收支两条线对社区卫生服务机构内部运行机制的作用分析

1、收支两条线对社区卫生服务机构内部运行机制的作用分析堡墨鱼!坠!中国医院管理第27卷第12期(总第317期)2007年12月收支两条线对社区卫-4:11务机-.jr.At.j,-z-.机制的作用分析木陈子敏姚岚金生国刘利群周巍陈启鸿张彤摘要目的了解收支两条线改革对社区卫生服务内部运行机制的影响.方./法纵向和横向比较分析试点地区社区卫生服务中心的服务模式和医生行为.结果收支两条线改革改变了社区卫生服务中心的运行机制,机构的服务模式和服务内容发生变化,从以疾病为中心改变为以建康为中心:医生行为发生改变.主要表现为服务内容改变和行医行为的规范.结论收支两条线能够有效维护社区卫生服务机构公益性.关键词

2、收支两条线社区卫生服务运行机制公益性中图分类号R197.1文献标识码A文章编号1001-5329(2007)12002503AnalysisofEffectonInternalOperationalMechanismofC,sFacilitiesbySplitandExpenditures/CHENZi-min,YAOLan,JINSheng-guo,eta/./ChineseHospitalManagement,200727(12):25-27AbstractObjectiveTolearnabouttheinfluenceoflreformofseparationfromrevenuesa

3、ndexpendituresonInternaloperationalmechanism.MethodsToanalysisservicesmodelsanddoctorsbehaviorsinCHScentersinpilotareascomparativelyinlongitudinalandsectionalapproaches.ResultReformOfseparationfromrevenuesandexpenditureschangedoperationalmechanismofCHScenters.andservicesmodelsandContentschangedfromd

4、iseases-centeredmodeltohealthcenteredmodel:doctorsbehaviorschangedandbesideschangeofservicescontents,itembodiedinregularmedicalpractice.CcJlRReformofseparationfromrevenuesandexpenditurescouldensurepublicweHfareofdC:Keywordsseparationfromrevenuesandexpenditures,communityhealthservices,operatiOalmecha

5、nism,publicwelfare_FirstauthorsaddressXianningCollege.Xianning,Hubei.437100.China.社区卫生服务是为了不断提高公民健康素质.促进社会公平,维护社会稳定,构建和谐社会的重要手段.做好社区卫生服务工作.必须坚持与落实社区卫生服务的公益性质.完善社区卫生服务功能.促使社区卫生服务真正成为保障社区居民享有基本公共卫生服务与基本医疗服务的重要场所.维护社区卫生服务公益性的主要手段是通过大量公益性行为.为居民提供基本卫生服务理论上.通过实行收支两条线改革.对机构内部运行机制进行改革.能够使机构公益性行为大幅度增加,包括服务模式

6、和服务内容,服务行为等向公益性方向改变本文分析不同地区收支两条线改革对改变机构内部运行机制的影响.明确收支两条线维护社区卫生服务公益性的作用,1资料来源和分析方法收集上海市长宁区,松江区,杭州市下城区,成都市武侯区等地区有关资料.分析方法主要利用SPSS13.0统计软件.采用描述性分析,T检验等方法分析.1.1文件资料试点地区收支两条线改革的有关政策性文件.1.2服务模式有关资料于试点前和试点后两次调查试点社区卫生服务中心服务模式,医生行为,处方,慢病病人行为生活方式等,纵向比较试点社区卫生服务中心试点情况服务模式变化情况.以及基金项B:国家科技部咸宁学院十一五课题(2005BA722B04)

7、华中科技大学同济医学院卫生部妇社司江汉大学中国疾病预防控制中心妇幼保健中心湖北咸宁437100湖北武汉430030北京l00044湖北武汉430056北京l0oo28ChineseHospitalManagementVo1.27No12SUMNo317)Dec2007横向比较分析本地区试点中心与对照中心和其他医疗情况有关服务模式变化情况1l3资料分析方法采用SPSS13.0统计软件.进行统计描述.T检验和相关回归分析2结果试点社区卫生服务中心试点前后自身纵向比较结果.以及试点中心与其他机构横向比较的结果显示.各地试行收支两条线改革的一个明显效果是:机构内部运行机制发生改变,服务模式,服务内容和

