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文档简介
1、护理专业临床教学查房六病区,床号:601 姓名:王会义 诊断:结肠癌 主诉:反复便血20余年,加重伴腹痛、血量增多2天,介绍结肠癌大概,大肠癌包括结肠癌及直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一,近年来结肠癌发病率呈明显上升趋势,而结肠癌以右半结肠为主,大肠癌的发病率随年龄的增加而逐步上升,但我国青年人患大肠癌的比例较高,小于30岁者约占10%-15%,大肠癌病人的性别差异不大,病因,1饮食习惯 发生与高脂肪、高蛋白和低纤维饮食有一定相关性;此外,过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质诱发大肠癌,2、遗传因素:有家族史,常见的有家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠综合征,此类人发生大肠癌的机会远高于正
2、常人,3、癌前病变 多数大肠癌来自仙流癌变,其中以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌变率最高,而近年来大肠的某些慢性炎症改变,如溃疡性结肠炎,病理分型,结肠癌大体形态可分三型 1.肿块型(菜花型、软癌) 肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大,形状多为半球状或球状隆起,容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高,侵润性小,生长比较缓慢,易发生的部位多在右半结肠区,2.侵润型(缩窄型、硬癌) 肿瘤环绕肠壁侵润,有明显的纤维组织反应,沿粘膜下生长,质地比较坚硬,容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低,恶性程度高,转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠,3.溃疡型 肿瘤向肠壁深层迅速生长而
3、且向肠壁外面侵润生长,早期容易出现溃疡,边缘凸起,底部深凹陷,多发生出血、感染,很容易穿透肠壁。细胞分化程度低,转移比较早。是结肠癌中最常见的类型,多发生在左半结肠、直肠的部位,组织学分型也可分三型,1.腺癌大多数结肠癌是腺癌,约占3/4,腺癌细胞易较区别,排列成腺管状或腺泡状,按照分化程度可分为三级,级分化最差,细胞排列为片状或索条状,2.粘液癌癌细胞分泌粘液,在细胞内可将细胞核挤到一边(状似戒指,有称作印戒细胞癌),在细胞外周围可以看到间质内有粘液以及纤维组织反应,癌细胞在片状粘液中好像小岛一样的形状。分化程度比较低,予后比腺癌差,3.未分化癌癌细胞比较小,形状与排列不整齐,比较容易侵入小
4、血管及淋巴管中,侵润比较明显。分化程度比较低,预后极差,根据临床分期 可分四期,1期(Dukes A期):癌肿局限于肠壁内 A0期:癌肿局限于粘膜 A1期:癌肿局限于粘膜下层 A2期:癌肿侵润及肠壁肌层粘膜未穿透浆膜 2期(Dukes B期):癌侵润到肠壁外周,3期(Dukes C期):常伴有淋巴腺转移 C1期:癌肿在肠旁附近有淋巴转移 C2期:癌肿有系膜远处的淋巴转移 4期(Dukes D期):已经有了远处组织及脏器的转移,2期(Dukes B期):癌侵润到肠壁外周 3期(Dukes C期):常伴有淋巴腺转移,扩散转移的途径,大肠癌扩散的特点:一般沿肠管横轴呈环状侵润,并向肠壁深层扩展,沿着
5、纵轴上下扩散比较缓慢,而且累及肠段一般大约在10公分以内。癌侵入及浆膜以后,容易与周围组织、邻近脏器及腹膜粘连。并可容易形成癌性腹水或内瘘,结肠癌的淋巴转移:淋巴转移一般依下列顺序由近到远扩散,但也有不依顺序的跳跃转移,a)结肠淋巴结位于肠壁脂肪垂内部。 (b)结肠旁淋巴结在邻近结肠壁的系膜内,c)系膜血管淋巴结位置在结肠系膜中部的血管周围,或也称中间淋巴结组。 (d)系膜根部淋巴结所在位置结肠系膜根部。 癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的机率增多,如浆膜下淋巴管受侵,则淋巴转移机率会更大一些,血行转移途径,一般癌细胞或癌栓子沿门静脉系统先达肝脏,也可经体循环转移道肺、脑、肾、骨、肾上腺等其它组织脏
