xx市城镇医疗保险制度相关资料

1、榆林市城镇职工基本医疗保险制度市级统筹暂行办法榆林第一小学第一章总则第一条为了完善城镇职工基本医疗保险制度，保障职工基本医疗需求，进一步增强医疗保险基金的共济互助能力，根据中共陕西省委陕西省人民政府贯彻落实中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见的实施意见（陕发2009 12号），陕西省人民政府办公厅关于建立城镇职 工基本医疗保险市级统筹的通知（陕政办发2009: 4号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。第二条本市区域内所有用人单位均应依照本办法参加城镇职工基本医疗保险。包括各类企业、机关事业单位、社 会团体、民办非企业单位；城镇个体经济组织业主及其从业 人员、灵活就业人员等。第三条

2、城镇职工基本医疗保险实行市级统筹的基本原则：（一）坚持以人为本，统筹兼顾，强化政府职责，维护职工健康权益。（二）坚持建立统一保障范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办流程、统一信息系统的医疗保险制度。（三）坚持医疗保险基金筹集与保障水平同本市经济社会发展水平相适应，基金运行坚持“以收定支、收支平衡、 略有结余”的原则。（四）城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户 相结合。（五）市级统筹，统一经办，明确职责，统一管理。第四条 市人力资源和社会保障部门负责本办法的组织 实施，市医疗保险经办机构具体承办城镇职工基本医疗保险 市级统筹业务经办管理工作。各县区医疗保险经办机构作为

3、业务经办前台负责本辖区城镇职工基本医疗保险业务的办 理。各县区人民政府负责本辖区内城镇职工基本医疗保险政 策的贯彻落实。第二章 基本医疗保险费的筹集和征缴第五条基本医疗保险基金以市为统筹单位，实行全市统 一筹资比例，所有用人单位按上年度本单位职工工资总额的 8 %缴纳，职工个人按上年度本人工资总额的2%缴纳。用人单位按年度于每年第一季度前向医疗保险经办机构一次性 申报缴纳基本医疗保险费。基本医疗保险费个人缴纳部分由 用人单位从其职工工资中代扣代缴。第六条全市征缴的基本医疗保险费统一纳入市级财政 设立的社保基金财政专户管理，各级经办机构设立医疗保险基金收入户和支出户。第七条 基本医疗保险费征缴基

4、数：（一）财政供养单位及人员按其基本工资和津补贴（绩效工资）的总额作为缴费基数计算基本医疗保险费。（二）非财政供养人员按其上年度单位职工工资总额及 本人工资总额作为缴费基数计算基本医疗保险费。单位职工平均工资高于本市上年度在岗职工平均工资300 %的，以本市上年度在岗职工平均工资的300%作为缴费工资基数；单位职工平均工资低于本市上年度在岗职工平均工资60%的，以本市上年度在岗职工平均工资的60%作为缴费工资基数。城镇个体经济组织业主及其从业人员、灵活就业人员，其单 位和个人缴费均以本市上年度在岗职工平均工资为基数。第八条为了推进城镇职工基本医疗保险市级统筹顺利 实施，市财政对相对困难县区全额

5、预算的财政供养人员单位 缴费部分给予补助，具体补助标准按当年核定缴费基数计 算。市财政的补助比例为：佳县、米脂、绥德、清涧、子洲、 吴堡六县按缴费基数的 3%补助，榆阳、横山、定边三县按 缴费基数的1 %补助，暂补3年。县级财政应预算缴纳的费 用到位后，市级财政补助费用按年度一次性预算划拔到社保 基金财政专户。今后根据本市区域经济发展状况，由市人力 资源和社会保障部门会同市财政部门提出补助调整方案，经 市政府同意后执行。第九条建立城镇职工基本医疗保险最低缴费年限制度和激励约束机制，妥善解决退休人员参保缴费问题。参加我市城镇职工基本医疗保险累计缴费年限男满30年，女满25年达到法定退休年龄后，单

