸急促，鼻肩呼吸三凹征、对氧的需要增加，呼吸暂停、呼吸困难，甚至出现呼吸衰竭需要人工通气。 （2）心率增快和周围循环灌注差，青紫。 （3）低血压。 （4）酸中毒（代谢性），低血糖或高血糖。 （5）体温不稳定：10%30%的新生儿可有发热和体温不升,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,6）胃肠道症状：包括呕吐、腹泻、腹胀、食欲缺乏。 （7）活动减弱或嗜睡、烦躁不安、呻吟。 （8）抽搐。 （9）瘀斑或瘀点。 （10）其他如黄疸、肝脾大等。 实验室检查：外周血WBC20109 L，或5109 L，未成熟白细胞和中性粒细胞比例0.2提示有细菌感染,儿内科疾病临床诊疗思维：病例6 发热2天,PLT10010