快速产后康复在产科的应用课件

1、1,2,主要内容,快速康复的概念及应用 快速康复在产科的应用 产后康复,耻骨联合分离的康复 腹直肌分离的康复 盆底功能康复 子宫复旧,3,快速康复的概念 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 快速康复外科概念,快速康复外科”之父,Kehlet H. Br J Anaesth 1997;78:606-17,4,快速康复的概念,快速康复外科 (Fast-Trsck Surgery,FTS)又称加速康复 外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS,加速患者康复速度 提高康复质量,5,快速康复的概念 快速康复：一系列优化的围术期治疗方

2、法,减轻患者心理和生理的创伤应激反应 减少并发症 缩短住院时间 降低再入院风险及死亡风险 降低医疗费用 多模式照顾 多学科协调努力为基础，循证为原则,6,ERAS应用范围 普通外科,妇产科 心胸外科,泌尿外科 神经外科,快速康复外科,快速康复的应用 骨科,7,尽早活动、充分镇痛、促进胃肠功能的恢复,体温管理、液体的管理,心理护理、禁食水时限的改变,术后,术中,术前,8,术前1、术前心理干预:建立护患信赖关系,介绍 ERAS在围术期运用的目的及益处，缓解或消除产,妇焦虑、恐惧等负性情绪,介绍ERAS在整个围术期中的护理要点及必要性。使产,妇有充分的心理准备，积极配合,2、术前禁食水时限的改变,术

3、前禁食6 h、禁水3h，不会增加胃内容物的残留。推 荐非糖尿病患者术前3 h口服250 ml糖水等清饮料,9,传统的术前禁食水,传统的术前禁食水：术前禁食12 h、禁水4 h能够避免 患者术中发生胃反流引起的吸人性肺炎。现认为长时间 禁食水可增加胰岛素抵抗、术中、术后补液量、术后的 不适,研究表明：缩短剖宫产术前禁食水时间以减少手术前患 者的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，并不增加术 中呕吐的发生率,徐美霞,冒菲菲.快速康复外科理念在计划性剖宫产患者围手术期护 理中的应用,护理实践与研究J2015，12（3）：57-58,10,剖宫产术中体温管理 提高手术室室温,使用液体加温装置、加温毯、暖

4、风机等 术中监测体温,维持患者术中中心体温36,11,剖宫产术中的液体管理 术中加强血液保护理念及技术的应用,遵循“少出血、少 输血、不输血”的原则,减少输血量； 术中控制液体入量，减少心脏负荷,减轻脏器水肿情况,胡莎莎 李颖 张志刚等，快速康复外科在剖宫产围术期临床应用的 Meta 分析国际护理学杂J2017，36（18）：2452-2467,12,术后6h 严密观察患者生命体征，伤口出血情况。全麻病人术后回到病房即可垫枕,观察 进食水 疼痛,头 患者意识清醒，返病房嘱患者嚼口香糖，术后3-6h有肠鸣音，开始饮少 量温开水 观察患者疼痛情况，床头卡处备好疼痛量表（语言量表）及时评估 黄晓静

5、，卢英菊 ，何贤浈等快速康复外科护理模式对剖宫产产妇 的影响,齐鲁护理杂志J2018，24（8）：45-46,13,早期运动 定时翻身，术后6 h 即可开始床上被动活动， 踝泵运动、颈部运动 （点头、抬头及左右两侧摆头）扩 胸运动,尽早拔除尿管 术后 12拔除尿管，鼓励产妇自主排尿 术后多方案联合超前充分镇痛，麻醉后不良反应对症处,理,的影响,齐鲁护理杂志J2018，24（8）：45-46,胡莎莎 李颖 张志刚等，快速康复外科在剖宫产围术期临床应用的 Meta 分析，国际护理学杂J2017，36（18）：2452-2467 黄晓静 ，卢英菊 ，何贤浈等快速康复外科护理模式对剖宫产产妇,14,尽

