伤寒论 经方加减治疗脾胃病#专业知识

1、北京中医药大学 陈 明 教授,经方加减治疗脾胃病,脾胃之生理,脾胃同居中焦，经脉相互络属： 表里相通 纳运相协 升降相因 燥湿相济,2,专业培训,脾胃之病理,脾胃往往同病，相互影响较深： 湿困于脾，脾不运不升，则胃不纳不降，可见胃脘胀满、食少恶心、呕吐呃逆等。 若饮食不节伤胃，胃不纳不降，则脾不运不升，可致腹胀泄泻等。 素问阴阳应象大论：“清气在下，则生飧泄；浊气在上，则生嗔胀。” 脾胃病常见病证：胃脘堵闷（心下痞）；胃脘疼痛；脘腹胀满；烧心反酸；呕恶呃逆；泄泻便秘（大便不调,3,专业培训,一、心下痞（胃堵,心下，指胃脘。心下痞，是指胃脘部的满闷堵塞，按之柔软不痛的病证。 心下痞是临床常见的一

2、种脾胃疾患，可见于各种胃炎、胃溃疡、螺旋菌感染等疾病中，有时伴有胃脘部或胁肋部的胀满，或有恶心，打嗝，大便不爽等伴症,4,专业培训,一）寒痞,胃因寒而痞，由寒凝于胃，气滞不降所致。多由外感寒凉，或饮食生冷，或寒湿困阻所发。 临床表现为胃脘堵闷，呕恶不食，不敢食凉，胃部害怕风吹，喜温喜按，舌苔白腻。 用加减厚朴温中汤,5,专业培训,一）寒痞,厚朴温中汤出自李东垣内外伤辨惑论，“治脾胃虚寒，心腹胀满及秋冬客寒犯胃，时作疼痛。” 原方组成：厚朴、姜制陈皮各一两，炙甘草、茯苓去皮、草豆蔻仁、木香各五钱，干姜七分。合为粗散，每五钱匕，水二盏，生姜三片，煮至一盏，去滓温服，食前。忌一切冷物。具有行气温中，

3、燥湿除满的功能，多用于寒湿气滞证之脘腹胀满或疼痛，不思饮食，舌苔白腻,6,专业培训,二）热痞,由热聚胃中，气滞不降所致。 热之来由：嗜食辛辣温燥化火；感寒日久化火；心火不得下降而嵌顿于胃；肝火犯胃气聚不降。 临床表现：心下痞满，按之濡软。常伴心烦，口渴，溲赤甚或便秘，面生痤疮，口臭等，舌红苔黄，脉数或关脉浮。 用大黄黄连泻心汤合小陷胸汤,7,专业培训,二）热痞,原文154：心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。 大黃黃連瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 上二味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服,8,专业培训,二）热痞,胃中有火之人，有不少伴有阳气的不足，汗出、恶寒，免疫力下降，

4、又不可食补，一补即上火，往往有频繁感冒，呈现越上火越感冒的局面。这是由于心火壅滞于中焦，不得下温于肾，肾阳亏虚所致，也是伤寒论讲的附子泻心汤证,9,专业培训,二）热痞,原文155：心下痞，而複惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。 附子瀉心湯方 大黃二兩 黃連一兩 黃芩一兩 附子一枚（炮，去皮，破，別煮取汁） 上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁。分溫再服,10,专业培训,三）寒热错杂痞,脾寒胃热相错杂的心下痞，病人一方面有脾寒表现，一方面又有胃热的症状。 临床表现为心下痞，胃中灼热，但又不敢食凉，长期便溏，食凉则溏甚，或有呕、噫、嗳气，舌苔白腻或黄腻，或黄白相间者。 用半夏泻心汤治

5、之,11,专业培训,三）寒热错杂痞,原文149条：傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，複與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也。大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。 半夏瀉心湯方 半夏半升（洗） 黃芩 乾薑 人參 甘草（炙）各三兩 黃連一兩 大棗十二枚（擘） 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服,12,专业培训,四）气滞痞,由外感寒邪，或内伤饮食，痰湿内阻等诸多因素导致胃气上逆，浊气不降所致，这类心下痞临床最为常见。黄帝内经所谓“浊气在上，则生嗔胀”也。 临床表现为

6、食后胃脘堵闷或胀满，以至于患者不敢多食，舌苔薄腻者。用自拟加味二陈汤,13,专业培训,五）水痞,由水饮停胃所致，因胃中有水饮，临床表现为胃堵而有振水音，喜食干燥之品，恶食稀粥或饮水，舌苔白滑或白腻。 用伤寒论茯苓甘草汤,14,专业培训,五）水痞,伤寒论第356：伤寒，厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。 茯苓甘草湯方 茯苓二兩桂枝二兩（去皮） 甘草一兩（炙） 生薑三兩（切） 上四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服,15,专业培训,六）食痞,因食积而发心下痞或胃脘胀满疼痛，多见于小儿和老人，常伴见大便不爽、臭秽，舌苔腻。 用保和汤,16,专业培训,二、胃

