肥胖病人手术的麻醉（精制医学）

1、肥胖病人手术的麻醉,沈阳市骨科医院麻醉科 朱云章,1,精制类,一、概况,一）、定义 1、人体肥胖程度常以身体重量指数（body mass index,BMI）表示：BMI体重（kg）身高（m）2。 2、BMI小于25者为正常；BMI为26-29者为超重；BMI30者为肥胖；体重超出正常之二倍者为病态肥胖（morbid obesity,2,精制类,二）、分类,1、单纯肥胖：此类型肥胖者因氧供与氧耗间的变化成比例，故静息状态下不出现低氧血症及高碳酸血症。 2、OHS型肥胖(obesity-hypoventilation syndrome)或Pickwickian型：虽少见（仅占总数之8%），但心肺

2、并发症多。如：肺泡通气量不足，可发生低氧血症及高碳酸血症、嗜睡及睡眠性呼吸暂停，以及继发于循环改变后的红细胞增多症和右心室肥厚及劳损，严重者可致心力衰竭。术后并发症亦较多,3,精制类,三）病因饮食、活动、继发,1、饮食：当能量摄入大于消耗时，过多的热量则储存在脂肪组织，这种正性平衡长久持续，结果发生肥胖。体重由两部分构成（摄入或消耗），任何一方面异常均可导致肥胖。食欲中枢在下丘脑的腹外侧核(VLH)，饱食中枢在下丘脑腹内侧核(VMH)； 2、活动：活动减少会导致肥胖，中年人体重增加可能直接与体育活动减少有关,4,精制类,3、继发：甲状腺机能减退症、Cushing病、胰岛腺瘤、下丘脑疾病等疾病均

3、可造成继发性肥胖,5,精制类,四）合并症,肥胖者患高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病等内分泌改变者均增加 肥胖与猝死亦有关,6,精制类,二、病理生理改变,二、病理生理改变,7,精制类,一）对呼吸的影响 主要是机体内氧供与氧耗不协调,1、体重增加，氧耗量及CO2产生均增加。 2、氧供减少：肥胖病人腹部膨隆，胸椎后凸、腰椎前凸，限制肋骨运动导致胸廓相对固定；膈肌升高及腹壁增重也限制呼吸动作。胸部大量脂肪，胸顺应性降低，随着胸-肺包括膈肌顺应性降低及肺泡通气量降低，加剧了呼吸作功，而病人为降低呼吸作功，常取较低肺容量呼吸，更使补呼气量（ERV）及肺总量减少，功能余气量也因补呼气量减少而减少，导致严

4、重的低氧血症。 3、肥胖病人仰卧位、截石位时肺顺应性进一步降低及通气/血流灌注比值（V/Q）失衡更严重，加重低氧血症,8,精制类,二）对循环的影响 是血容量及心输出量均与体重成比例增加（每增加1kg脂肪，血液灌流量需增加0.1L/min），故心脏前、后负荷增加，心脏作功增加，早期即可出现高血压病。肺内血容量增加可致肺动脉高压,9,精制类,三）对人体代谢的影响：脂肪是很活跃的代谢组织，大量脂肪组织的增加必然增加绝对氧耗量及CO2的产生；由于代谢与体重和体表面积呈直线相关，所以基础代谢率在肥胖病人仍在正常范围。 肥胖者常对胰岛素有抵抗，致糖耐量曲线异常，糖尿病的发生率可增加数倍。其他代谢障碍包括高

5、胆固醇及高甘油三酸脂血症。 （四）脂肪侵及肝、肾 可出现脂肪肝及蛋白尿,10,精制类,四）对药物代谢的影响,肥胖者因体内脂肪增加，当按体重给药时应慎重。理论上说，脂溶性药物如芬太尼、硫喷妥钠、苯二氮卓类及挥发性麻醉药其消除半衰期（T1/2）可延长，而清除率（Cl）当减缓,11,精制类,三、麻醉前准备及评估,12,精制类,一）麻醉前访视及体检要点,除常规访视内容外，重点查看呼吸及循环；1.肺功能检查、血气分析、屏气时间；通过血气分析检查，初步对肥胖进行分类及有无SAS（即七小时的睡眠中发生10秒以上的呼吸暂停达30次以上）。常规进行气管插管困难的评估-头后仰、枕寰活动、颞颌关节活动度、舌体大小、

