细菌耐药监测意义及临床微生物标本的采集

1、细菌耐药监测意义及临床微生物标本的采集,抗生素敏感性试验概述,1. 抗菌药物敏感性试验：是测定抗生素或其他抗微生物制剂在体外抑制细菌生长的能力,2.临床微生物实验室做药敏试验的两个主要目的： A.指导临床医生对各类患者选择最佳抗菌药物； B.在一定区域内积累对公共卫生有关的重要耐药的微生物流行病学资料。 目的 检测细菌的敏感性，指导临床用药？ 检测细菌的耐药性，预测临床结果,3.抗菌药物敏感性试验的临床意义： 细菌对抗菌药物的敏感性分为三种类型： A.敏感（S） 由被测细菌引起的感染，除禁忌症外，可用该抗菌药物常用推荐剂量通过适当治疗而达到治疗目的。 B.中介（I） 被测菌株对该药物的MIC接

2、近于血液、组织液中通常可达到的浓度，而治疗反应率可能低于敏感菌株。中介意味着药物可通过提高剂量或在药物被生理性浓集的部位发挥临床效力。 C.耐药（R） 被测菌株不能被该抗生素的常用剂量在组织内或血液中达到的浓度所抑制和/或被测菌的MIC落在某些范围内，提示该菌可能存在特定耐药机制，而且治疗研究表明其临床疗效不可靠,目的 检出细菌对抗生素的耐药性， 预测临床治疗结果。 预测 不是指体外测得的数据， 强调对数据的解释。 临床 不是指体外AST的结果， 强调病人用药后的疗效。 治疗结果 用成功或失败衡量， 强调实验室与临床的统一,AST 定义： AST 是一个检测细菌耐药性的体外抑菌试验（ART,实

3、验室 临床 评价 S 成功 正确的预测 R 失败 正确的预测 S（FS？） 失败 错误的预测 R 成功 错误的预测,AST,重要性,如果没有细菌耐药性检测 治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素 治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机 增加不必要的副作用 增加不必要的费用 增加细菌的耐药性 降低医疗服务的质量,细菌药敏与临床药效不符的常见原因分析,使用抗生素应以细菌药敏实验结果为依据, 但临床对此往往并不重视, 原因是细菌的药敏结果与临床药效出入较大, 有时甚至出现用敏感药无效, 而用不敏感药有效的情况。究其原因很复杂, 主要有如下几个方面,体外药敏试验和体内药物疗效确实有差异 . 主要是因

4、为体外和体内的环境不同, 有些细菌可以利用体内的一些物质生成抵抗抗生素的成分, 使抗生素失效, 导致出现体外敏感, 而体内耐药的情况,2. 一些细菌产生耐药性。 例如产超广谱-内酰胺酶的大肠杆菌和克雷伯菌对头孢菌素及氨曲南； 沙门氏、志贺氏菌对第1、2代头孢菌素及氨基糖苷类药物的体外药敏试验有时可能呈敏感, 但临床治疗是无效的, 报告药敏结果时需要对此类结果进行修正和说明,3. 致病菌判断不正确, 或者没有检出。 首先, 医院检验科微生物实验室做细菌培养仅限于需氧非苛养菌的检测, 而对于厌氧菌、L 型细菌以及一些对氧或营养有特殊要求的细菌都不能培养出来, 如果这类细菌才是病原菌的话, 当然有问

5、题了。另外, 对于一些有正常菌群寄生的感染, 如: 呼吸道(如痰液、咽拭子) 等, 致病菌的判定是个难题, 需要检验者具备较丰富的经验, 致病菌判断错误, 药敏与药效不符也就难免了,临床用药剂量与药敏实验的实际剂量有较大差异也是造成细菌药敏实验结果与临床药效不符的原因；用药剂量与用药时间不正确，导致药物的血药浓度不够；有些部位（如大脑，前列腺，肢体末端），由于屏障或循环障碍，药物根本达不到,实验室原因： 严格按要求做药敏试验也是很重要的环节, 包括选用合格的平皿、琼脂、培养基的厚度、菌液的浊度、孵育的温度及时间等,药敏的质量保证,室内质控：使用标准菌株做室内质控; 室间质评：每年参加次卫生部临

6、床检验中心室间质评，次重庆市临床检验中心室间质评。 作为卫生部细菌耐药监测网的首批成员，有资源共享，技术支持等条件,卫生部全国细菌耐药监测网（Mohnarin） 成员单位,避开细菌的耐药机制指导合理用药（治疗原则：略,细菌耐药监测的意义,我国抗生素使用特点,1.使用率高：卫生部50%，WHO 30%。 2.使用起点高（无指征）。 3.送检率低：临床标本细菌培养送检率低！ 比如我院：检验科微生物室每月150份左右送检标本！ 4.合理性差,合理用药之我见（一,1、经验用药不可避免 2、经验用药的基础是循证医学 3、经验用药之前留取标本（血、尿、痰等）送检 4、有了病原学结果改目标性用药,合理用药之

