iga肾病临床治疗新进展

1、IgA肾病临床治疗进展,IgA肾病临床治疗进展,IgA肾病概述 对IgA肾病进展和预后的判断 IgA肾病治疗的进展,IgA肾病,肾小球系膜区以IgA为主的沉积为其特征 临床表现、肾脏病变进展和预后多样化 是最常见的原发性肾小球疾病（亚太地区南欧北欧、北美） 是目前研究最多的原发性肾小球疾病,IgA肾病的临床表现,上呼吸道感染后发作性肉眼血尿（3040） 无症状血尿和/或蛋白尿（3040） 孤立性蛋白尿（不伴血尿）少见 肾病综合征（5，多见于儿童和老年人） 急性肾衰（5，严重炎症导致的新月体形成，严重血尿引起的肾小管阻塞） 慢性肾损害和高血压,IgA肾病的组织、病理学改变,免疫荧光或组化 系膜区

2、弥漫的IgA沉积（少数血管壁IgA沉积） 孤立的IgA沉积少见（15），多数伴IgG、IgM、C3沉积 光镜 系膜增殖（多为弥漫性） 伴或不伴局灶硬化、新月体和肾小管间质病变 电镜 系膜区电子致密物沉积 基底膜广泛变薄（30,IgA肾病临床治疗进展,IgA肾病概述 对IgA肾病进展和预后的判断 IgA肾病治疗的进展,IgA肾病的预后,少于10尿检异常完全缓解 2530在20年左右进入ESRD 从第一次出现症状起，每年约1.5 IgA肾病进入ESRD,可能提示IgA肾病预后的指标,JASN 2005;16:2088,可能提示IgA肾病预后的指标,临床：病程中蛋白尿的程度和持续时间以及高 血压的水

3、平对预后的判断比基础蛋白尿、肾功能和血压更有价值 病理：只有肾小球硬化和间质纤维化是预示病变进展的独立指标,NephSAP 2006;5:359,传统病理分类仅根据光镜下组织学改变的程度 免疫病理学改变可能提供新的标志 间质成纤维细胞特异蛋白沉积预示进展 Nishino Y, Kidney Int 2005;68:1078 小管周围毛细血管C3d沉积提示预后差 Gherhicenau M, J Cell Mcl Med 2005;9:143 需要找到“不可逆转点”（the point of no return） Komatsu H, J Nephrol 2005;18:690,可能提示IgA肾

4、病进展的指标,IgA肾病的“不可逆转点,肾活检提示慢性病变 血清肌酐值23mg/dl（eGFR 2035ml/min/1.73m2） 肾小球硬化数50 已达到“不可逆转点”的患者应长期接受肾保护治疗,NephSAP 2006;5:359,对IgA肾病进展和预后的判断,IgA肾病是否为单一疾病尚未确定 如何对IgA肾病进行临床和病理分类尚未统一 目前提出的预后指标只能预示30总体危险性（无法预示临床实践中具体患者的进展危险） 需要制定国际范围IgA肾病病理分类的共识（牛津分类需要进一步验证,IgA肾病临床治疗进展,IgA肾病概述 对IgA肾病进展和预后的判断 IgA肾病治疗的进展,IgA肾病的治

5、疗进展,多数治疗缺乏足够的循证医学证据 尚无已证实的能够改变系膜IgA肾沉积的疗法 目前多数治疗主要针对下游的炎症反应,反复发作肉眼血尿的治疗,通常由粘膜感染诱发，为自限性，少数由细菌性扁桃体炎促发 扁桃体切除近期能防止发作，远期效果尚有争议（RCT研究在计划中,Kidney Int 2003;63:1861,孤立性镜下血尿的治疗,孤立性镜下血尿无特殊治疗 合并蛋白尿（1.0g/24h?）是治疗的指征,J Am Soc Nephrol 2005;16:2088,新月体性IgA肾病,少见，无RCT研究证据 观察性报告提示皮质激素加CTX有效，方案同小血管炎治疗，无足够证据判断联合血浆置换的疗效

6、新月体性IgA肾病的肾脏存活率总体上高于其他类型的新月体肾炎 发病前有慢性IgA肾病基础者预后差，免疫抑制治疗仅适应于有活动性新月体而无慢性肾损害者,新月体型IgAN,DAmico Giuseppe et al. NDT 2003,18,1321-1329,新月体形成(细胞性10%-15%)，常伴袢坏死 病变处单核细胞浸润和黏附分子表达，具有血管炎的组织学特征（以往称为血管炎型） 表现有明显血尿，高血压和急性肾功能不全发生率高 总体预后不佳，需要免疫抑制治疗,IgA肾病伴新月体的预后研究,Abe (1986,Clin Nephrol) 新月体25%者4年肾存活率10%无免疫抑制治疗，随访36月

