脑梗死护理查房

1、,脑梗死护理查房,目 录,什么是脑梗死,02,01,04,05,03,06,病例汇报,如何治疗及护理,有哪些临床表现,有哪些分类及病因,如何诊断与鉴别诊断,01,病例汇报,Part One,患者王世美，女，71岁，门诊号：0000152714于2020年4月2日15:22就诊于急诊神经内科。T35.9。流行病学史：14天内无接触任何有呼吸道症状的患者。,基本资料,既往史,高血压病、糖尿病、冠心病，否认药物过敏史。,主诉及现病史,头晕伴左侧肢体无力1天，加重半天。 患者昨天晚上出现头晕伴上床费力，未在意，今晨起床后发现左侧肢体无力、言语不清。,查体：BP：265/127mmHg，P：84次/分，

2、神志清，精神差，混合性失语，眼球活动各项到位，对光反射灵敏；左侧肢体坠落试验阳性，左右不对称；右侧肢体肌力正常，腱反射正常，左侧Babinski征（+）。 初步诊断：急性脑血管病 高血压病 糖尿病 处理：留观，一级护理，3升/分鼻导管吸氧，心电监测，给予脱水、改善脑供血、降血压、降血糖等对症治疗。 辅助检查：颅脑CT示左侧小脑低密度病灶，脑梗死不排除。 心电图未见明显异常。 电脑快速测血糖24.8mmol/L。,肢体坠落试验和肌力检查,02,什么是脑梗死,Part Tow,脑梗死（ cerebral infarction,CI）又称缺血性卒中，中医称之为卒中或中风。本病系由各种原因所致的局部脑

3、组织区域血液供应障碍，导致脑组织缺血缺氧性病变坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。,03,Part Three,有哪些分类及病因,由于脑血栓形成的病因基础主要为动脉粥样硬化，因而产生动脉粥样硬化的因素是发生脑梗死最常见的病因。 脑梗死风险中的90%可归咎于10个简单的危险因素，它们依次是高血压病、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度的精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。,主要病因及危险因素,脑梗死的分类及病因,非栓塞性脑梗死,栓塞性脑梗死,心源性 一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅内发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗

4、塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。 非心源性 空气栓塞、长骨骨折时脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞。,动脉硬化症 在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。 动脉炎 脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。 高血压 可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。 血液病 红细胞增多症等易发生血栓。 机械压迫 脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。,04,如何诊断与鉴别诊断,

5、Part Foue,本病的诊断要点为： 中老年患者；多有脑血管病的相关危险因素病史 发病前可有TIA 安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状 迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重 多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显 头颅CT早期正常，2448小时后出现低密度灶,诊 断,鉴别诊断,脑出血 发病更急，数分钟或数小时内出现神经系统局灶定位症状和体征，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状及不同程度的意识障碍，血压增高明显。但大面积脑梗死和脑出血，轻型脑出血与一般脑血栓形成症状相似。可行头颅CT以鉴别。 脑梗死 起病急骤，数秒钟或数分钟内症状达到高

6、峰，常有心脏病史，特别是心房纤颤、细菌性心内膜炎、心肌梗死或其他栓子来源时应考虑脑栓塞。 颅内占位 某些硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等发病也较快，出现偏瘫等症状及体征，需与本病鉴别。可行头颅CT或MRI鉴别。,05,有哪些临床表现,Part Five,本病好发5060岁以上的中、老年人，男性稍多于女性。其常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素或对应的全身性非特异性症状。 脑梗死的前驱症状无特殊性，部分患者可能有头晕、一时性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。而这些症状往往由于持续时间较短和程度轻微而被患者及家属忽略。,脑梗死发病起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后

7、数小时或12天达到高峰。 常见的临床表现：局限性抽搐，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，失语等，意识障碍较轻且很快恢复，严重者可突起昏迷，可因脑水肿或颅内出血，发生脑疝而死亡。,06,如何治疗及护理,Part Six,治 疗,脑梗死属于急症，也是一个高致残率及高致死率的疾病。本病的治疗原则是：争取超早期治疗，在发病4.5小时内尽可能静脉溶栓治疗，在发病6-8小时内有条件的,医院可进行适当的急性期血管内干预治疗。,一般治疗： 主要包括维持生命体征和预防治疗并发症。其中控制脑血管病危险因素，启动规范化二级预防措施为重要内容。首先：戒烟限酒，调整不良生活饮食方式；其次：规范化二级预防药物治疗，主要包括控制血

8、压、血糖和血脂水平的药物治疗。,特殊治疗:主要包括溶栓治疗、抗血小板聚集及抗凝药物治疗、神经病保护剂、血管内介入治疗和手术治疗等。,并发症的防治: 吸入性肺炎、褥疮、尿路感染、下肢深静脉血栓形成及肺栓塞、吞咽困难所致营养不良等可明显增加不良预后的风险。,康复治疗和心理调节治疗,脑梗死的护理诊断有哪些？,1、躯体移动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关 2、脑组织灌注异常 与脑水肿有关 3、生活自理缺陷 与偏瘫、认知障碍、体力不支有关 4、语言沟通障碍 与意识障碍或大脑语言中枢功能受损 5、有皮肤完整性受损的危险 与偏瘫、感知改变、大小便失禁有关 6、吞咽困难 与意识障碍或延髓麻痹有关 7、有受伤的危