7、我见（二,1、可用口服不用静脉 2、可以单用不用联合 3、避免同一类药物多种联合 4、避免同一类药物之间换药 5、避免无指征地使用高档抗生素 6、掌握危急重病人的用药原则,合理用药之我见（三,制订如何使用和不使用抗生素的指南 检查和督促指南的实施 抗生素交替使用（降低选择压力,小结,临床分离的细菌对常用抗生素的耐药问题已相当严重。为控制细菌耐药性的进一步发展，必须做好以下工作： 1. 临床微生物室必须及时、准确地做好病原菌的分离、培养和药敏试验，要具备检测特殊细菌耐药机制的能力，并对结果予以解释。以帮助临床正确选择抗生素，合理用药以避开细菌的耐药机制,2. 临床微生物室和医院感染控制部门要做好

8、细菌耐药监测工作，要将监测和分析的结果及时公布，并反馈至有关领导和药事委员会，以制订合理应用抗生素的政策，采取干预措施，从总体上控制和限制抗生素的用量，避免因某些抗生素使用过多而造成选择性压力。 3. 医院感染控制部门要做好消毒隔离等各项感染控制措施，避免因交叉污染而造成耐药菌株的传播,临床微生物标本采集简述,痰及上呼吸道标本,1、适应症状：肺炎、肺部感染、肺脓肿、猩红热等等。 2、采集时间： （1）痰：晨痰较好，在未应用抗生素之前采样。 （2）鼻咽拭子：时间无严格限制，但应未使用抗生素之前，仍以清晨取样较好。 3、采集方式：清水反复漱口后取样。痰液应自呼吸道深部咳出而非唾液。无菌拭子应避免接

9、触口腔和舌黏膜,血液及骨髓,1、适应指征：菌血症，败血症，毒血症，骨髓炎等。 2、采样时间：病人发热初期或发热高峰。选择病人使用抗生素之前。如已用药，应在两次用药之间采集。 3、采样的部位和次数： （1） 急性败血症：应于24小时内于不同部位抽血3次以上。 （2） 急性心内膜炎：治疗前12小时于不同部位抽取3份标本。 （3）亚急性心内膜炎：第一天于不同部位抽取3份标本。如果24小时内培养阴性，继续多部位采样3次以上送检。 （4）无名热：多部位、不定期采样，24小时内不超过3次，培养阴性应继续采样送检。 4、采样量：成人每次采血量10ml左右，儿童35ml，婴儿12ml。采血量过低会降低检出阳性

10、率，过多会导致假阳性,尿液标本,1、适应症状：泌尿系统感染（输尿管炎、肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎），肾结核，泌尿系结石，前列腺增生及无症状性菌尿等。 2、采集时间：通常清晨第一次尿液。应在使用抗生素之前采集。 3、采集方法：消毒并清洗尿道口（男性）或外阴（女性），用无菌容器留取中段尿立即送检。怀疑为尿道炎时，应收集最初34ml尿液。此外，还可以采取导尿法采集。 如有必要，可以由泌尿科医生协助在特殊部位采集标本,粪 便 标 本,1、 适应症状：腹泻及由中毒性菌痢引起的儿童高热惊厥等。 2、 标本的采集： （1） 腹泻病人应在急性期及未用药之前采集，以提高检出率。 （2） 沙门氏菌感染：胃肠炎病人在

11、急性期的早期采集新鲜粪便，肠热症应在2周后采集。 （3） 自然排便后，挑取脓血、黏液粪便23g送检。液体状粪便取絮状物送检。 （4） 对于排便困难或幼儿时，可采集直肠拭子，置于无菌试管内送检。 （5） 如果不能立即送检，标本应放入Cary-Blair运送培养基中运送和保存,穿刺液（脑脊液、胸水、腹水、心包液、关节液、胆汁、鞘膜 液等,1、适应症状：细菌性脑膜炎、胆囊炎、胆管炎、胸膜炎、腹膜炎、心包炎、化脓性关节炎、急性睾丸炎等。 2、 标本采集： （1） 脑脊液：2ml/管，15分钟内送检，常温可放置24小时。不可低温保存，否则会使病原体死亡（病毒除外）。离心后取沉淀接种血平板，同时最好再作血培养。检查脑膜炎奈瑟氏菌应接种巧克力平板做CO2培养。 （2） 胆汁及其他穿刺液：1ml/管，15分钟内送检，除心包液和真菌培养以外的标本，常温可放置24小时，预先加入无菌肝素抗凝。一般均应做厌氧培养,化脓及创伤标本,1、适应症状：软组织的急性化脓性炎症，化脓性炎症、脓肿、创伤感染。 2、标本采集 （1） 开放性感