8、医生行为都发生变化.表现为医生服务模式从坐堂行医方式为主改变为上门服务为主:服务内容从医疗为主转变为医疗和公共卫生并重:医生合理用药.大处方,多开药现象明显好转这些变化不仅提高了卫生服务的可及性和公平性,改善居民健康水平.还有效降低了居民的医疗费用2.1社区卫生服务中心服务模式和服务内容发生改变实行收支两条线改革.各试点地区都对医生的行医方式进行了相应的改革.医生的行为发生变化,从原来以医院式坐堂行医为主改为医院式服务和上门服务并重如松江区全区实行收支两条线改革.改革后医务人员服务模式发生明显变化上门服务次数2005年16月为27262次.2006年同期为32491次.增加了19.2%:家庭病

9、床数由2005年16月519人次增加为1237人次.增加138.0%下城区试点中心上门服务次数由2005年全年共2043次增加到2006年16月的4741次.增加364.0%2.2医务人员处方行为发生改变试点前后调查了7个试点社区卫生服务中心和对照社区卫生服务中心近期处方各300份,比较发现.由于收支两条线管理后.切断了利益关系.对改变医生处方行为.特别足收支两条线对社区卫生服务机构内部运行机制的作用分析陈子敏等(中国医院管理第27卷第12期(总第317期)2007年12月改变大处方行为.以药养医现象有很大作用,扭转了医疗费用增长的局面见表1.表l社区卫生服务中心规范用药指标试点前后自身纵向比

10、较结果(增减)试点.i静街刎啻嚣舂,一m剪誊;越J,一以J4胡3爹杭州对照26._-o伪i伐5l-一0.42长蠛点-0.05一-0,07一一j瓴35m82长宁试点20.040_0.521.28松江试点o.o4-0.06一o.6一o.86松江试点2-o.18-o,l4一_o30.31武侯试点1-0.090,01-o.050.22武侯试点20.23囊0.03一OI4-o.41武侯受|l:lll0:|l48_o-注:增减情况为l一终期调查/基线调查.2_3居民享受公共卫生服务量的变化在调查慢病病人的过程中.出现了病人享受和利用公共卫生服务量增加的趋势见表2比较两次调查结果.杭州市下城区试点社区卫生服

11、务中心服务被调查的高血压病病人中,规范全程服药,戒烟或不抽烟,戒酒或不喝酒,根据医生指导合理饮食,控制体重,减轻生活和工作压力.采取规律生活方式,是否掌握慢病管理技能等指标比例.在试点半年后调查结果都高于试点前基线调查结果.且大部分指标的差异都有统计学意义.如病人是否利用健康咨询指导的比例终期评估比基线调查高15_3%.居民接受健康教育次数高48.O%.上门方式比例增加85.7%等等相反.对照社区卫生服务中心被调查的病人中,部分指标反而是基线调查时比例更高.如控制体重的高血压病人比例在基线调查时更高.其他地区试点中心的结果也相似.尽管从调查的整体情况看.试点中心慢病病人享受和利用基本公共卫生服

12、务的数量增加.但也有个别社区卫生服务中心的部分结果出现下降趋势.且下降有统计学意义这种结果一方面反映这些社区卫生服务中心需要进一步完善公共卫生功能:同时这结果也有可能是调查时出现的偏倚所导致部分指标如果结合整体情况看.不应该出现下降有统计学意义的结果.如松江区的某社区卫生服务中心,病人享受咨询辅导的次数从平均O.9O次下降到O.18次.差别有统计学意义:但与之匹配的指标是否接受心理咨询辅导的比例从14%增加到16%其他社区卫生服务中心的指标也有同样现象如武侯区的一试点社区卫生服务中心上门访视次数由1.51次下降到O.88次.而接受上门访视的比例却由59%上升到71%.这两个结果是一种矛盾,因此

13、这种下降可能由于调查偏倚所导致3讨论公益性事业实现公益性的手段主要是公益性行为.最终达到政府关注民生,重视民生,改善民生的目的.从各地实践的结果看.实行收支两条线改革.医务人员的服务模式和服务行为都发生了根本变化.社区公益性行为比例增加.改善了社区卫生服务机构的运行机制.这种变化最终将导致缓解看病难,看病贵.改善居民健康水平的变化.实现政府在卫生领域改善民生的目的【2-l3.1医务人员的服务模式对改善居民健康水平的作用试点前后对慢性病病人是否具有适宜行为方式进行两次嚣萋嘉杭闸试点.0.480.92.06l_Ill:l+q0.51301520695i.67.二_=.:._:.杭闸对照-.0.04

