《老病人麻醉》PPT课件.ppt

1、2021/1/7,1,老年病人手术的麻醉,滨州医学院附属医院麻醉科 孙凤英,第二十九章,2021/1/7,2,Preface,我国社会发展，寿命提高，人口老龄化 1999年，10% 2008年，1.59亿,12% 70岁以上，生理变化显著，麻醉影响较大 50%一次以上有手术治疗经历,2021/1/7,3,第一节 老年生理及药理特点,2021/1/7,4,WHO：中年：4959岁；较老年：6074岁；老年：7589岁；长寿老年：90岁。 老年：70岁,真正进入老年 生理年龄较实际年龄更重要,2021/1/7,5,一、生理特点,器官功能储备低下 机体活力降低 易损性增加 循环、呼吸和CNS,202

2、1/1/7,6,1、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、CO、射血分数、氧输送（DO2）等均减少 2、动脉硬化，外周血管阻力升高，血压升高 3、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足,一）循环系统,2021/1/7,7,4、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、心率的功能减退 5、窦房结功能减退 6、受体反应下降 7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。 8、心室舒张功能减退,循环系统,2021/1/7,8,1、胸廓弹性减少，呼吸肌减弱，肺泡气体交换面积减少，余气量和功能余气量增加 2、肺活量减少，气体交换受限 3、麻醉和手术的影响：疼痛、胸腹部手术、麻醉及肌松药残余作用、

3、呼吸系统炎症,二）呼吸系统,2021/1/7,9,1、脑萎缩：对麻醉的应激能力下降、敏感性升高 2、脑灌流减少，脑氧代谢下降，对抑制性药物更敏感 3、周围神经纤维退化萎缩，自主神经系统功能减退，血流动力学调节功能下降,三）神经系统,2021/1/7,10,四）、身体成分和解剖改变： 肌肉、脂肪、水、骨质松、韧带钙化、牙齿脱落 （五）消化系统和肝脏： 胃肠排空延长、肝脏功能减退 （六）肾脏：对电解质的调节能力下降、经肾脏排泄的药物半衰期延长,2021/1/7,11,七）、内分泌系统： 糖耐量低:糖尿病；肾上腺皮质功能差:醛固酮浓度降低易致高血钾；甲状旁腺功能低下，降钙素降低，骨质疏松 （八）、基

4、础代谢和体温调节： 甲状腺功能减退、交感活性下降，体温 调节机制减退，易致高热和低温,2021/1/7,12,九）凝血与抗凝系统 1、年龄是最大的易发血栓危险因素 2、存在凝血功能亢进： 血管内皮术损伤、血小板改变、纤维蛋白原含量升高 3、抗凝系统机制减弱：凝血与抗凝系统的不平衡是诱发老年人血栓形成的重要原因之一 4、血液流变性改变 5、慢性病致凝血因子合成减少,2021/1/7,13,二、药 理 特 点,1. 脂肪含量高，脂溶性药物分布容积增大，药物 作用时间延长； 2. 血浆蛋白含量减少，药物在血浆内与蛋白结合减少，使血浆内游离型药物浓度增加； 3. 肝功能减退，肝药酶水平降低，肝血流减少

5、，药物代谢消除慢，作用时间延长，半衰期明显延长 ； 4. 肾功能减退，排泄减慢，药物作用时间延长,2021/1/7,14,老年和青年各药的半衰期,药 物 青 年 老 年 芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h 咪达唑仑 1.8h 4.3h 维库溴胺 16min 45min,2021/1/7,15,药 理 特 点,一）吸入麻醉药：MAC随年龄增长逐渐降低 （二）静脉麻醉药与阿片类药物： 代谢消除慢，半衰期延长，少给药慢给药 （三）局麻药：易扩散，剂量减小，严防中毒 （四）肌松弛药：消除慢，时间长，慎用拮抗,2021/1/7,16,第二节 老

6、年病人的麻醉特点,高龄不是手术和麻醉的禁忌症 风险高、并发症、死亡率高,2021/1/7,17,一、麻醉前准备及评估,一）老年人麻醉手术的风险因素 年龄相关性疾病：缺血性心脏病、心衰、肾功能不全；糖尿病；痴呆 年龄引起的功能减退 手术因素：颅脑、胸、腹腔内手术,2021/1/7,18,二、麻醉前病情评估和准备,目的：全面了解病人的身体状况、病情及治疗情况，积极准备，减少风险，提高安全性 关键：正确判断器官系统的功能储备和并存的疾病情况。 重点：心血管、呼吸、内分泌系统,2021/1/7,19,系 统 评 估,1. 心血管系统：冠心病、高血压、心动过缓 2. 呼吸系统：控制感染，改善呼吸功能 3