6、张口度等,13,精制类,2.ECG检查有无左右心室肥厚、P波高尖或冠脉缺血改变；有无高血压、麻醉者常规测量一次血压。若Hb165g/L，术前应考虑放血及血液稀释。3.常规询问住院前6个月内及住院期间是否服用减肥药物（fenfluramine, phentermine, dexfenfluramine,）及进行过减肥治疗（包括饮食治疗、运动治疗及手术治疗）。4.空腹血糖、糖耐量、甘油三酯及胆固醇等,14,精制类,二）麻醉前准备和用药要点,1.手术室准备特别准备气管插管困难所需的用具-咽喉表面麻醉喷雾器、纤维喉镜、纤维支气管镜、不同型号的口咽鼻咽通气道等；估计静脉穿刺有困难时应备深静脉穿刺包、静脉

7、切开包等；监测仪器上常规监测心电图，SpO2，血压（血压袖带应选择大号袖带），行全麻手术时应该有ETCO2监测等,15,精制类,2.术前制酸药物的应用 约88%肥胖病人的胃液量在25ml以上、pH在2.5以下。诱导期间的误吸率为1.7%。麻醉前应给与制酸药物，以减少空腹时的胃液容积及pH值：雷尼替丁300mg麻醉前1小时口服，胃液减少至16ml以下，pH可升至5.86。 3.麻醉前用药 麻醉性镇痛药量和巴比妥类镇静药不宜过大，以避免其对呼吸的抑制；适量的抗胆碱能药甚为有益,16,精制类,四、麻醉选择及管理,17,精制类,一）下腹部及下肢手术，可选用椎管内麻醉，但定位和穿刺难度较大。 因肥胖者腹

8、内压过高致硬膜外静脉丛怒张，腔隙相应变窄，相同药量下腰麻、硬膜外麻醉平面常较正常体重者宽广，故药量均应适当减小，要密切注意麻醉平面并监测血压呼吸,18,精制类,二）上腹部手术采用硬膜外阻滞时，因常有阻滞不全、脏器牵拉反应或肌肉松弛不佳等情况，常需辅以较大剂量的麻醉性镇痛镇静药，这样对难以维持呼吸道通畅的肥胖者，更增加呼吸道梗阻的威胁，显然是不利的。因此，应避免用大量镇痛药来辅助硬膜外麻醉，除非身边有气管插管工具及困难气管插管工具,19,精制类,三）硬膜外阻滞复合气管内插管采用浅的全身麻醉行上腹部手术，对重度肥胖者较为适应，不仅可减少术中辅助药的用量，而且硬膜外阻滞还可用于术后镇痛，对预防和减少

9、术后肺部并发症有益,20,精制类,四）因V/Q的失调、体位对肺容量的影响，甚易发生低氧血症。因此无论采用何种麻醉方法，麻醉期间均应吸氧。控制呼吸时吸入氧浓度不得低于50,21,精制类,五）监测：肥胖者以袖带测压不仅有困难，而且采用普通人之袖带所测读数亦偏高2.67-4.00kPa(20-30mmHg),复杂手术应采用直接测压。SpO2对术前已有低氧血症者甚为重要。全麻病人应常规监测ETCO2，必要时进行动脉血气分析。肌松监测，指导肌松药的使用,22,精制类,六）肥胖者脱水及低血容量之程度甚难以估计，加之病人耐受快速补液的能力较差，故对开胸等大手术，应监测CVP。 建立通畅的静脉输液通路、及时补

10、充失血量，对于心肺代偿功能已较差的肥胖者甚为重要,23,精制类,五、肥胖病人的全麻（之一,一）、麻醉诱导及气管插管 肥胖者因下颌圆钝使托起困难，易致全麻诱导时发生呼吸道梗阻。快诱导期至少应有2人协助托下颌、压紧面罩、挤压呼吸囊及压迫环状软骨等超作，以保持呼吸道通畅及防止误吸； 颈短及环枕关节、颞颌关节活动受限致头后仰困难，声门裂位置高难以窥视，致使气管插管困难。肥胖病人插管困难约为13.2%，必要时可采用纤维气管镜或清醒气管内插管,24,精制类,100%吸氧去氮氧合充分的前提下，施行全麻快诱插管时，置入喉镜及气管插管的不呼吸过程使SpO2降至90%的时间，在正常人（BMI=23.3kg.m-2