6、器。血行转移一般是癌肿侵犯至毛细血管小静脉内,但也有由于体检时按压瘤块、手术时挤压瘤体所致,甚至梗阻时的强烈蠕动也能促使癌细胞进入血行,侵润与种植,癌肿可直接侵润周围组织与脏器。癌细胞脱落在肠腔内部,可种植到另外粘膜上,脱落在腹腔内,很容易种植在腹膜上,转移灶呈结节状或粟粒状,白色或灰白色,质地坚硬。播散全腹腔者,比较容易引起癌性腹膜炎,并可容易形成癌性腹水等,介绍我们本次教学查房的病人病例,患者20余天前无明显诱因下出现大便出血,色鲜红,与大便混合,无便末滴血,无畏寒寒战,无恶心呕吐,肛门无肿物突出,一个月来上述反复,未予重视及处理,2天前患者便血量增多,性质同前,伴上腹部疼痛,呈阵发性钝痛
7、,来我院查全腹CT提示横结肠占位性病变可能,升结肠近回盲部腔内区结节影。肠镜提示结肠癌,结肠多发息肉,为求进一步诊治门诊拟“横结肠占位性质待查收住入院,在全麻下行结肠癌根治术,手术后予以特级护理,心电监护,予以抗炎补液等支持治疗,既往史:既往体健,无手术和重大外伤史 家族史:父母年迈已故,兄弟姐妹及子女均体健,否认两系三代家族传染性、遗传性疾病病史、恶性肿瘤病史及相类似病史,辅助检查,2012年2月24日在本院查CT报告提示横结肠占位性病变可能,升结肠近回盲部腔内结节影,肝内散在小低密度影,前列腺结石 2012年2月24日在本院查肠镜提示结肠癌,结肠多发息肉,直肠息肉 2012年2月27日查血
8、常规提示红细胞为3.141012/L,血红蛋白:56g/L,血钾:2.8MMOL/L,医嘱予以输浓缩红细胞和补钾等对症支持治疗 2012年2月29日复查血钾:3.51MMOL/L,结合临床表现回顾教科知识,临床表现,1)排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状。表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓或粘液。 (2)腹痛 定位不确切的持续性隐痛,或仅为腹部不适或腹胀感,出现肠梗阻时腹痛加重或为阵发性绞痛,3)腹部肿块 多为瘤体本身,肿块坚硬,呈结节状。 (4)肠梗阻症状 一般为结肠癌的晚期症状。多表现为慢性低位不完全性肠梗阻,主要表现是腹胀和便秘,腹部胀痛为阵发性绞痛。左侧结肠癌有时
9、可以急性完全性结肠梗阻为首先出现的症状,5)全身症状 由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等引起,可表现为贫血、消瘦、乏力、低热等,6)癌肿病理类型和部位的不同,临床表现(链接表:左半、右半结肠癌临床症状比较,见最后)也有区别: 右半结肠腔大,以肿块型和溃疡型多见,易出血、感染;以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左半结肠腔小,内容物为固体、半固体,浸润型居多,易致肠腔狭窄;以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著,治疗原则,以手术为主,辅以放疗、化疗、免疫疗法等。 (一)手术治疗 1根治性手术 (1)结肠癌 切除范围:癌肿及其两侧不少于10的结肠及其系膜、淋巴结,手术方式:右半结肠切除术,
10、左半结肠切除术,横结肠切除术,乙状结肠癌根治切除术,护理诊断或问题,1、焦虑、恐惧、预感性悲哀:与担心可能或已存在的癌症诊断有关 2营养失调:低于机体需要量:与恶性肿瘤高代谢有关 3排便习惯改变:腹泻、便秘:与胃肠功能紊乱有关 4知识缺乏:缺乏病因、早期症状、术前准备等有关的知识。 5有皮肤完整性受损的危险:与排便次数增多有关 6PC:出血、感染、吻合口瘘、吻合口梗阻等,护理措施,一)术前护理,1心理护理 根据病人的心理承受能力,与家属共同做好保护性措施。给病人提供心理支持,耐心倾听病人的恐惧和顾虑。寻求合适时机帮助患者面对疾病,告知手术治疗的必要性。向病人详细解释术前准备具体内容,手术方法及