6、早下床活动 术后12-24h产妇生命体征平稳后，疼痛 评估 2分且产后总出血量500ml的产妇可离床活动 ， 以近距离散步为主（做好产妇防跌倒风险评估，落实 防跌倒措施）,术后心理指导及母乳喂养教育 ：积极耐心地与产妇沟 通，嘱家属多关心、陪伴产妇缓解产妇焦虑，尽早实现 母乳喂养,黄晓静 ，卢英菊 ，何贤浈等快速康复外科护理模式对剖宫产产妇,的影响,齐鲁护理杂志J2018，24（8）：45-46,15,产后常见问题的康复,l 耻骨联合分离的康复 l腹直肌分离的康复 l盆底功能障碍康复 l子宫复旧,16,怀孕生产后我们可能有这些变化,17,耻骨联合属于微动关节，对稳定骨盆起到至关重要的作 用。孕

7、妇分娩时，因孕激素和松弛素水平上升导致生理 上的骨盆韧带松弛使产道扩大,孕妇妊娠期耻骨联合生理性增宽可达到3 7mm。 当耻骨联合分离 10mm 时，普遍可能会出现功能性,疼痛或骨盆失稳,Pires ， Labronici PJ， Giordano V， et al. Intrapartum pubic symphysis DisruptionJ . Annals of Medical Health Sciences esearch， 2015， 5( 6) :476,18,产后联骨合分离症是指妊娠或产后女性耻骨联合间距超过 生理范围并产生了一系列表现的临床症候群，为临床最常 见的产后骨盆损伤

8、疾病,研究认为，分娩时发生耻骨联合分离约占产后发病的,2.8,1 Fidan U，Ulubay M，Keskin U，et al Postpartum symphysis pubiseparationJ Acta Obstet Gynecol Scand， 2013，92（11）：13361337,2 周建明，章银灿，石高才，等 耻骨联合分离的治疗策略J 中国骨伤，2008，21（1）：5859,19,耻骨联合分离的康复,耻骨联合分离的诊断标准,1. 产后耻骨联合处剧痛，可伴有腰骶部、腹股沟区、下肢,疼痛，活动、翻身、行走时加重,2. 耻骨联合处压痛明显，可触及间隙变宽,3. X 线或超声显示

9、耻骨联合分离宽度超过10 mm,于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究，中国骨伤J ， 2018，31（5）：431-435,20,对于耻骨联合分离 2. 5cm 且无其他并发症时以保守治,疗为首选，包括中医正骨、物理电神经刺激等,但对于耻骨联合分离 2. 5cm 时，目前治疗策略尚未 统一，不能仅根据耻骨联合分离 大小决定是否手术，只要 耻骨联合分离诊断明确，保守治疗未能取得理想效果，均 可以考虑手术治疗,卢彦名，谢 冰 耻骨联合分离的中西医治疗概况，湖南中医杂志,2018，34（6）：187-188,耻骨联合分离的康复,21,耻骨联合分离的康复 卧床休息+

10、骨盆带捆绑外固定方法 物理治疗（超短波、红光治疗、电刺激） 传统医学正骨手法（归挤拍打正骨手法） 药物封闭 外科手术,22,卧床休息 体位可选择以仰卧位为主，采用枕被将小腿 垫高，使髋膝处于半屈曲位，侧卧位时下肢间夹扁枕。 治疗3 周内，以卧床休息为主，白天不少于8 h，限制活 动,行骨盆腹带束缚外固定，骨盆带借助物理作用 对关节 施加向内的压力，可限制耻骨联合受力和活 动，减轻疼 痛，促进软骨及韧带愈合,高洁 . 耻骨联合分离产妇 20 例临床康复护理体会 J 承德 医学院学报，2015，32 ( 6) : 507508,石洪峰，蔡菲，宗敏茹 . 物理治疗产后耻骨联合分离的临床疗 效分析 J

11、 中国妇幼保健 ，2017，32 ( 18) : 45624563,耻骨联合分离的康复,23,双层弹性绑带,耻骨联合分离的康复,捆绑方法：1、让患者卧床， 用宽度为22 cm 的双层弹性绑 带沿着患者髂嵴以下来束缚住 骨盆，环绕而束，绑带的松紧 度主要按照患者的骨盆能承受 为标准。疗程3 周，每天骨盆 固定绑带制动，时间每日不少 于8 h，卧床时摘除,24,捆绑方法2、使用菱形骨盆束带，其四面受力均 衡，可 最大化达到助收骨盆效果。以产妇两侧髂嵴为水平，松 紧适中，不应影响下肢血液供应，束缚骨盆，直到症状 缓解、体征消失,耻骨联合分离的康复,25,用超短波、红光治疗照耻骨联合处进行物理治疗，通