9、险 与偏瘫或躁动有关 8、排便模式改变 与意识障碍、感知改变、大小便失禁有关 9、清理呼吸道低效/无效 与痰液黏稠、排痰无力有关 10、焦虑/抑郁 与偏瘫、失语或缺乏社会支持等有关 11、有失用综合征的危险 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关 12、知识缺乏 与缺乏疾病、药物及护理等相关知识 13、潜在并发症 泌尿系感染、肺部感染、深静脉血栓形成、肢体挛缩,护理措施： 躯体移动障碍 与偏瘫或平衡能力降低有关 1）心理护理 提供有关疾病治疗、预防、预后的可靠消息，关心尊重病人，指导病人正确面对疾病，克服悲观情绪，增强自我照顾的能力。 2）生活护理 将生活用品置于随手可及处便于取用，指导病人学会早晚

10、用温水全身擦拭，促进患肢血液循环。 3）用药护理 严格掌握使用溶栓抗凝药物的计量，观察皮肤有无出血倾向，监测出凝血时间，凝血酶原时间，同时严密监测血压变化。 4）康复护理 与病人及家属共同制定康复训练计划，告知病人保持床上椅子上的正确体位摆放及正常运动模式的重要性，指导病人早期进行肢体的被动主动运动。鼓励病人每天数次十指交叉握手的自我运动，并辅以理疗按摩，促进肢体肌力恢复。,护理措施： 脑组织灌注异常 与脑水肿有关 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。 2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。 3）根据医嘱给予脱水剂的使用，并观察药物的疗效和副作用。 4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做

11、好各准备工作。 5）出现呕吐时及时将头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅。,护理措施： 清理呼吸道低效/无效 与痰液黏稠、排痰无力有关 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。 2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。 3）及时监测生命体征的变化。 4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。 5）遵医嘱给予溴己新、沐舒坦等抗炎祛痰治疗。,护理措施： 有皮肤完整性受损的危险 与偏瘫、感知改变、大小便失禁有关 1）铺气垫床，保持床单位清洁干燥。 2）加强翻身拍背q2h，必要时给予湿性敷料保护。 3）进高蛋白、高维生素、高热量食物。 4）每日温水擦浴，禁用刺激性清洁用品。 5）静脉输入刺激性药品时注意做好静脉保护

12、。,护理措施： 吞咽困难 与意识障碍或延髓麻痹有关 1）静脉补充营养，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸等。 2）必要时插胃管 3）提供多种维生素、果汁。 4）监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。,护理措施： 排便模式改变 与意识障碍、感知改变、大小便失禁有关 1）行顺时针腹部按摩。 2）指导用开塞露肛塞，必要时按医嘱使用缓泻剂。 3）鼓励病人养成定时排便习惯。,护理措施： 知识缺乏 与缺乏疾病、药物及护理等相关知识 1）向病人及家属讲解疾病的相关知识。 2）指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪。 3）合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，日常生活中保持足量饮水。,参考文献：

13、,1潘玉珍. 我国护理查房的研究现状及存在的问题J. 护理管理杂志,2011,11(09):641-642. 2张华,王筱君,王阿丽,周凌. 护理查房的现状分析与新形式的研究进展J. 护士进修杂志,2013,28(04):302-304. 3崔雪梅. 静脉溶栓治疗老年急性脑梗120例护理体会J. 实用临床医药杂志,2016,20(02):8-10+17. 4张晓艳. 静脉溶栓治疗老年急性脑梗的护理体会J. 中西医结合心血管病电子杂志,2015,3(34):180-181. 5王爱梅,张丽艳,赵丽荣. 大面积脑梗塞的护理查房J. 黑龙江护理杂志,2008(06):37-38. 6王涛,秦俭,王晶

14、,王长远,廖秋菊. 尼卡地平和乌拉地尔治疗高血压急症的比较J. 现代生物医学进展,2011,11(21):4065-4068. 7王媛. 微量泵静脉注射乌拉地尔与尼卡地平治疗老年高血压急症的临床疗效及安全性J. 临床和实验医学杂志,2016,15(04):367-370. 8张蕾,马涛,李霞. 中老年高血压急症患者应用乌拉地尔和尼卡地平的疗效比较J. 中国循证心血管医学杂志,2016,8(02):209-212. 9杨志雄,余冬平,杨仕光. 尼卡地平和乌拉地尔对高血压脑出血术后的疗效比较J. 中国实用神经疾病杂志,2010,13(05):6-8. 10谢云燕,秦俭,牛秋丽. 乌拉地尔和尼卡地平对老年高血压急症的疗效及安全性比较J. 中华老年心脑血管病杂志,2014,16(04):370-373. 11史兰萍. 乌拉地尔和尼卡地平治疗老年高血压急症的效果比较J. 临床医学研究与实践,2019,4(14):47-49. 12刘志成,宋秀梅,黄海添. 尼卡地平与乌拉地尔在脑出血急性期血压管理中的有效性与安全性J. 齐齐哈尔医学院学报,2018,39(09):1039-1041. 13郭亚平. 脑梗塞护理体会