7、痛,胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处经常发生疼痛为主证。 素问六元正纪大论：“木郁之发，民病胃脘当心而痛。”灵枢邪气脏腑病形：“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛。” 但需要注意的是，在古代医籍中，胃痛常与心痛混淆不清，或者被说成心痛。如外台秘要心痛方说：“足阳明为胃之经，气虚逆乘心而痛，其状腹胀归于心而痛甚，谓之胃心痛也。”这里所说的胃心痛是指胃脘痛。古代有九种心痛之说，都是指胃脘痛，如病因赋说：“九种心痛，痛在胃脘。” 后世医家，根据各自的实践经验，对胃痛与心痛进行了明确的区分，如证治准绳心痛胃脘痛说：“或问丹溪言痛即胃脘痛然否？曰心与胃各一脏，其病形不同，因胃脘痛处在心下，故有当心而痛

8、之名，岂胃脘痛即心痛者哉,17,专业培训,一）寒痛,为外感寒邪，内客于胃；或饮食生冷，内伤于胃所致。 临床特点：胃痛暴作，喜温喜按，口淡不渴，苔白脉紧。见于急性胃炎、胃痉挛等病。 治以散寒止痛，用厚朴温中汤合良附丸,18,专业培训,二）热痛,多为湿热或痰热犯胃，或肝郁化火犯胃所致。 临床特点：胃脘部灼热疼痛，常伴有嘈杂吞酸，口苦。舌红苔黄。 用小柴胡汤合小陷胸汤。或用化肝煎合小陷胸汤,19,专业培训,三）虚痛,多是脾胃虚寒，气血不足所致。 临床特点：胃脘隐隐作痛，疲劳或饮食不当即发，或见大便溏泄，舌淡而嫩，脉细。 用小建中汤或黄芪建中汤,20,专业培训,三）虚痛,虚痛中还常见有胃阴虚一型，表现

9、为胃脘隐隐作痛，口干，舌苔花剥。 用自拟铁皮枫斗饮,21,专业培训,四）实痛,以肝气犯胃最为常见。 临床特点：有情绪波动史，胃脘疼痛连及两胁，常有大便不爽或下坠感，纳呆，舌薄白，脉弦。 可用四逆散加味,22,专业培训,四）实痛,其次，为瘀血疼痛，此证往往出现在久痛之后，夜晚较白昼明显，部分病人表现为刺痛，舌尖或舌边上有瘀点或瘀斑，或舌下经脉曲张。 用张锡纯先生的活络效灵丹加味,23,专业培训,三、脘腹胀满,这里所说的脘腹胀满，包括了胃脘胀、腹胀、脘腹皆胀，统括了消化系疾病的诸多以胀满为主要表现的病证。依余之临床体会，将脾胃病以胀为主的见证分为以下几方面辨证治疗,24,专业培训,一）湿胀,因脾虚

10、湿困而致。脾主腹，喜燥恶湿，湿困中焦脾胃，气机不运，发为腹胀，或脘腹皆胀。 湿困腹胀的特点是：长期腹胀，食后为甚，大便溏泄不爽，舌苔腻。 用自拟姜连饮,25,专业培训,二）寒胀,为外感寒邪或内伤生冷而成。 表现为胃脘胀满为主，喜温喜按，不敢受凉或食凉，甚至喜食烫食，舌苔白腻。 仍选用厚朴温中汤,26,专业培训,二）寒胀,寒胀若以腹胀为主要表现者，用理中汤加味。 加附子，名附子理中汤；加丁香、吴茱萸，名丁萸理中汤；加砂仁、草豆蔻，名砂蔻理中汤。 三方合用，适于阳虚寒滞气逆，可见腹胀、呃逆、纳呆、不食、便溏、苔白腻等。（此为“三环套月”法,27,专业培训,三）热胀,多为脾虚湿热壅滞所致。 表现为腹

11、胀、溲黄或便干、舌苔黄腻。 宜用（医宗金鉴）之热胀中满分消汤,28,专业培训,四）寒热错杂胀,腹胀夜晚为重，常伴有口苦，便溏。或长期腹胀久久不除，往往为寒热错杂之候。 主用柴胡桂枝干姜汤,29,专业培训,五）虚胀,即脾虚腹胀，为脾家本虚，其气不得运转所致。 临床表现：腹胀，晨轻暮重，大便溏泻，纳呆，舌苔薄白或微腻。 用柴芍香砂六君子,30,专业培训,六）实胀,为气、湿、痰、食、热互结而成。 表现：胸膈脘腹胀满或疼痛，欲呃不出，频频矢气。 主用越鞠丸。 凡胃病，中气郁滞，见腹胀、打呃、矢气者，用此方有肯定疗效。 本方实为治疗六郁之胀，但临床所见确为以气滞明显者,31,专业培训,四、烧心泛酸,是胃