6、位及个人均不再缴 费，退休人员可终身享受基本医疗保险待遇。缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。视同缴费 年限指1999年我市城镇职工基本医疗保险制度实施前在国 家机关、事业单位、人民团体，国有及国有控股企业实际工 作年限。实际缴费年限指 2000年1月1日起我市实施城镇 职工基本医疗保险制度改革后，用人单位及职工按规定实际 参保缴费的年限。（一）20XX年12月31日以前已参加我市城镇职工基本医疗保险的单位（不包括之前已参保的个体经济组织及灵活 就业人员等），其退休人员缴费年限（含视同缴费年限）达到 男满30年、女满25年且实际缴费年限满 10年者，参保时 单位及个人均不再缴费；实际缴费年

7、限不足10年者，单位应继续按规定缴费基数的8%缴纳退休人员基本医疗保险费，直至缴费满10年。（二）20XX年1月1日以后参加我市城镇职工基本医疗 保险的单位（包括之前已参保的个体经济组织及灵活就业人 员等），其退休人员缴费年限须累计男满 30年、女满25年 方可享受退休人员缴费及医疗保险待遇。符合视同缴费年限条件的单位及退休人员，实际缴费年限必须满15年（三）参加我市城镇居民基本医疗保险满3年视同参加城镇职工基本医疗保险缴费年限1年，参加我市新型农村合作医疗满4年视同参加城镇职工基本医疗保险缴费年限1年。不足者不予折合计算。（四）非本市户籍人员因工作调动等原因转入本市参加 城镇职工基本医疗保险

8、的，其原工作地参加城镇职工基本医 疗保险累计缴费年限可与我市参保缴费年限合并计算。第十条市县区属国有困难企业退休人员参加城镇职工基 本医疗保险，由市县区财政分别根据其退休人员人数按我市 上年度在岗职工平均工资的 4.5 %逐年预算缴纳。不足 8% 的应缴部分（3.5 %）由中、省、市解决关闭破产国有企业退 休人员补助资金中逐年安排解决（不足部分由市县区财政解 决）,划拔到社保基金财政专户纳入统筹基金，同时建立个 人帐户。第一条依法破产、政策性关闭破产、改制企业及退休人员按相关政策规定参加城镇职工基本医疗保险。第十二条城镇职工基本医疗保险基金由各级医疗保险经办机构负责征缴，具体征收依据国务院社会

9、保险费征 缴暂行条例由市人力资源和社会保障部门会同财政部门制 定实施办法。第十三条用人单位缴纳的基本医疗保险费依照现行 财政体制和现有资金渠道按下列规定列支:（一）国家机关、事业单位、社会团体在“社会保障费”中列支；（二）企业和其他用人单位在“职工福利费”和“劳动 保障费”中列支。第三章基本医疗保险基金的组成和使用第十四条基本医疗保险基金由用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费、基金利息、滞纳金及按规定纳入社 会统筹基金的其他收入组成，划分为医疗保险统筹基金和个 人帐户基金。医疗保险统筹基金和个人帐户基金分别核算， 不得相互挤占。第十五条个人帐户组成和使用（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部

10、划入个人帐 户。（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列年龄段和比例划入个人帐户：退休人员按本人上年度退休费的5%划入；51岁至退休年龄人员按本人缴费工资基数的 2.5 %划入； 41岁至50岁人员按本人缴费工资基数的 1.6 %划入；40岁 以下人员按本人缴费工资基数的 1.3 %划入。每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险年度， 个人帐户划拔后年度内不再变更。个人帐户资金用于支付门 诊医疗费用、定点药店购药费用、住院医疗费中按规定应由个人自付的费用等第十六条用人单位缴纳的基本医疗保险费按规定的比例划入个人帐户后，其余部分构成基本医疗保险统筹基 金，用于支付参保人员符合基本医疗保险报销