11、）约为526142s，肥胖者（BMI=49.07.3kg/m-2）由于功能余气量低下，缩短至19680s。插管不呼吸使SpO290%所需时间随超重程度加重而缩短，如超重20%以下者为364s，超重20%45%为247s，超重45kg以上者仅163s。据此，对肥胖病人快诱气管插管操作时应尽量在2分钟内完成,25,精制类,肥胖病人气管插管操作时，易将导管误插入食道，如果采用听诊法作鉴别，有时因胸腹部脂肪过厚而难做到及早发现，有时可因此导致心跳骤停。如果采用呼气末CO2分压监测，则是早期发现导管误入食道最为灵敏的指标,26,精制类,二）、全麻维持 1、静吸复合或全凭静脉全麻 非去极化肌松剂行IPPV

12、机械呼吸 全身麻醉药 ： 静注 芬太尼(瑞芬太尼最好)或异丙酚 由于对挥发性麻醉药的吸收和代谢较多，有报道吸入1MAC的安氟醚，肥胖者血内氟离子浓度可较非肥胖者高60%，可能为肝、肾易受损害的原因之一。异氟醚、七氟醚则优于安氟醚及氟烷,27,精制类,2、全麻下通气维持肥胖者全麻仰卧位后可进一步关闭小气道，使功能余气量降低，甚至低于闭合容量，从而增加了非肺泡的灌注导致V/Q异常；吸入麻醉及静脉麻醉等有扩张血管及负性变力作用，降低CO，使混合静脉血氧分压进一步降低，即使吸入40%氧也不能维持满意的PaO2，大部分（75%）肥胖者的PaO280mmHg；术中使膈肌上抬和影响下腔静脉回流的因素均可导致

13、PaO2进一步下降；因此应重视肥胖者术中的通气，降低氧耗及呼吸作功，采用较大潮气量人工通气，但不主张用PEEP通气,28,精制类,三）、拔除气管内导管： 对于重度肥胖及OHS病人术后入SICU,预防低氧血症。其他病人拔管指征：完全清醒；肌松药及阿片类药物残余作用完全消失,TOF0.70 ；FiO2：40%时，pH=7.357.45，PaO210.7kPa或SpO296%，PaCO25ml/kg；循环功能稳定。拔管后常规吸氧并监测SpO2 13日,29,精制类,六、肥胖病人的全麻（之二） 重点:困难气道的预测和处理,一）困难气道的评估1 舌、咽的相对大小：Mallampatis试验 I 类：可见

14、软腭，腭咽弓，悬雍垂； II类：可见软腭，腭咽弓，但悬雍垂被舌根 部分遮盖； III类：仅见软腭； IV类：未见软腭,30,精制类,2 开口度 开口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值于3.5-5.6cm，小于3cm气管插管显露困难，小于1.5cm无法用常规喉镜插管 3 颈部活动度 指仰卧位下做最大限度头后仰时，上门齿前端至枕骨粗隆的连线与身体纵轴交角。正常值大于90；小于80时，插管可能困难,31,精制类,4 甲颏间距：下颏至甲状软骨切迹的距离。正常成年人大于6.5cm，如小于6cm插管可能困难。 5 下颌骨水平长度：下颌角至颏凸距离。正常成年人长度大于9cm，小于9cm插管困难发生率高,

15、32,精制类,5 喉镜检查中，间接喉镜和纤维喉镜可以比较详细了解咽和喉部解剖情况，但不能直接判断有无插管困难。而用直接喉镜在舌根部表麻后试显露会厌和声门有无困难,则可直接判断气管插管有无困难,33,精制类,二）困难气道的处理原则,1）客观评估气管插管的难易程度 （2）认真准备各种插管手段 （3）选择清醒麻醉诱导 （4）充分的鼻腔收缩及鼻腔、口咽、气 管内表麻 （5）适度的镇静,34,精制类,清醒镇静、表面麻醉下经鼻气管插管,镇静：目的/用法 表面麻醉：关键因素/氧动力雾化表麻装置 经鼻腔盲探气管插管 （1）调整头位 （2）套囊充气 （3）明视下，插管钳辅助 （4）纤维光导可弯曲喉镜,35,精制类,北京某医院276例鼾症手术气管插管,36,精制类,七、术后并发症及处理,肥胖者术后并发症较非肥胖者多。1.低氧血症：通常术后23日内出现，PaO2可降至60mmHg以下，或SpO291% 以下，术后5天内常规氧（40%）治疗，常规监测SpO2，呼吸功能恢复至术前水平一般需23周。 2.肺部并发症：肥胖者急诊手术常有呕吐、返流、误吸导致术后肺炎，可高达10%，清醒硬膜外麻醉则和正常人无差异，术后肺不张可高达10%