人感染高致病性禽流感案例分析素材

1、.案例分析 2患者李某某，男，37岁，农民，H市T区Y村人。某年12月10日，患者无明显诱因自感全身酸胀不适,。11日出现轻度畏寒伴干咳，未予重视，连续两日至邻县亲戚家串门。13日午饭后，即感畏寒、乏力明显而回家休息。14日，患者出现恶心，呕吐胃内容物次，并有腹泻症状，解少量稀水样便次，遂至村诊所就诊，予抗感染及对症治疗（具体不详）3日，腹泻无减轻，且咳嗽明显加重，痰呈白粘性，量少，并渐出现气短，乏力明显。16日在村诊所治疗时患者又出现发热，体温达39，伴头痛、四肢肌肉酸痛。后来进行流行病学调查时，村医回忆，当时村中那段时间内已有病死禽现象出现。 问题1：此时村医是否应该进行报告？如果应该报告

2、，向什么部门报告？以什么报告？如果无需报告，为什么？因三次在村诊所就诊治疗病情无好转，17日患者到H市S医院就诊，胸片和胸部CT示双肺多叶斑片状模糊阴影，外周血白细胞总数为2.2109/L。由于S医院治疗条件有限，遂于17日下午转入H市人民医院住院治疗。接诊医生对患者详细询问了病史，该患者既往身体健康，有饮酒史及吸烟史，否认呼吸系统及心血管系统疾病史，否认病、死禽类接触史。入院时体检：T39，BP:119/59mmHg，神清，皮肤黏膜未见出血点。呼吸促，34次/分，唇绀，右下肺叩诊稍浊，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。HR118次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下

3、未触及，双下肢无水肿。血常规：WBC1.2109/L，N44.1%，L43.1%，HGB156g/L，PLT46109/L；未吸氧动脉血气：PH7.534，PCO2 29mmHg，PO245.9mmHg，HCO3- 26.7mmol/L ，Na+ 124.9mmol/L ；X线胸片示双肺散在斑片状模糊影，右肺下叶大片致密影伴支气管充气征。入院诊断为“重症肺炎、急性呼吸衰竭”。问题2：该患者在H市人民医院入院时接诊医生是否应该考虑可能是不明原因肺炎而报告医院启动专家组会诊？为什么？下一步应该做些什么？入院后，给予面罩吸氧，抗感染（哌拉西林/他唑巴坦4.5 q8h V.D+阿奇霉素0.5 qd V

4、.D），抗病毒（金刚烷胺）、营养支持等治疗，但患者呼吸困难进行性加重。采集患者血液及痰液进行呼吸道常见疾病九联检测及痰液培养，结果均为阴性。12月17日晚8:30复查动脉血气PO2 57.3mmHg，PCO2 33.1mmHg，SaO2 88.1（吸氧浓度41）。考虑ARDS，行气管插管，予呼吸机辅助通气后SaO2升至93.95。12月19日复查胸片病灶无好转，动脉血气PH 7.272，PCO2 57.61mmHg，PO2 75.8mmHg，（氧浓度60），加用“甲基强的松龙”抗炎平喘治疗并加强呼吸道管理。问题3：如果之前未考虑，12月19日是否应该考虑为不明原因肺炎而启动院内会诊程序？为什么

5、？2006年12月19日20时， H市人民医院以“不明原因肺炎”进行网络直报。同时电话报告H市疾病预防控制中心。在接到人民医院报告后H市疾病预防控制中心立即组织人员赶赴医院及患者居住地开展流行病学调查，了解到患者发病前一个月内，一直在本地打工，否认异地逗留史，否认与发热患者密切接触史。患者家4口人（妻子、女儿和儿子）、其母亲、妹妹家3口人共8口人居住在同一栋两层楼房。患者家共养了7只鸡、2只猫，均无异常。但据村卫生室医生介绍该村近期出现有病死禽的情况，5户居民家共有17只鸡死亡，14只鸡生病，死鸡全身未见出血点，该村家禽家畜免疫史不详，出现病死禽后也未向兽医站进行报告。问题4：就本案例而言可采

