微量蛋白尿和对比剂肾病随访研究

1、微量白蛋白尿和对比剂肾病 基础和临床研究,研究背景,对比剂(contrast media, CM)又称造影剂，是介入放射性操作中最常使用的药物之一。 CM最常见的不良反应是对比剂肾病(contrast-induced nephropathy, CIN) 。 CIN已经成为当前医院内发生的急性肾功能衰竭的第三位常见原因,1.Hospital acquired renal insufficiency J. Am J Kidney Dis, 2002, 39:930-936,研究背景,CIN定义1： 在使用对比剂后72小时内出现(排除其它原因) SCr升高的绝对值0.5mg/dl或者升高 25 SC

2、r升高的绝对值1.0mg/dl或者升高50 肾小球滤过率下降 20,1.Contrast media and the kidney. European society of urogenital radiology guidelines. Br J Radiol,2003,76:513-518,对比剂肾病的发病机制,CIN危险因素（CKD/DM/高龄/高剂量应用对比剂,对比剂进入肾脏血管，引起血管一过性舒张,腺苷释放,前列腺素减少,肾脏髓质缺血,肾脏血管内皮细胞和肾小管上皮 细胞暴露与对比剂的时间延长,氧化应激、炎症反应、缺氧和对比剂的直接毒性作用引起细胞损伤,肾脏血管持续性收缩数小时,内皮素

3、释放,对比剂肾病（CIN,对比剂肾病的发病机制,研究背景,以往关于CIN的临床研究以“肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate, eGFR)”作为入组指标： eGFR60ml/min/1.73m2: CIN发生率在1150之间高危人群（high risk) eGFR60ml/min/1.73m2: CIN的发生率1低危人群（low risk,1.Contrast induced nephropathy: definition, epidemiology, and patients at risk. Kidney int.2006,69:S11-15

4、 2.High dose administration of nonionic contrast media : a retrospective review. Radiology, 1996, 200:119-122 3.Contrast associated nephropathy. Heart disease, 2002, 4: 372-379,研究背景,美国肾脏病基金会关于慢性肾脏病(chronic kidney diseases, CKD)的定义包括两方面内容： 肾脏结构和功能的异常：病理学和肾脏损伤标志物（marker），其中包括微量白蛋白尿（microalbuminuria, M

5、A）。 eGFR60ml/min/1.73m2,K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(2 Suppl 1):S1-266,正常人尿液中仅有少量蛋白质存在，尿白蛋白排泄率为530 mg / 24 h。超过30 mg / 24 h称为微量白蛋白尿。通常用尿蛋白/尿肌酐（ACR）表示，参考范围：30300mg/g。尿微量白蛋白的测定对于早期肾损害，早期治疗及临床分期、

6、分型等具有重要价值。临床意义：、对糖尿病肾病早期诊断及其临床分期有重大意义。、是高血压肾损害的早期指标，且可用于评价高血压的疗效。、在多数原发性及继发性肾小球疾病在早期也可升高,研究背景,研究背景MA和eGFR的关系,该研究显示：MA阳性的患者中有22.9伴有GFR的下降； eGFR下降的患者中有28.1伴有MA阳性。(eGFR下降指60ml/min/1.73m2,MA阳性,eGFR下降,Meredith C et al. Arch intern Med. 2007;167:1386-1392,CIN高危人群 CIN发生率高,交叉关系,研究背景,因此，仅以 “eGFR”作为入组指标研究CIN是

7、不够的； 研究MA和CIN的关系同样重要。 前期研究：观察了MA阳性患者CIN的发生率，证实了MA也是CIN的危险因素，并在动物水平上探讨了相关机制,微量白蛋白尿和对比剂肾病,临床实验部分,动物实验部分,MA阴性组 (wistar大鼠,MA阳性组 (糖尿病大鼠,MA阳性组 (高血压大鼠,NS组,对比 剂组,NS组,对比 剂组,NS组,对比 剂组,分别在注射对比剂后1天和7天取血、留尿和肾脏取材,TUNEL 检测细胞 凋亡,HE和PAS 染色观察 大体形态,免疫荧光 检测 eNOS表达,ET-1/ MA/ eGFR 的检测,NA组,MA组,分别在应用对比剂 后第2天和第3天 采血、留尿,测定肾功