14、0;10.683.020.861.770.231.95.:._L_.试点戒烟.戒酒嚣喜曩看病裹兰改革扭转了机构以经济利益为ChineseHospitalManagementVol27No12(SUMNo317)Dec2007些重亘墨垡翌塾堕里圭竖墨塑墅堡主王垫塑旦坌堑二堕王墼董中国医院管理第27卷第12期(总第317期)2007年12月中心次均门诊费用下降比例比试点中心次均门诊费用下降比例更大.这可能是中心的费用确实有一定程度下降.同时也可能是调查出现的偏差导致.如某社区卫生服务中心.前后两次抽查的各300张处方费用从169元下降到102元:但从中心整体报表资料看.该中心2005年次均费用为1

15、25元.而2006年17月的次均门诊费用为130元.中心报表材料与调查结果有较大差异.因此,这种差异可能是调查偏差导致.具体情况需进一步证实长宁区和松江区的试点中心次均门诊费用除个别社区卫生服务中心外.其他中心的费用与基线调查结果差别不大原因主要是基线调查时间问题严格说来.对这两个区的基线调查不是真正意义的基线调查.调查时两个区已经开始试点了一段时间.因此.这种比较应该是与2005年同期进行更为科学.另外,因上海市本次实行三医联动改革.缓解居民看病难,看病贵问题,主要着眼点是从降低检查费用,降低药品费用虽然也是目的之一,但不是改革重点.因此,分析这项改革的成果还要结合试点中心门诊费用中检查费用

16、的比例,药品所占比例等进行.(2)每100张处方中抗菌素平均个数,激素使用率和静脉注射使用率发生改变这几个指标除受收支两条线影响外.还与地区,中心基础状况,政府导向作用等密切相关从整体试点看.这些指标都有下降.且大部分有统计学差异.但不同中心下降的差异程度不同地区差异:从被调查的社区卫生服务中心合理用药指标看(见表1,表41,杭州和上海地区这些指标本身使用率较低.如静脉注射率最高的是34%,一般都在10%20%之间:而成都市在35%附近:武汉市在35%65%之间.长春市在70%以上这种地区差异有两个主要影响因素:一个是政府投入政府投入水平越高.中心以药养医的负面积极性越低.合理用药程度也相应越

17、好.二是机构合理用药与否与很多因素相关,因部分数据本次没有收集.故仅分析政府投入与合理用药之间的单因素相关关系.从分析结果看.二者关系也证明了政府投入对机构合理用药的影响程度水平.表5利用各地调查的资料分析了政府投入与合理用药之间关系.可以看出,政府投入与社区卫生服务机构合理用药密切相关.各项指标与政府投入之间的关系都有统计学差异表明政府对社区卫生服务中心投入越多.抗菌素使用率越低.静脉注射比例也越低具体为.政府对每个居民每增加1元钱投入.抗菌素使用率下降0.316%.静脉注射比例下降0.291%.这种负相关关系显示.政府投入水平越低,社区卫生服务中心以药养医的不合理用药行为越高.因此,从改变

18、不合理用药行为角度出发.应该加大政府投入.缓解或解除中心的后顾之忧.缓解居民看病难看病贵的问题这也从侧面表明了实行收支两条线的必要性另外一个影响因素是政府的导向性政策如杭州市下城区要求社区卫生服务中心2006年药品费用下降达到一定幅度这一具有导向性和强制性的政策必然会导致中心规范用药行为.另外.规范用药也与中心的基础情况相关联部分中心基础指标高.下降更为容易.如某社区卫生服务中心每100张处方抗菌素例数达到122个.略加控制则可以大幅度下降:一社区卫生服务中心静脉注射率基础值只有8.33%.即使加ChineseHospitalManagementVol27No12SUMNo317)Dec200

19、7表4嫩区l手心|I长春蠹中心1中心2武汉;.曩中,4武汉和长春社区卫生服务中心合理用药情况每张囊方平平均处方抗菌素使100张处方注射使均药品个数_费用(元)用嘲一抗菌素个数用率(%)66.7117.349.923.437.037.551.269.1.85.273.048.079.7.77.086.9嚣2.676.377.7101.052-33t65.oS6A.34.252.435.9表5试点前政府投入与社区卫生服务中心合理用药回归关系抬数曩|姐系数簟|T谯p谯药晶于裁善|6837蕊;j1i124-1080苈茵紊绽率_一-0.316|4i076a删lOO张i责瓶菌京令鞭|663591.注戟嘲|鏊-0.291i6.155|日注:含武汉,长春中心资料;政府投入单位为元/人;假定社区卫生服务中心抗菌素使用率,激素使用率和静脉注射比例越高不合理用药行为越严重以控制也非常难以继续下降.反而可能上升所以中心合理用药除了政策影响,地区差异外,与中心基础情况也密切相关表1中非试点中心也存在部分指标