12、过 改善 患处的血液循环 ，以达到消炎止痛、加快愈合的 目 的,疼痛剧烈的患者可以 采用 2%利多卡因及激素进行疼痛,部位局部封闭,中医手法复位治疗: 通过手法复位、按摩，应用机械力促,使局部组织变形，协助变形的骨盆逐渐恢复原 状,Chawla JJ，Arora D，Sandhu N，et al. Pubic symphysis diastasis: a case series and literature review J Oman Med J， 2017，32,王影，刘彦红，张洁.电刺激治疗产后耻骨联合分离疼痛的临床疗效观察J.中国妇幼保健 2018 33 ( 8 ）： 1865-1866

13、,耻骨联合分离的康复,26,中医手法举例：归挤拍打正骨手法,医者坐在患者左侧，以右髋部迎住患者的左髋部，用右 手扣住患者右侧的大粗隆部，左手握住患者的左手腕。 患者前方的助手，使患者双腿叉开屈曲，两足跟靠近臀 部，听医者指挥。医者令助手将两腿向前拉直时， 医者 左手拿患者左手拍打患者之右手，同时医者之右手拉按 患者右髋部，使之向内合拢。疗程3 周，每周手法治疗1 次，共3 次,耻骨联合分离的康复,27,耻骨联合分离的康复,归挤拍打正骨手法 以耻骨联合分离症为适应证的针对性专病正骨疗法 于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究，中国骨伤J ，2018，31（5）：

14、431-435,28,归挤拍打正骨手法应用要点：顺应耻骨联合分离后，骨盆环整体,的协同变化的特点,首先利用耻骨联合分离与髋关节的密切关系，通过屈曲、外展,外旋髋关节，使耻骨联合达到“先离”的松动效果,而后，在术者侧方归挤力为主的同时助手随即牵引双踝，内收、 内旋伸直下肢，同时配合局部向后的拍打及后方助手的前推力， 使骨盆环、尤其是耻骨联合局部，在这一时点综合作用力达到峰 值；以上力的巧妙复合，使骨盆的结构复原，达到骨顺筋合、各 安其位的效果,耻骨联合分离的康复,于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究，中国骨伤J ，2018，31（5）：431-435,29,耻

15、骨联合分离的康复,于栋,王尚全,孙树椿等，归挤拍打正骨手法治疗产后耻骨联合分离病例对照研究，中国骨伤J ，2018，31（5）：431-435,30,腹直肌分离,31,腹直肌分离自测,腹直肌分离自测法,32,在妊娠期间，孕期随着孕妇腹部不断增大，可能导致其腹 部肌肉被过度拉伸，使双侧腹直肌从腹白线处分开，即腹 直肌分离,几乎所有女性在晚孕期都会发生不同程度的腹直肌分离， 若不予以治疗，可导致其脊柱稳定性下降，进而导致腰部 、背部疼痛，亦可导致腹部膨隆，失去平坦的外观,腹直肌分离,33,人体腹部正常解剖结构，双侧腹直肌分离 距离小于2.0cm 腹直肌分离是指双侧腹直肌在腹中线部位距离增大，超过

16、2.0cm，可导致腹部肌肉无力，一般不引 起临床症状。 产后第4天，约62.5产妇的腹直 肌分离超过2指宽，需,进行产后康复锻炼,若不 对其采取外界干预措施，至产后68周，仍有30,女性的腹直肌不能复原,腹直肌分离的康复,王影,张洁, 冯艳霞.电刺激治疗产后腹直肌分离的效果观察,中华妇幼临床医学杂志(电子版) ，J2017，13（2）：281-220,34,临床多采用腹部触诊法进行检测，检 测位置一般为脐下 4.5cm、脐环或脐上4.5cm。因腹部触诊法是使用手指 测量腹直肌分离距离，精确度较差,在国外，超声测量已用于腹直肌分离评估，可显示腹直 肌分离距离的具体数值，但因超声测量受视野局限，适