7、. 中枢神经系统：脑血管疾病，帕金森病 4. 糖尿病：控制血糖在适当水平，胰岛素应用 5.抗凝治疗与围术期应对策略：肝素替代；阿司匹林 6. 骨关节病：关节活动受限 7.纠正贫血及电解质紊乱,2021/1/7,20,二、麻醉前用药,避免应用麻醉性镇痛药 镇静药剂量减少 阿托品、东莨菪碱可不用 注意合并药物的应用,2021/1/7,21,三、麻醉处理及选择,原则：根据病人情况及手术方式，选择对机体生理扰乱轻、安全性最有保障的麻醉方法 目标：维持麻醉和手术中的生理状态，包括氧供/需平衡；水、电平衡及血流动力学稳定,2021/1/7,22,麻醉选择,一）局部麻醉 短小手术 防止局麻药中毒 （二）椎管

8、内麻醉 适应证：下肢、下腹部手术 韧带钙化，穿刺困难 特点：起效快、扩散广、作用时间长，可联合腰麻，主要适于下腹部，会阴及下肢手术,2021/1/7,23,麻醉选择,三）全身麻醉 适应证：重大手术（心、胸、颅脑、上腹部手术）、合并重大疾病（高血压、冠心病、呼吸系统疾病） 1. 全麻诱导与气道处理 诱导给药少、慢、严密观察：维持血流动力学稳定 避免口内、颈椎等的损伤：可视喉镜、纤维支气管镜辅助插管 控制插管反应：掌握插管时机、咽喉及气管 的表面麻醉 注意体位的安放,2021/1/7,24,三）全身麻醉,2. 麻醉维持 维持生命体征的生理状态，维护重要器官功能，满足手术需要，预防有害反射 不宜太深

9、，充分镇痛，防止术中知晓 加强呼吸、循环及代谢管理，严密监测 注意适当输液、输血，防止负荷过度,2021/1/7,25,三）全身麻醉,3. 术毕苏醒期 易发生意外：通气不足、呼吸道梗阻、缺氧、呼吸心跳骤停 苏醒延迟：药物代谢消除慢（麻醉恢复室），慎用拮抗药（纳洛酮、新斯的明等） 充分镇痛：消除心血管反应,2021/1/7,26,麻醉选择,四）全麻-硬膜外阻滞联合麻醉 减少心脏负荷、改善冠脉血流（胸段硬膜外阻滞）、减少全麻药用量 PCEA: patient control epidural analgesia,2021/1/7,27,四、麻醉处理原则,1. 做好术前评估，正确判断器官功能； 2.

10、 积极术前准备，改善疾病造成的生理改变； 3. 保障安全与手术需要，选择对生理功能影响最小的麻醉方法； 4. 选择对呼吸循环影响小的麻醉药物，剂量减少、给药间隔延长； 5. 诱导期维持循环稳定，避免缺氧时间过长； 6. 维持期维持呼吸循环稳定，保持呼吸道通畅，控制输液量； 7. 苏醒期防止呼吸功能不全的发生,2021/1/7,28,第三节 术后常见并发症,严防术后并发症 呼吸道感染 心肌缺血,2021/1/7,29,一、呼吸系统功能障碍,常见并发症：呼吸抑制、呼吸道梗阻、反流误吸、感染、呼吸衰竭 术后必要的呼吸支持：气管内插管及辅助通气，保持SPO294% 充分镇痛，充分排痰，防止肺内感染,2021/1/7,30,二、循环系统功能障碍,常见并发症：血流动力学紊乱、心律失常 1. 高血压：术中加强监测与管理 2. 低血压：血容量不足、心输出量低（心衰或心肌梗死）、外周血管扩张-针对原因、及早处理 3. 心律失常：窦速（100次/分）、窦缓（40次/分） 、室上速、室早、房颤 4.心功能不全：控制输液、洋地黄、降压、利尿、通气,2021/1/7,31,三、中枢神经功能障碍,1、定义 谵妄POD：注意力不集中，一般不超