11、范围的住院及 特殊慢性病门诊、特种检查、治疗等规定可由统筹基金支付 的医药费。第十七条个人帐户资金归个人所有，按规定使用范围使用。年终结余部分转入下一年度继续使用，并按规定计息。基本医疗保险参保关系终止后，其个人帐户结余资金由本人 支取或法定继承人依法继承。第十八条为增强城镇职工基本医疗保险抵御风险的能力，建立风险调剂金制度。风险调剂金按全市基本医疗保 险当期统筹基金征缴额的 5%由市医疗保险经办机构统一提 留管理使用。第四章基本医疗保险待遇第十九条参保人员发生的医疗费用报销必须符合省、市行政主管部门制定的陕西省基本医疗保险、工伤保险和生 育保险药品目录（以下简称“药品目录”）、陕西省劳动和

12、社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于完善陕西省城镇 职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见、陕西省劳动和社会保障厅、财政厅、卫生厅、物价局关于进一步完善陕西省 城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见等有关规定第二十条 统筹基金支付参保人员住院医疗费用前设置 起付标准。初次住院起付标准分别为：辖区内三级医疗机构 500元，二级医疗机构 300元，一级医疗机构 200元，社区 卫生服务机构150元。一个参保年度内多次住院起付标准依 次降低20%, 个参保年度内三次住院后最低起付标准分别 为：三级医院300元，二级医院150元，一级医院100元， 社区卫生服务机构 0元。辖区外定点医疗机

13、构不分医院等级 起付标准为1000元，自主选择的非定点医疗机构起付标准 为2000元，多次住院起付标准不变。基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元。起付标准以下的医疗费用个人自付。起付标准以上，最高支 付限额以下符合基本医疗保险支付范围的费用按下列比例 报销：辖区内三级医院个人自付10 %，二级医院个人自付8%, 一级医院及社区卫生服务机构个人自付6%;辖区外定点医疗机构不分医院等级个人均自付13%;自主选择的辖区内外非定点医疗机构个人均自付18%;退休人员自付比例均降低2%。异地安置人员比照辖区内标准执行。“药品目录”范围内甲类药品全部纳入支付范围，乙类 药品先自付10%后纳入支付范

14、围，符合基本医疗保险统筹基 金支付部分费用的诊疗项目，项目费用由统筹基金按 80%比例报销，实行单项结算。自主选择的非定点医疗机构就医需经辖区医疗保险经办机构审批同意方可按规定纳入报销。未 经批准的辖区内外非定点医疗机构诊疗费用一律不予报销。特殊慢性病支付范围标准及纳入统筹支付范围的门急 诊费用由市人力资源和社会保障部门另行制定管理办法。第二十一条用人单位未按规定按期缴纳基本医疗保险费，中断参保期间不享受城镇职工基本医疗保险待遇。第五章大额医疗保险第二十二条凡参加城镇职工基本医疗保险的单位和个 人均须同时参加大额医疗保险，建立全市统一的大额医疗保 险基金，用于支付基本医疗保险最咼支付限额以上的

15、住院医 疗费用。第二十三条大额医疗保险基金筹资标准为每人每年（含退休人员）96元，由用人单位缴纳72元，个人缴纳24元， 按年度与基本医疗保险费同时缴纳。第二十四条 符合基本医疗保险统筹基金支付范围的医 疗费，超过年度基本医疗保险最高支付限额后，其超出部分 进入大额医疗保险支付范围，按 90%比例报销，上不封顶。第二十五条大额医疗保险统筹基金以参保年度为核算 单位，专款专用、单独核算、余额结转，不得挪用。第六章医疗保险服务与管理第二十六条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“两定机构”）管理。定点资格审定和 管理由人力资源和社会保障部门负责，市医疗保险经办机构 制定协议文本，并