7、42发生ESRD,MMF治疗新月体型IgAN的研究,病人入组条件 肾活检诊断为IgA肾病 细胞性新月体15% 尿红细胞计数 50万/ml 分组： MMF组(n=18)：MP+MMF2.0g/d CTX组(n=17)：MP+CTX(0.75g/m2BSA) 两组临床和病理改变无显著差异 疗效指标 主要指标：12m完全缓解率 次要指标：部分缓解率，蛋白尿和SCr,鲍浩,黎磊石等.肾脏病与透析肾移植杂志,2007；16(4,MMF与CTX治疗新月体IgAN,12m缓解率,治疗时间-总缓解率,P0.05,鲍浩,黎磊石等.肾脏病与透析肾移植杂志,2007；16(4,MMF与CTX治疗新月体IgAN,蛋白

8、尿,尿红细胞,肾功能不全 MMF组：22 5.6 CTX组：17.6 12.5 肌酐倍增：CTX组1例,鲍浩,黎磊石等.肾脏病与透析肾移植杂志,2007；16(4,缓慢进展的IgA肾病的治疗,指具有进展至慢性肾功能衰竭危险（蛋白尿1g/天，高血压，GFR降低）的IgA肾病 由于进展缓慢，观察干预的效果需长时间随访，目前已有的研究很多不足以得出结论 目前的治疗主要针对下游事件（抗炎症、肾脏保护,缓慢进展的IgA肾病的治疗RASI,ACEI和/或ARB是目前疗效最肯定的治疗方法（可作为标准治疗） 治疗目标：收缩压110120mmHg，尿蛋白0.5g/d ACEI单用或与ARB联合用药延缓血压正常的

9、IgA肾病的进展,J Nephrol 2005;18:354;18:136 QJM 2005;98:199 Hypertens Res 2004;27:963,缓慢进展的IgA肾病的治疗RASI,ACEI对伴蛋白尿的儿童和青年人IgA肾病的治疗作用(IgACE)（多中心、随机、安慰剂对照、双盲，n=66） * ACEI（苯那普利）对延缓IgAN:进展有益（以GFR 30和蛋白尿达到肾综水平为指标 * 治疗过程中蛋白尿的变化，而非基础蛋白尿水平，对延缓IgAN的进展意义重大,Coppo R, J Am Soc Nephrol 2007; 18: 1880,缓慢进展的IgA肾病的治疗肾上腺皮质激素

10、,对2004年之前发表的RCT研究（13个研究，n=623）的荟萃分析提示，与安慰剂相比，激素治疗减少蛋白尿，降低ESRD的危险性 Nephrology 2004;9:177 一组大样本研究（随访10年）提示大剂量激素对蛋白尿的影响和肾保护不明显 J Am Soc Nephrol 2004;15:157 对激素有反应者仅见于组织学轻微异常的IgA肾病,缓慢进展的IgA肾病的治疗肾上腺皮质激素,激素是否对IgA肾病有疗效仍是一个有争议的领域 研究中血压控制的靶目标不一致，合并用药不统一，多数研究除外了肾病综合征表现的患者 建议激素用于那些用最大剂量RAS阻断剂使血压达标（125/75mmHg）后

11、蛋白尿仍1.0g/天的患者,缓慢进展的IgA肾病的治疗环磷酰胺,有一项研究报告大剂量激素加CTX对高危进展的IgA肾病有效，但这种病人较少见，被研究患者血压的控制也未达标 J Am Soc Nephrol 2002;13:142 CTX治疗缓慢进展IgA肾病的依据尚不充分,骁悉治疗IgAN的认识,MMF治疗IgAN的RCT研究,2个阳性研究报道 都是中国患者研究,组间及治疗前后P0.05,陈香美,等.中华医学杂志 2002 ；82：796-801,MMF组：起始量1.0g/d-1.5g/d， 6月后0.75-1.0g/d 12月后0.5-0.75g/d,激素组：Pred 0.8mg/kg.d-

12、1按规律减药,62例IgA肾病患者,Lee-级,骁悉比激素更有效改善IgA肾病蛋白尿,前瞻性非随机对照研究,随访24个月,Tang S,et al. Kidney Int 2005 Mar 68:802-812,骁悉在ARB基础上改善IgA肾病蛋白尿,香港United Christian HospitalRCT研究,40例患者随机分为2组,MMF组：MMF1.5-2.0g/d,对照组：继续原ACEI/ARB等 随访24月,Tang S,et al. Kidney Int 2010 Mar 77:543-549,长期随访显示骁悉改善IgA肾病肾功能,香港United Christian Hosp

13、italRCT研究,40例患者随机分为2组,MMF组：MMF1.5-2.0g/d,对照组：继续原ACEI/ARB等 延长随访时间到6年后,6年后，骁悉组患者无透析生存率 显著高于对照组,6年后，骁悉组患者到达肌酐翻倍 ESRD或死亡的比率显著降低,香港研究的结论,对伴有组织损害和持续性蛋白尿的中国IgA肾病患者，在应用ARB的基础上加用骁悉可以： 在近期显著改善蛋白尿。 远期，随访6年的资料显示骁悉对这类患者明显的肾脏保护作用,Tang S,et al. Kidney Int 2005 Mar 68:802-812,Tang S,et al. Kidney Int 2010 Mar 77:543-549,适宜用MMF的病理指征,2006年3月,小 结,IgA肾病的临床表现、进展和预后多