县医院创建二甲医院工作实施细则

1、责任承诺书 今年，为保证“创建二甲医院”工作顺利完成，提高我院医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康可持续发展。我承诺按照医院制定的“创建二甲医院”工作实施细则规定，认真按质、按量、按期完成细则中 院办室工作任务，如若完不成，我愿承担责任。 附：“创建二甲医院”工作实施细则院办室 部分承诺人：年 月 日武强县医院创建二甲医院工作实施细则 院办室 部分编号实施项目实施内容实 施 要 求检查方法1、建立健全各项岗位职责、医疗规章制度等。组织机构和管理1.医院管理组织机构设置满足医院各项管理工作需要，合理、高效。（一）1、医院有健全的各项岗位职责、医疗规章制度等。 院长办公

2、会或党政联席会、行政办公会、院中层干部例会、职代会制度；总值班制度；院长行政查房制度（每月至少一次），查房内容应包括医疗护理质量、优质服务、医疗安全、安全保卫、后勤保障等（每月查房内容可以选择）；请示报告制度（应明确向院领导及有关部门请示报告的内容、时限及程序，重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告）；应建立健全各级各类工作人员岗位职责（包括临时工）；各专业科室应有临床技术操作规范（依据卫生部委托中华医学会组织编写的临床技术操作规范）。2、.杜绝变相出租承包科室和发布虚假医疗广告。（二）1、医院发展应符合现代化医院管理要求（包括管理现代化、资源配置整合化、组织机构精干扁平化、医疗质量安全化、医

3、疗设备适宜先进化，服务上患者满意最大化），职能部门应设立办公、人事、医务（医教）、护理、感控、预防保健、门诊、财务、审计、后勤、设备、保卫等基本职能部门（具体可根据实际工作需要调整部门设置），职能科室设置符合精简、高效原则，管理组织机构健全、职责明确、人员配置合理、高效。查阅医院各项岗位职责、医疗规章制度有关资料，了解是否齐全。查阅医院组织职工学习规章、制度、岗位职责的有关记录和职能部门检查记录。随机抽查3项制度，提问10名人员了解知晓情况。查阅医院组织机构设置图表、人事任免通知、工作人员花名册、各职能部门工作职责等资料，重点了解：各职能部门分工是否合理，职责是否明确。提问有关职能部门工作人员

4、职责知晓情况。武强县医院创建二甲医院工作实施细则 院感 部分编号评价项目评价内容评价要点评价方法2.医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作。积极推进医院管理职业化进程。3.院级领导接受设区市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。4.建立院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。2、医院管理实行院长负责制，院长经常组织研究医院管理工作，主要精力放在抓医院内涵建设。3、院级领导按要求参加医院管理专业培训、卫生法律、法规的学习和考核，掌握国家卫生管理相关法律法规、规章及有关卫生政策，指导医院管理工作。4、应建立健全院、科

5、两级管理责任制，明确管理责任和奖惩制度。医院与各科室有明确的管理责任制目标，重点包含医疗质量、医疗安全。查阅有关资料，如医院制度、班子分工会议记录等，了解医院是否实行院长负责制。查阅班子各成员年度个人工作总结、有关会议记录等，了解院领导如何处理原专业与医院行政管理工作。查阅医院领导接受医院管理、法律、法规培训的证书或有关证明材料。查阅医院与各科室目标管理责任制文件、医院近两年年度总结、上级部门的年度考核材料、医院季度或年度检查督导资料，了解医院目标管理责任制实施情况。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价内容评价要点评价方法5.制定年度工作计划和中、长期发展规划并组

6、织实施。6.职工对医院管理组织机构和领导工作满意。5、医院有完整、适宜的年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。6、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%。查阅医院发展规划和年度计划及有关记录，了解中长期规划的制定和修订是否通过职工代表大会讨论并公布，年度工作计划的重点是否包括医疗质量、安全、服务等内容。查阅有关年度计划进展的检查考核记录和年度工作总结，了解是否按计划执行。开展问卷调查。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价内容评价要点评价方法河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价内容评价要点评价方法医疗质量管理与持续改进（4）加

7、强对医院感染控制的重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。重点部门医院感染管理医院应有重点部门医院感染管理方案，各重点部位科室应有符合本科室实际的医院感染管理和控制方案及措施，并具有可操作性，布局、流程合理。A.感染性疾病科发热门诊、肠道门诊、呼吸道门诊和传染病科统一整合为感染性疾病科，并加强对感染性疾病科建设和管理的领导等二级综合医院感染性疾病科门诊应设置独立的挂号收费室、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间；三级综合医

