附表接种率调查表

1、附表1 :邵阳县乡（镇）年免疫规划基础免疫疫苗接种率专题调查表调查年龄组：年月曰年月日调查日期：年月曰 被调查单位：县（市、区）乡（镇）村调查人员:编口 号儿童姓名出生年月日出 生 地 占 八、建证建 卡丿卡 证 相 符L童预防接种信息卡疤免疫规划疫苗基础免疫接种情况（年月日）未接种原因登记表个案录入个案录入准确卡介苗口服脊灰疫苗百白破联合疫苗麻疹疫苗乙型肝炎疫苗1231231231234567填写登记说明：1）、岀生地点：1医院岀生（指乡级以上各种医疗单位）用“ 1”表示、家中岀生用“ 2”表示；2）、有接种证、有接种卡、卡证相符、有儿童预防接种信息登记表、儿童预防接种信息录入、儿童预防接种

2、信息录入准确、有卡疤者用+ ”表示；反之用-”表示；3）、免疫规划疫苗接种时间均要明确填写接种“年月日”。4） 、“儿童预防接种信息”内容只需调查2006年后出生儿童时登记，2006年1月1日前出生儿童不予登记此项。5）、“未接种原因”栏只需填写选项序号：1.不知道要接种；2.不知道接种地点、时间；3.怕接种副反应；4.有人说接种不好；5.接种地点太远；6.接种时间不合适；7.家中无人带孩子去接种；8.孩子患病未去接种；9.孩子患病医生不予接种；10.接种时无疫苗；11.带孩子去时无人接种；12.等待时间太长未接种；13.收费太贵，未种；14.孩子无户口， 不让接种；15.孩子户口在外地，不让

3、种；16.其它；17.说不清楚。邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查表附表2:调查年龄组：年月曰年月日调查日期：年月曰 被调查单位：县（市、区）乡（镇）村调查人员:序 号儿童姓 名出生时 间免疫接种时间（年月日）加强/复种疫苗其他疫苗麻疹疫百 苗耳白破疫1 苗白破疫苗甲肝疫一苗乙乙脑疫苗流A群 流脑疫苗A+C群丿流脑疫苗麻腮风疫苗丿麻风疫苗麻腮疫田风疹疫苗腮腺炎疫 苗含麻疹成分联合疫苗可只填写相应栏目附表3-1 :邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表调查基本情况接种点 名称调查 人数住院分娩建卡建证卡证相符卡痕阳性儿童预防接种信息登记表个案录入个案准确录 入数%数%数%数

4、%数%数%数%数%合计附表3-2:邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表调查接种点名称免疫规划基础免疫疫苗接种情况卡介苗接种脊灰糖丸全程接种百白破全程接种麻疹疫苗接种数%数%数%数%合计附表3-3 :邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表调查乙肝疫苗接种情况接种点在家分娩儿童住院分娩儿童合计名称调查数首针接种全程接种调查数首针接种全程接种调查数首针接种全程接种数及时数%数及时数%数及时数%数%数%数%合计附表3-4 :邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查情况汇总表调查接种占八、名称调 查丿 数免疫接种时间（年月日）加强/复种疫苗其他疫苗麻疹疫苗百白破疫 苗甲肝疫 苗乙脑疫苗A群 流脑疫苗A+C群流脑疫苗麻腮风疫 苗麻风疫苗麻腮疫苗风疹疫苗腮腺炎疫 苗数%数%数%数%数%数%数%数%数%数%数%合计附表4:邵阳县乡（镇）年免疫规划疫苗接种率专题调查未接种原因统计表调查调未接种原因接种点名称查 人 数1234567891011121314151617不知 道要 接种不知 道接 种地 点、时 间怕接 种副 反应有人 说接 种不 好接种 地点 太远接种 时间 不合 适家中 无人 带孩 子去 接种孩子患 病未去 接种孩子 患病 医牛 不予 接种接种 时无