16、与“两定机构”签订基本医疗保险服务协 议，明确双方的责任、权利和义务。第二十七条市医疗保险经办机构可根据本办法制定“两定机构”具体管理结算办法，与“两定机构”签订协议 后执行。第二十八条参保人员凭本人基本医疗保险证卡按照“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的原则自主选择 “两定机构”就医、购药并结算费用。属个人现金支付的部 分，由个人直接支付给“两定机构”。属个人帐户和由社会统筹医疗基金支付的部分，由“两定机构”与医疗保险经办 机构直接结算。未经审批同意的非定点医疗机构和药店费用 不予结算。第二十九条异地工作人员、长期居住异地的退休人员可在居住地选择 2-3所定点医疗机构就医，并向参保地 医

17、疗保险经办机构备案，其在异地就医所发生的医疗费用持 有效凭证到参保地医疗保险经办机构审核结算。参保人员外出期间患急病或紧急救治时可就近就医，所发生 的医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核结算。第三十条参保人员确因病情需要须转本市辖区外治疗 的，须经本人或代理人申请，由本市三级定点医疗机构或专 科定点医疗机构签署转外就医建议书，经医疗保险经办机构 核准后，方可转外就医。第三条“两定机构”应配置医疗保险信息管理系统， 同医疗保险经办机构联网运行。第三十二条医疗保险经办机构要加强对“两定机构” 履行服务协议的监督考核，充分利用网络信息系统进行实时 稽核，确保基本医疗保险基金安全有效运行。第七章基

18、金管理和监督第三十三条 城镇职工基本医疗保险基金纳入市级“社 会保障基金财政专户”，实行收支两条线管理，任何单位和 个人不得挤占、挪用。市人力资源和社会保障部门、市财政 部门负责对基本医疗保险基金进行管理和监督，市审计部门 负责对基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计监督。第三十四条医疗保险经办机构执行统一的基本医疗保险基金预决算制度、基金财务会计制度和内部审计制度， 并负责基金的核算和管理，接受社会监督。负责与定点医疗 机构、定点零售药店的费用结算及参保人员医疗保险待遇的 结算兑付。第三十五条市、县区职工医疗保险统筹基金历年结余基金在实施市级统筹后必须全部纳入全市职工医疗保险统 筹基金统一管

19、理使用，市级统筹前各统筹单位符合政策范围 的遗留费用须经原统筹经办机构申请，上报市人力资源和社 会保障部门审核批准后利用各自历年结余基金支付。第三十六条市人力资源和社会保障部门会同财政部门根据经济社会发展及医疗保险基金的收支情况，对医疗保 险费的征缴比例、个人帐户划入比例、医疗保险待遇标准等 适时做出调整。第八章组织领导第三十七条实行城镇职工基本医疗保险市级统筹有利 于提高医疗保险的公平性、增强基金共济互助能力、方便参 保人员流动转移及就医购药，是落实深化医药卫生体制改革 决定的重大举措。同时，也是贯彻落实科学发展观、促进全 市经济社会协调发展和构建和谐社会的一项重要任务。各级 政府及相关部门

20、要提高思想认识，确保此项制度顺利实施。第三十八条市政府成立榆林市城镇职工基本医疗保险 市级统筹领导小组，负责组织协调和宏观指导城镇职工基本 医疗保险市级统筹工作，研究制定相关政策，协调解决工作 中出现的问题，并就重大问题向市政府提出报告和建议。第三十九条各县区人民政府要充分认识城镇职工基 本医疗保险市级统筹工作的重大意义，切实履行职责，加强 组织领导，精心组织实施。要按照城镇职工基本医疗保险市 级统筹工作推进计划，夯实扩面责任，落实财政资金。市人 力资源和社会保障部门和财政等部门要根据医疗保险经办 服务工作需要，妥善解决医保经办部门的办公服务场所及经 费保障等问题，进一步加大医疗保险经办机构能力建设，逐 步建立与服务人群、业务量挂钩的医疗保险经办机构人员、 经费保障机制。切实提高医疗保险经办机构的管理和公共服 务能力，为参保职工提供“高效、便捷、优质”的服务。市 级财政按照每参保1人3元的标准，给医疗保险业务经办机 构给予经费补助。第四十条 建立一个全市统一、