8、院感染性疾病科门诊还应设置处置室和抢救室等，布局结构合理，功能到位。制定完善感染性疾病科的各项规章制度和工作流程。注重对规章制度落实情况的监督检查，职责明确，保证感染性疾病科的医疗质量和医疗安全。配备必要的医疗、防护设备和设施；设有预分诊等。B.口腔科（符合卫生部医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范要求）布局合理及操作符合要求，设器械清洁室和消毒室。配备足够洗手设备，操作前后洗手；操作时戴口罩、帽子。器械消毒灭菌应按照器具一用一消毒或灭菌原则。检查器、填充器、托盘等每人用后应消毒；修复室的印模、蜡块等达到消毒效果；接触病人伤口和血液的器械达到灭菌。器械尽量采用物理方法灭菌，有条件的医院可配备快

9、速灭菌器；不能物理灭菌的器械，使用化学灭菌剂，应进行浓度的监测。现场监测其有效浓度符合要求，含氯消毒剂每天监测，戊二醛每周监测并有记录。现场检查和查阅资料，了解各重点部门是否有控制方案、工作制度，工作流程是否符合要求。提问各重点科室有关人员职责、制度和感染控制方案掌握情况，并查看布局、流程是否合理。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价内容评价要点评价方法医疗质量管理与持续改进C.手术室手术室布局合理，符合功能流程，区域间标志明确，环境无污染，易于卫生清洁，分为污染区、清洁区、无菌区，并设三路通道。天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统。洁净手术室应分

10、为洁净区和非洁净区。手术间内分布合理，装务齐全，普通手术室应安装空气消毒器，设无菌手术间、一般手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处，每一手术间限制一张手术台。 严格限制非手术室人员进入，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋，进入手术室须换衣裤、鞋帽，手术病人更换好手术专用衣裤、帽子等方能进入手术室。手术器械及物品必须一用一灭菌，标有灭菌使用起止日期，凡能压力蒸汽灭菌应避免使用化学灭菌剂浸泡，并符合要求；器械无污迹、生锈，包布无破损等。特殊感染手术器械消毒清洗消毒灭菌，严格按照卫生部消毒技术规范执行。洗手刷一用一灭菌，达到灭菌效果；消毒剂及刷手程序符合要求。麻醉器具（麻醉机、呼吸机）内外管道应定期清

11、洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的使用及管理规定。医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上的物品保持清洁，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。专用，用后严格消毒。D.ICU布局合理，分区明确，治疗室配备流动水洗手设施；配备空气净化消毒装置。合理安排病人，感染病人与非感染病人分开；特殊病人应单独放置。现场检查及考核工作人员进入ICU着装、洗手等消毒隔离及无菌技术操作，应符合要求。有限制探视人数的措施和制度。查落实情况。呼吸机、血液滤过器等设备，内外管路

12、按规定严格消毒。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价内容评价要点评价方法医疗质量管理与持续改进E.新生儿病房(室)应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、 隔离室、配奶室、沐浴室等，严格管理。病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。有预防及控制暴发感染预案及措施。F.产房分区明确，标志醒目。无菌区-设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区-设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区-设置更衣室、产妇接待室、污物间、卫生间、车辆转换处。产房的天花板、地面、无裂隙，表面光华，有良好的

13、排水系统，便于清洁消毒。应配备空气消毒净化设施，严格空气消毒。根据标准预防的原则实施消毒隔离。对患有或疑似有传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理、助产，所有物品严格进行消毒处理，用后的一次性物品和胎盘必须放入黄色塑料袋封闭运出，焚烧处理。房间进行终末消毒处理。G.母婴室产妇床位不少于5.5-6.5m2，每名婴儿应有一张床位,占地面积不应少于0.5-1m2。 查资料，母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的

14、隔离技术。患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应做到暂时停止与婴儿接触。严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿，在感染性疾病流行期间，禁止探视。母婴出院后终末处理，床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒并记录。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价内容评价要点评价方法二、医疗质量管理与持续改进H.内窥镜室（符合卫生部内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）要求）设有诊查区、洗涤消毒区、清洁区，布局合理。查培训资料，工作人员经过院感相关知识的培训。现场查看操作程序，内窥镜使用后去污染、清洁、消除管道中的血液、粘液等，尽量沥干水分后再进行消毒或灭菌符合卫生部

15、内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）要求。查看检查资料，内窥镜及活检钳等根据需要应达到消毒或灭菌水平并记录。弯盘、咬嘴等器具一人一用；保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理，有终末消毒并记录。I.血透室布局合理，设普通病人及隔离病人血液净化间（区）、治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室等分开设置。进入血液净化室应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手。查资料，有健全的消毒隔离制度，对血液透析机等消毒，并加强透析液制备输入过程的质量监测，透析器入口液的细菌数200cfu/ml，透析器出口液的细菌数2000cfu/ml。一次性透析器、管路不得重复使用。查工作人员定期体检资料，工作人员