11、治疗情况。通过图片、模型、实物、向病人介绍肠造口的部位、功能、伤口情况等有关知识,增强病人对治疗的信心。取得家属及对病人有影响力的人的支持,2营养支持 高蛋白、高热量、高维生素、少渣饮食,3肠道准备,饮食 (入院)少渣饮食(术前3天)少渣半流(术前2天)少渣流食(术前1天)禁食补液。 药物 术前3天口服肠道抑菌药,如庆大霉素、硫酸镁等肠道菌群被抑制 清洁肠道 1、晚8点清洁灌肠; 2、术日晨5点清洁灌肠,其他常规术前准备 术前留置胃管、尿管,备皮,二)术后护理,病情观察:及时发现并发症,1)生命体征:体温、血压; (2)腹部伤口及会阴部伤口情况:愈合; (3)腹部引流及骶前引流情况:量、色、性
12、状; (4)排便情况:性状、次数、量; (5)腹部症状:可用缓泻剂、止泻剂,术后710天不可灌肠,饮食:少渣、易消化、勿进食刺激性食物,1)禁食23天排气后拔除胃管进流食1周后软食2周后普食; (2)Miles术后第3天,开放造瘘口,拔除胃管,当日进水第2天半量流食(5080ml,56次/日,免免奶)无不适可进全量流食(100150ml,56次/日)半流食普食,活动:术后早期活动,防止并发症,引流管的护理,1)固定、通畅、观察、记录; (2)胃管一般放置23天,至肛门排气或结肠造口开放方可拔除; (3)Miles术后尿管拔除,女6天,男35天; (4)骶引一般引流57天,根据引流情况拔除; (
13、5)结肠造瘘的护理,心理护理,造口在病人的身体外形和自尊方面都是一个很大的刺激,病人不易接受。及时了解病人的内心世界,给予心理安慰和鼓励。帮助病人接受造瘘口,告诉病人造口只是将排便出口由肛门移至腹部,是为了治疗恶性疾病、延长生命。取得家属与亲友的支持。告知病人正确使用造口器材,可正常进行工作和娱乐。鼓励病人参加社交活动,如造口联谊会、造口俱乐部等,造口袋的使用,a)正确选择合适的造口袋; b)准确测量造口大小,将胶板剪至合适大小; c)造口袋各部分连接紧密; d)及时更换污染的造口袋; e)保护造口周围皮肤,结肠造口术后病人的护理,饮食护理:手术后应禁饮食,静脉输液;待23日造瘘口开放后,开始
14、进流质,以后改高热量、高蛋白、高维生素、易消化的少渣饮食;避免摄入产气性食物及能引起腹泻或便秘的食物,造口周围皮肤的护理,造口开放前,及时更换渗湿的外层敷料(外置造口肠管术中已用凡士林纱条裹覆),防止渗液浸渍皮肤;造口开放后,宜取左侧卧位,及时清除流出的粪液,保持局部皮肤清洁、干燥,防止粪液污染;更换造口袋时,应先用中性肥皂棉球擦拭造口周围皮肤,涂抹氧化锌软膏,再佩戴清洁造口袋,造口并发症的观察及处理,造口局部异常:观察肠粘膜有无变色(提示血供不良)或水肿;造口有无出血、感染、回缩或狭窄;肠梗阻:观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、停止排气排便等症状;便秘:进食后34日未排便或因粪块堵塞而发生便秘
15、,可经造口插入导尿管(深度不超过10cm),用液体石蜡或肥皂水作低压灌肠;为防止便秘,鼓励病人多吃蔬菜、水果,适当增加运动量,对病人进行自我照顾教育,教给病人人工肛袋的佩戴及清洁消毒方法、造口周围皮肤的护理方法。指导病人调节饮食,目的是防止产气、腹泻及便秘。如摄入产气少、易消化、少渣食品,避免吞咽过快及饮用碳酸饮料;忌生冷、辛辣刺激性食物;饮食必须清洁卫生。教给病人处理腹泻和便秘的方法,腹泻时可使用收敛性药物,便秘时可自行扩肛或灌肠,告知病人和亲属从需要支持自我照顾适应的排便方式,在适应新的排便方式后,可恢复日常生活、运动、旅行和社交活动,饮食:进食时细嚼慢咽,维持适当的液体摄入,a)易引起产气的食物:豆类、乳制品、啤酒、甘蓝、洋葱、黄瓜、葡萄等; b)易引起便秘的食物:五谷、芹菜、玉米、核桃、干果、葡萄、油炸食物等; c)易引起腹泻的食物:绿豆、菠菜、高调料味的食物、啤酒等; d)避免产臭气的食物:洋葱、蒜、蛋类、鱼类等; e)避免高纤维的食物:芹菜、白菜、果皮等,活动,a)术后13月勿参加重体力劳动,负重10Kg; b)避免增加腹压的活动; c)用合适的腹袋或造口带将肛门带固定好,
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