12、病常见的一种表现，常伴有嘈杂，甚至病人无法用语言形容胃中的难受。 临床有寒、热之分，但以热为多见。 值得提出的是，烧心反酸无论寒或热，其病本皆在于肝，正如清高鼓峰四明心法吞酸（四明心法为医宗己任编前三卷）中说：“凡为吞酸尽属肝木，曲直作酸也。”肝主酸，性喜条达，肝木郁滞不得条畅，则郁而为酸，所以治酸必治肝,32,专业培训,四、烧心泛酸,胃脘烧灼感，泛吐酸水，晨轻夜重，甚至难以入眠。常伴口苦、口粘、咽干，或有胃脘痞满、疼痛。舌苔白腻或黄腻，脉多弦数。 用自拟加味平胃散,33,专业培训,四、烧心泛酸,平胃散出自太平惠民和剂局方，由苍术、厚朴、陈皮、甘草组成，原方为散，用姜枣水送服，现多改为汤剂使用

13、。具有燥湿运脾，行气和胃的作用，用于湿滞脾胃之证，临床实践，确为治胃良方。临床运用时，以脘腹胀满，舌苔白腻而厚为辨证要点。医宗金鉴治脾胃病力推平胃散，加减变化，运用神奇。其云： 一切伤食脾胃病，痞胀呕哕不能食，吞酸恶心并噫气，平胃苍术草陈皮。 快膈枳术痰苓半，伤谷二芽缩神曲，肉滞山查面莱菔，滞热芩连柏大宜。 我的导师刘渡舟先生治疗脾胃病，使用平胃散的几率也非常高，只要见舌苔白厚腻，几乎都用，其加减也基本上是按照医宗金鉴加减法,34,专业培训,五、呃逆,呃逆，古称“哕”，以气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制为主证。黄帝内经认为，呃逆多有食裹寒而发，灵枢口问篇：“谷入于胃，胃气上注于肺，今

14、有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”并且还介绍有治疗呃逆的简便方法，如灵枢杂病说：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已。” 伤寒论在厥阴病篇中论述许多治哕之法及方剂，如第381条：“伤寒哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。”金匮要略专设“呕吐哕下利病篇”，并创制橘皮汤、橘皮竹茹汤来分别治疗虚寒、虚热性呃逆,35,专业培训,一）胃寒,呃逆声沉缓有力，胸膈胃脘不舒，得热则减，纳呆，口中和，舌薄白。 用木香调气饮合丁香柿蒂汤。用于胃寒呃逆。伴胸脘胀满者，合越鞠丸；兼嘈杂吞酸，合左金丸；兼呕，加竹茹；胃脘不适，合二陈汤,36,专业培训,二）胃热,呃逆声音洪亮，冲

15、逆而出，口中有臭味，或口干口渴，舌苔薄黄或腻。 用小陷胸汤合旋覆代赭汤加减,37,专业培训,二）胃热,原文138：小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。 小陷胸湯方 黃連一兩 半夏半升（洗） 栝樓實大者一枚 上三味，以水六升，先煮栝摟，取三升，去滓，內諸藥，煮取二升，去滓。分溫三服,38,专业培训,三）胃肾虚,呃逆久不止，自觉有气上冲，气不得续，食少困倦，乏力，舌淡脉细。 用张锡纯“参赭降气汤”。本方主治肾不纳气之喘息，但张氏亦言可用于呃逆之证，因肺胃同主肃降，其理一也。余试用治肾不纳气之呃逆，效佳,39,专业培训,六、积泄,一）寒性 多见于虚寒性结肠炎，中医属于“冷积”范畴，

16、临床以利、痛、坠为特点。 常用理中汤加味治之,40,专业培训,二）热性积泄,多为“食火”而发，表现为消化不良，大便臭如败卵。 用黄连解毒汤加焦三仙、炒莱菔子。 舌苔厚腻者，合平胃散,41,专业培训,七、便秘 （一）实秘,大便秘结难下，或有如球状，2-7天一次不等，一般无腹胀、腹痛，不影响食欲。各年龄段均可见到，以老人稍多。 用自拟舟行煎（麻子仁丸合济川煎加减,42,专业培训,二）虚秘,大便并不干燥，或多不成形，但粘滞不爽，下坠，蹲大便时间长，大便挂池。舌有齿痕，或胖大。 用自拟加味枳术煎,43,专业培训,八、脾胃病并发证,脾胃同居中焦，为后天之本，气血生化之源。脾胃病不仅表现在脾胃本身，还可表现在全身各个系统，如乏力、口腔溃疡、发热