6、集哪些标本、何时采集？省疾病预防控制中心将患者发病后第8天和第20天的血清标本，及发病后第10天的气管吸取物标本送中国疾控中心进行了相关实验室检测。结果气管吸取物标本：RTPCR法检测A/H5N1阳性，病毒分离阳性。血清标本：血凝抑制和微量中和试验病人病后第20天禽流感病毒（H5N1）抗体滴度较病后第8天呈4倍以上增高。专家组进行会诊，调整治疗方案和行气管切开手术并套管接呼吸机辅助通气等措施，病人症状逐步改善。12月20日开始体温恢复正常，12月26日撤离呼吸机，予以面罩雾化吸氧；12月28日拔除气切导管、导尿管，复查CT示两肺散在炎性改变，两下叶为甚，右肺部分肺组织实变，较12月17日CT片

7、两肺阴影明显吸收，两侧少量胸腔积液。患者症状逐渐改善，有轻咳，不发热，胃纳可，不吸氧时无明显胸闷、气急感。1月6日患者一般情况可，无特殊不适主诉，大、小便正常，体检：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，HR60次/min，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹（），双下肢不肿。问题5：患者1月6日能出院吗？理由？问题1：此时村医是否应该进行报告？如果应该报告，向什么部门报告？以什么报告？如果无需报告，为什么？参考答案：在村医的级别，不要求其进行不明原因肺炎的报告，因为此时的患者仅表现为普通流感样症状，村诊所也无进行血常规检查和胸部X光片的条件，因此对其无明确报告要求。但是，在对病例治疗3

8、天无效、病情反而进一步加重的情况下，村医应建议病人尽快转诊至有条件的上级医院进行治疗，不应继续留诊。另外，结合该村医了解其村内有病死禽、已出现病情较重病例的情况，此村医最好提醒病例家人和村民，如有发热流感样症状的情况，应尽快去有条件的上级医院就诊。编者点评：作为与病例接触的最基层医务人员（如村医或个体诊所的医生），受其诊疗条件的限制，不要求其能够对不明原因肺炎进行诊断和报告，但是，每一个基层医疗单位的医务人员均应有转诊意识。一旦发现病人病情加重，应建议其迅速转诊到有诊疗条件的上级医院，不应留诊，以免延误病情和诊断。同时，对就诊的病例家属，也有健康宣教的义务。问题2：该患者在H市人民医院入院时接

9、诊医生是否应该考虑可能是不明原因肺炎而报告医院启动专家组会诊？为什么？下一步应该做些什么？参考答案：接诊医生可以引起警惕，但尚不足以启动专家组会诊，因为根据不明原因肺炎定义，虽然符合定义的1、2、3条，但第4条尚不满足，且未排除其他常见呼吸道疾病的可能。下一步，应规范使用抗菌药物，进一步观察，并且采样进行常规呼吸道疾病病原检测，以明确诊断。但是，如果在村诊所的治疗情况非常明确，则可根据之前的情况综合判断，结合病例病情进展快的背景，此时也可启动院内专家组会诊程序。编者点评：临床医生对于不明原因肺炎的判断应是综合各种因素判断的结果，尤其是对于第四条的判断，应不仅限于来本院后的诊疗情况。如此，才可提高不明原因肺炎监测早期发现人禽流感的灵敏性。问题3：如果之前未考虑，12月19日是否应该考虑为不明原因肺炎而启动院内会诊程序？为什么？参考答案：可以启动院内会诊程序。因为根据全国不明原因肺炎病例检测、排查和管理方案上述病例符合不明原因肺炎病例定义的第1-4项，且不能明确诊断为其他疾病。问题4：就本案例而言可采集哪些标本、何时采集？参考答案：可以采集患者血液、鼻咽拭子、下呼吸道吸取物