16、应定期体检。操作时必须注意消毒隔离，并加强自我防护。查阅资料，有对病人常规进行血液净化前肝功能、肝炎病原学等化验检查的资料。现场检查，应有传染病患者采取相应的隔离、消毒措施。做到传染病患者在隔离净化间内进行血液净化，固定床位、专机透析，急诊病人应专机透析。查资料，有无对透析中出现发热反应的病人，及时查找原因，采取控制措施的记录。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价内容评价要点评价方法医疗质量管理与持续改进J.导管室布局合理，环境进行严格消毒。按外科手术要求进行洗手。现场考核。实际操作医务人员严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程情况，并查阅工作记录资料。未界定一次

17、性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理；传染性病人用过的导管不得重复使用。k.检验科严格执行无菌操作和消毒隔离制度，采血一人一针一巾一带，止血棉直接放入医疗垃圾桶，操作前后要洗手。标本及医疗废弃物等须无害化处理。各类器具用后及时消毒、清洗，能正确使用消毒剂。查资料，有定期向全院反馈主要致病菌及其对抗菌药物敏感试验的结果的资料（一个季度至少一次）。化验单远端打印（未实行远端打印的申请报告单要消毒后发放，标本废物按感染性废物处理，毒种、菌种按传染病防治法进行处理）。L.消毒供应室布局合理，周围环境无污染源。严格划分污染区、清洁区、无菌区；区间有实际屏障，流程线路采取强制通过方式。有严格

18、的清洗、消毒操作规程，消毒隔离制度；进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用。现场检查及考核。压力蒸汽灭菌器灭菌效果的监测，对灭菌后质量有检测措施。查资料，有工艺监测、化学监测及生物监测记录，并达到灭菌合格。现场检查无菌包，灭菌包体积不超标并在有效期内，标有起止日期；无菌包每包有化学指示剂及明显灭菌标志；无菌物品贮存于橱柜或架上，无菌物品存放有序；包布/容器/器械清洁、干燥符合要求。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评价内容评价要点评价方法医疗质量管理与持续改进（5）医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范。现场检查一次性使用无菌医疗用品

19、登记、保管、用后处理等，一次性用品管理符合要求，拆除外包装进入无菌物品贮存室。有明确的质量管理和监测措施。现场检查，消毒剂的浓度、灭菌等环节的工作质量，有监控措施。查有关证书及现场考核，工作人员必须是执业护士，持有健康证书，消毒供应室应有合格证书。医务人员熟悉掌握消毒、灭菌的概念；诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范；有医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序；掌握正确的手清洁、消毒程序，并使用适宜的清洁消毒物品；重点部门使用感应式洗手设施（取消肥皂洗手）。掌握熏箱的正确使用方法，禁止使用甲醛熏箱消毒及存放无菌物品，严禁甲醛自然挥发法用于空气消毒。M.洗衣房布局合理，洁污分开，通风良好；污染区：回收物

20、品消毒、洗涤间；洁净区：烘干、压烫、折叠室和清洁衣物储存、发放间。物流由污到洁，不得逆流。在指定地点清点污物，不得在病房中进行。专车专线运输，洁、污车辆分开，每日进行消毒。分类、分机清洗，明显污物先用500-1000 /L含氯制剂消毒30分钟，后洗涤。医务人员应熟悉掌握消毒、灭菌的概念，诊疗过程中严格执行无菌技术操作规范，医疗器械和物品清洗、消毒和灭菌程序正确，掌握正确的手清洁、消毒程序，并使用适宜的清洁消毒物品。重点部门应使用感应式洗手设施（取消肥皂洗手）。抽考有关科室5名医务人员，消毒知识和无菌操作，实地查看重点部门相关设施。河 北 省 医 院 管 理 评 价 实 施 细 则编号评价项目评

21、价内容评价要点评价方法医疗质量管理与持续改进（6）按照规定可以重复使用的医疗器械，应当进行严格的消毒或者灭菌。（7）合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。（8）医疗废物处理符合有关规定。（9）加强消毒药械的管理。掌握氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等消毒方法；消毒剂的正确使用原则和常用消毒剂的名称、浓度、配制方法、性能、作用、使用方法、更换时间、影响灭菌或消毒效果的因素，按规定定期监测；采购的消毒、灭菌药械，必须按照国家规定；自配消毒药械的医疗机构，要严格按照相关规定执行；一次性使用医疗用品管理符合有关规定（储存环境符合规范要求，购置登记及有关证件，外包装标识符合规范要求）。由主管领导、职能部门、临床科室等相关人员组成医院抗菌药物合理应用指导小组，职责明确，定期开展工作；有由各科主任领导