17、 用于检测分离距离小于3.0cm的腹直肌分离,S， ：， ，（,腹直肌分离的康复,35,腹直肌分离的康复,临床上主要治疗方法包括,腹式呼吸锻炼、推拿按摩等保守治疗方法，起效缓慢、疗,程长、效果不确切等不足,神经肌肉电刺激腹部核心肌群,严重腹直肌分离患者，采用手术方案治疗 腹直肌分离，疗 效确切，但存在手术并发症等问题,36,腹直肌分离的康复,37,采用不同频率、不 同脉宽的低频电刺激，对腹直肌、腹 横肌、腹斜肌进行电刺激，使腹部主要肌群接受强化性 治疗,电刺激治疗时，患者取仰卧 位，将8片电极片分别粘贴 于患者腹部双侧的腹外 斜肌、腹内斜肌、腹直肌、腹横 肌,通过电极线接通 A1、A2、B1、

18、B2 4个刺激通道，连接,于PHENIX USB 8神经肌肉电刺激治疗仪,腹直肌分离的康复,38,选择“腹直肌分离” 程序，设置电刺激频率及脉宽参数 为30 Hz200 S、 75 Hz400 S、4 Hz300 S、3 Hz150 S，持续治疗时间分别为8、7、11、5 S。 根据患者感受，调节电流强 度，以患者感受到明显的肌,肉收缩感，但不引起疼痛为宜,电刺激治疗20 min次，2次/周，共计治疗 6次,腹直肌分离的康复,39,盆底功能障碍的康复,妊娠和分娩是盆底功能障碍的主要 且独立的危险因 素，妊娠期体内内分泌的变化使分娩时松弛激素释放， 会损伤盆底肌，最终出现产 后盆底功能障碍性问题

19、，以 产后压力性尿失禁、盆 腔器官脱垂等为主。严重影响女 性生活质量，产后应尽早实施对盆底支持结构的训练、 加强盆底功能锻炼及恢复,40,盆底功能障碍的康复常见的方法有,盆底肌训练和膀胱训练，盆底肌电刺激和生物反馈治疗,盆底康复操，中药脐灸、中药汤剂等,盆底功能障碍的康复,41,1、盆底肌训练通过自主性收缩肛提肌锻炼,提高盆底肌群协,调运动功 能,盆底肌锻 炼(Kegel 法):包括唤起肌肉知觉、加强肌肉收缩,盆底肌肉 锻炼及模拟腹压增加时训练四个阶段。 以此来指导产妇进行阴道及肛部肌群锻炼，每次以 15 30 min 为宜，每天 1 3 次，每个疗程 4 6 周，共进 行 2 个疗程,盆底功

20、能障碍的康复,42,2、盆底肌肉电刺激和生物反馈法是收集阴道压力和肌电 信号， 通过声音和视图进行反馈，提 高神经肌肉的兴 奋性，促进组织及肌群运动,盆底生物反馈电刺激疗法具体步骤如下,1)给予初产妇脉宽 250 us、频 率 50 Hz 电刺激，电 流大小以产妇盆底肌肉有跳动感或自感 肌肉强力收缩但 无痛感为依据，并根据个体差异进行调整，以 此来唤醒 初产妇浅层及深层肌肉收缩本体感觉,盆底功能障碍的康复,43,盆底生物反馈电刺激疗法,2)给予初 产妇脉宽 320 s 740 us、频率 8 32 Hz 电刺激及生物反馈，以此来帮助初产妇掌握类肌纤维 收缩,3)给予初产妇脉 宽 20 s 32

21、0 us、频率 20 80 Hz 电刺激及生物反馈，以此来 帮助初产妇掌握类肌纤维 收缩,盆底功能障碍的康复,44,盆底生物反馈电刺激疗法,4)给予初产妇类及类肌纤维生物反馈训练模式，并,由专业医护人员对训练模式进行指导,每次 20 30 min 为宜， 每周 2 次，每个疗程10,12次，共 2 个疗程,盆底功能障碍的康复,45,松，再坚持10 s,3、盆底康复操以Kegel 运动为基础背景音乐节拍参照 广播体操( 第九套) ，结合产后生理恢复进展编排 制作影音文件。盆底康复操内容: 产妇根据影音中 的动作名称、引导语、节奏进行锻炼,第一节: 臀部锻炼，平卧在床上，缓慢收缩臀部肌肉， 之后夹