8、能， 计算eGFR 计算CIN发生率 测定MA等,对比剂,前期研究技术路线,NA: normal-albuminuria（正常蛋白尿）; MA: microalbuminuria (微量蛋白尿,前期研究结果,Table 1. Comparisons of clinical characteristics between patients with MA and with NA,MA和NA两组病人造影前的临床特征比较：差异无统计学意义，具有可比性,The incidence of CIN in patients with MA,临床研究MA组患者CIN发生率明显高于NA组患者（11.21 vs

9、3.74 %, P =0.021,Subgroup analyses: the incidence of CIN in diabetic or hypertensive patients,临床研究亚组分析：在糖尿病和高血压患者中，MA组患者CIN的发生率均高于NA组,eNOS,细胞凋亡,动物实验：对比剂注射前MA组和NA组大鼠肾脏细胞凋亡、eNOS蛋白表达和血浆内皮素水平的比较MA组大鼠在对比剂注射前已有一定程度的肾脏损伤,Effect of the CM administration on renal cell apoptosis in rats with MA,动物实验对比剂引起的肾脏细胞

10、凋亡： 对比剂可引起各组大鼠肾脏细胞的凋亡，MA组凋亡更加明显,Effect of the CM administration on glomerular eNOS expression in rats with MA,动物实验对比剂对肾小球保护性蛋白eNOS表达的影响： 对比剂可引起肾小球eNOS蛋白表达的降低，MA组大鼠降低更加明显,Effect of the CM administration on plasma endothelin-1 levels and eGFR in rats with MA,动物实验对比剂对大鼠血浆内皮素1的影响： 对比剂可引起各组大鼠血浆内皮素1的升高，MA

11、组升高更加明显,结论,微量白蛋白尿患者CIN的发生率明显高于正常白蛋白尿组，MA可能也是CIN的重要危险因素。 其机制可能与细胞凋亡增加、eNOS表达减少、内皮素-1分泌增加有关,进一步研究临床随访研究（Follow-up studies,随访研究,MA阳性患者在应用对比剂后长期预后如何？是一过性损伤，还是不良事件（死亡、心梗、卒中、透析、再次行冠状动脉血运重建术）发生率增高,MA+CIN,影响患者预后,Follow-up studies,为评价MA和CIN对患者预后的影响，我们继续收集接受对比剂的MA和NA患者，除短期内测定血清肌酐、微量白蛋白尿、计算eGFR和CIN外，还随访6个月、1年，

12、观察患者的主要不良事件,随访研究技术路线,准备行冠状动脉造影（CAG）的患者,CAG,MA组,造影前记录患者的临床特征、伴随疾病、SCr、eGFR、MA等,造影后13天再次测定SCr、eGFR、MA等,随访6个月、1年(电话、复诊,终点：评估造影后6个月、1年的主要不良事件（心源性死亡、肾源性死亡、心肌梗死、脑卒中、透析、再次行冠状动脉血运重建术）、再次测定SCr、eGFR、MA等,记录造影结果、是否行PCI、对比剂种类和用量、手术相关并发症,NA组,对比剂肾病发生率,1. 患者的一般状况：年龄、性别、体重、血压、血糖 2. 合并用药情况： 非甾体抗炎药、ACEI/ARB、抗生素、二甲双胍、利尿剂、CCB、beta-受体阻滞剂、他汀、其他 3. 伴随疾病：高血压（注明病史时间）、冠心病、糖尿病（注明病史时间）、高脂血症、慢性心功能不全、肾动脉狭窄、系统性红斑狼疮、肾小球肾炎、肾病综合征、肾盂肾炎、其它,随访研究观察项目,4.实验室检测项目：分别于造影前1天(基线)和造影后2天(24-48h)、3天(48-72h)测定血清肌酐、血清尿酸、血清尿素、尿微量白蛋白、尿肌酐、尿微量白蛋白/尿肌酐、计算e