髋关节术后假体周围骨折课件

1、1,髋关节置换术后假体周围骨折的诊疗,2,近五年我科相关病例回顾,3,4,5,假体周围骨折,股骨假体周围骨折(periprosthetic femoral ture，PFF)为人工髋关节置换术后最常见的并 之一-。随着髋关节置换术的疗效不断改善、 适应证随之放宽，其手术量逐年增加，而翻修手 的增加和人类平均寿命的提高也相应延长了假 使用期，因此PFF的发生率将呈上升趋势,孙俊英人工髋关节翻修手术学M第1版北京：人民军医 出版社，2012：405,6,假体周围骨折危害,早期文献 高死亡率：11% 不愈合、再骨折发生率：48% 再手术率：33% 康复困难、并发症多,7,假体周围骨折特点,常规固定方

2、法难以应用 骨折部位常合并有不同程度骨丢失与骨缺损 必须考虑到假体的稳定性,8,病因,外伤 轻微创伤是直接原因 因较大创伤所致假体周围折并不多见 假体周围骨折的病因 骨皮质缺损或穿孔 翻修术 假体松动 骨质疏松 骨溶解,9,病因 骨皮质缺损或穿孔,重要原因之一 ,尤其是缺损位于假体尖端部位时 术后1年内发生的骨折与手术造成的骨皮质缺损有很大相关性,10,病因 骨皮质缺损或穿孔,11,病因 翻修术,翻修术后股骨假体周围骨折的发生率均很高 4.0% 对术中开窗或骨水泥取出后遗留的骨缺损处理不当 骨水泥渗出,12,病因 假体松动,Bethea：75骨折前有假体松动 松动的假体一般与骨溶解有关，骨溶解

3、造成骨量丢失，进而降低了皮质骨的机械力量 在假体与骨接触相对少的部位会出现应力集中，假体末端撞击外侧骨皮质,Bethea JS, et al Clin Orthop. 170:95-106,1982,13,病因 骨质疏松,各种原因导致的骨质疏松 年龄 原发疾病造成的骨质疏松 医源性因素造成的骨质疏松 长期服用类固醇类药物 既往多次手术 骨溶解 废用性骨质疏松,14,发病率,Mayo临床关节登记中心统计 初次全髋置换术后为1.1 骨水泥型全髋为0.6 非骨水泥型为0.4 翻修术后为4.0 骨水泥型为2.8 非骨水泥型为1.5,Lewallen DG, Berry DJ J Bone Joint

4、Surg Am.79:1881-1890,1997,15,分型,文献上存在着很多种分型系统 Johansson分型，1981年 Bethea分型，1982年 Cooke和Newman分型，1988年 AAOS分型，1990年 Mont和Maar分型，1994年 Vancouver分型，1995年 Beals和Tower分型，1996年,16,Vancouver分型,由Duncan和Masri1991年提出，1995年发表的 Duncan CP, Masri BA Instr Course Lect. 45:293-304,1995. 由于Vancouver分类综合了骨折部位、假体柄的稳定性和骨

5、质量这三大决定治疗策略的要素，同时该分类具有可信度高和有效性好等优点，是目前最常用的分类方法。 已成为大家所公认的最有助于指导治疗和预后的一种股骨假体周围骨折分型,17,18,治疗方法,非手术治疗：密切观察或保护下负重 、牵引术 、石膏或支具 手术治疗： 髓内固定：髓内针、翻修术 髓外固定：（钢丝钢缆）环扎固定、钢板螺丝钉、异体皮质骨板或联合使用 联合固定,19,非手术治疗,适应征： 绝对适应征很少 相对适应征： 假体稳定、没有移位的骨折 有手术禁忌症的患者,20,非手术治疗,石膏或支具 适用于移位不明显的假体周围骨折 可继牵引4-7周后使用，也可在开始即使用石膏固定 常采用长腿石膏或髋人字石

6、膏,21,非手术治疗,密切观察或保护下负重 术中或术后早期发现的发生在股骨近端的不完全裂缝骨折 牵引术 并发症多：长期卧床并发症、骨折不愈合、畸形愈合、肢体短缩、假体松动等 仅适用于体质差、不能耐受手术的病人 皮牵引可用于手术前或石膏固定前的临时固定 ，对于不稳定骨折的长期处理，骨牵引要好于皮牵引,22,非手术治疗-1,1994年Mont等对文献上26篇文章487个病人 进行总结，A型骨折非手术治疗预后良好 Mont MA, Maar DC J Arthroplasty 9:511-519, 1994,23,非手术治疗-2,1 year later,24,1 year later,非手术治疗-

7、3,M 68 yrs,25,手术治疗,适应征 一般来说，除无移位的、假体稳定的Vancouver A型骨折可非手术治疗外，如无手术禁忌症，均应手术治疗 强烈适应征包括假体松动或断裂，骨折明显成角畸形、移位或粉碎性骨折,26,髓内固定：（一）髓内针,逆行髓内针可用来处理发生在假体尖端以远的骨折 早期有人使用弹性髓内针处理发生在人工股骨头置换术后假体远端的骨折，如Rush氏钉和Ender氏钉 带锁髓内针：在假体和髓内针之间不要留有空隙，否则术后此部位应力增加，易造成新的骨折,27,髓内固定：（二）翻修术,适应征：假体松动的骨折 原则： 尽可能的保留骨量 尽可能使假体与完整的宿主骨之间获得牢固固定,

8、28,髓内固定： （二）翻修术,假体的选择 长柄远端固定非骨水泥型 假体的长度至少要超过骨折端两倍于股骨直径的距离 骨缺损者，联合异体皮质骨板髓外固定,29,髓内固定： （二）翻修术,对于骨量丢失严重、无法重建的病人： 异体骨假体复合物：适用于年轻的病人，此法可保留软组织和肌肉止点 肿瘤型假体：适用于老年病人，使病人早期负重活动,30,髓内固定： （二）翻修术,31,髓外固定：（一）环扎固定,一般用于处理假体稳定的假体柄周围的螺旋形或长斜形骨折 机械力量差，单独使用的情况很少，一般联合钢板螺丝钉、异体骨板或翻修假体使用 对于在植入假体柄时发生在股骨近端的裂隙骨折，可考虑此固定方法,32,33,

9、髓外固定：（二）钢板螺丝钉,适用于假体无松动、假体中立位（无外翻）的骨折,成功的关键在于钢板必须和假体末端有部分重叠,34,假体与钢板重叠部分的固定,环扎方法 特殊钢板 Ogden钢板 Dall-Miles钢板 Mennen钢板,35,髓外固定：（二）钢板螺丝钉,36,髓外固定：（三）异体皮质骨板,Emerson：在8.4个月时异体骨板和宿主骨愈合，愈合率96.6 Emerson RH Jr,et al Clin Orthop. 285:35-44,1992. Haddad： 2002年，对40例假体固定良好的股骨假体周围骨折使用了异体骨板固定，骨折98愈合，而且在术后第一年内有典型的宿主骨异体骨愈合发生 Haddad FS, et al J Bone Joint Surg Am. 84:945-950,2002,37,髓外固定：（三）异体皮质骨板,38,髓外固定：（三）异体皮质骨板,39,髓外固定：（三）异体皮质骨板,40,髓外固定：（三）异体皮质骨板,B3,Post.2w,Post.4m,Post.4y,41,Cable-Ready索绑系统,包括索绑(包括钢索或带针头和束缚器的钢索)、钢板和钢索环扎、35-65 mm索钉和大转子再结合装置(包括异型钢板和钢索的组合,42,吴陈欢，Chinese Journal of Tissue Engineer