22、紧双腿，此时感觉到阴道上提，坚持10 s 后放,盆底功能障碍的康复,翁铭娜,刘柯伶.盆底康复操对产妇产后盆底肌力与情绪状态的改善 作用 赣南医学院学报，2018，38（8）：779-781,46,盆底康复操,第二节: 扭胯锻炼，向外转动臀部，并尽量上抬，扭胯,并尽量向一侧倾斜,第三节: 全身锻炼，在站立状态下，逐渐收放盆底肌肉 ，之后分开双腿( 保持与肩同宽) ，再次缓慢收放盆底肌 肉，再次分开双腿( 肩宽的两倍) ，缓慢收放盆底肌肉， 同时行下蹲、起立的动作,盆底功能障碍的康复,翁铭娜,刘柯伶.盆底康复操对产妇产后盆底肌力与情绪状态的改善 作用 赣南医学院学报，2018，38（8）：779-

23、781,47,翁铭娜,刘柯伶.盆底康复操对产妇产后盆底肌力与情绪状态的改善 作用 赣南医学院学报，2018，38（8）：779-781,盆底功能障碍的康复 盆底康复操第四节: 提肛锻炼，提肛时小步跳跃、大步 跳跃、原地冲刺跑等。 盆底康复操锻炼方法,48,4、中药脐灸，应用“补中益气汤”药粉，具有补中益 气 ，升阳举陷之功效。 中医学认 为，产后气虚，中气不 足，故容易脏器脱垂，“虚者补 之”“陷者举之”，疗 效显著,盆底功能障碍的康复,49,4、中药脐灸治疗，药物选用脾胃论中“补中益气 汤”打粉， 方药组成：黄芪 15 g、白术 10 g、党参 15 g、当归 6 g、 陈皮 5 g、柴胡

24、5 g、升麻 5 g、炙 甘草 5 g，以上药物打 粉混匀，每次取 11 g，米醋调 成糊状，填塞至肚脐， 患者仰卧位，艾灸盒置于药末上 ，施灸 1.5 h，灸后用 脐贴固封脐中药末，24 h 自行揭 下，温开水清洗脐 部，1 次/W，共 6 次。 与盆底肌电刺激和生物反馈治疗联合使用,盆底功能障碍的康复,李玲,崔新红,李秀梅.生物反馈配合脐灸治疗产后盆底功能障碍的疗 效观察J.实用医药杂志,2018,35(10):1,50,5、中药汤剂“补中益气汤”成分：黄芪、益母草各 ，白术、陈皮、升麻、党参、柴胡、枳壳、甘草、当 归各，剂水煎服，早晚两次分服， 连续治疗个月,多与盆底生物反馈电刺激疗法联

25、合使用,徐哲,胡孟彩.补中益气汤联合生物反馈电刺激治疗产后盆底功能障 碍临床研究J.陕西中医,2018,39(11):1583-1585,盆底功能障碍的康复,51,产后盆底肌力的评估方法,通过手测肌力法评价两组产妇产后盆底肌力,方法: 在医务人员手指的指导下收缩阴道，根据持续完,成次数与收缩持续时间进行分级,无肌肉活动为0 级，无肌肉震颤为级，非震动样弱压 力为级，压力增大为级，手被较牢的吸进或抓住感 为级，手被抓牢并伴有顶举感为级,52,经过会阴部获取正中矢状面，对尿道、膀胱颈、膀胱以及耻 骨联合等脏器进行详细的观察，参照点选为耻骨联合的下缘，分 别在压力状态以及静息状态下观察患者的尿道内口

26、以及膀胱颈， 测量类、类肌纤维肌力、膀胱颈距耻骨联合的距离） （为压力状态下的值）、尿道膀胱连接部移动度（ ）、膀胱尿道后角（）、膀胱颈下降度（ ）、（ 为压力状态下的值,李景珊,陈婕,曹芸.产后42d早期盆底康复对盆底功能障碍预防的超 声评估分析J.山西医药杂志,2018,47(16):1899-1900,产后早期期盆底功能障碍的B超评估,53,对于产后盆底功能的训练效果，需要临床医师全面的 评 估，对肌力受损部位加以明确，有效评估盆腔器 官以及 尿失禁的脱垂程度和位置，超声检查可有效观察患者盆 底结构组织的变化，显示各个 腔室的位置和空间关系， 进而可准确地判断脱垂或膨出的器官，对于评估盘底结 构组织变化方面具有重要的价值