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文档简介
1、各期前列腺癌治疗的指南推荐,此幻灯片仅供内部使用,医学部:张立娟 2014.8,1,医药参考,目 录,2,医药参考,第一章:前列腺危险分级,3,医药参考,前列腺癌TNM分期:AJCC,第七版,2009,4,医药参考,最常用病理学分级系统:Gleason 分级系统 版本:2005年ISUP(国际泌尿病理学协会)修订版本 分值计算:根据腺体结构的分化程度分为5种结构,I-V,级分化良好,级分化差。分值为:主要分级区+次要分级区,前列腺癌分级,注意事项: 高分级分化差,低分级分化好 某些Pca中除主要、次要结构外,还存在第三种结构,Gleason评分需要根据第三种结构的分级处理,5,医药参考,PSA
2、:前列腺特异性抗原,6,医药参考,前列腺癌危险分级: 指导治疗和判断预后,7,医药参考,第二章:前列腺癌的诊断,直肠指检 (DRE,前列腺特异性抗原检查(PSA,经直肠超声检查 (TRUS,前列腺癌的其他影像学检查: CT, MRI, X-ray, Bone Scan,前列腺穿刺活检,8,医药参考,年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状者* PSA检查后行DRE检查,避免影响PSA值 DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机: 前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。 年龄5
3、0岁,有PC家族史45岁每年例行PSA检查,AUA, ASCO, 台湾指南,中国2014年前列腺癌诊断指南,前列腺特异性抗原检查(PSA,9,医药参考,PSA正常值:tPSA4ng/ml PSA 4ng/ml:建议复查,如 tPSA 410 ng/ml,参考以下指标: fPSA/tPSA 0.16为正常值,0.1,发生前列腺癌的可能性56% PSAD (PSA Density) = tPSA/PV (Prostate volume)0.15为正常值 PSAV (PSA Velocity)= (PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2, PSAV正常值0.75 ng/ml(两年内至
4、少检测三次PSA,中国2014年前列腺癌诊断指南,前列腺特异性抗原检查(PSA,10,医药参考,前列腺穿刺指征: 直肠指检发现结节,任何PSA值 PSA10ng/ml,任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml,f/t PSA或PSAD值异常 注: PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常,应严密随访,前列腺癌穿刺,中国2014年前列腺癌诊断指南,11,医药参考,前列腺穿刺穿刺时机: 前列腺穿刺活检应在MRI之后 前列腺穿刺方法: 直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率: 10针以上优于10针以下,并发症发生率相似,中国2014年前列腺癌诊断指南,前列腺
5、癌穿刺,12,医药参考,TRUS下系统的前列腺穿刺,前列腺癌穿刺,13,医药参考,重复穿刺的指征: 非典型性增生或高级别PIN PSA持续升高 DRE高度怀疑 目前对2次穿刺间隔多认为以1-3个月为宜,EAU 2014guideline;中国2014年前列腺癌诊断指南,前列腺癌穿刺,14,医药参考,局限在前列腺包膜内,突破包膜,侵犯临近组织,小结:前列腺癌分期,15,医药参考,前列腺癌进展过程,高分级PIN,早期PC,局部晚期PC,转移性PC,CRPC,T1-T2,T3-4,N1 or M1,晚期PC,16,医药参考,前列腺癌的临床分期,AUS系统 A期=隐蔽性 (无症状偶然发现) B期=可触
6、及,包容在前列腺被膜内 C期=扩展到前列腺被膜以外的周围区域,无转移 D期=已出现转移,17,医药参考,第三章:前列腺癌的治疗,18,医药参考,前列腺癌发病机制:雄性激素的作用,睾酮是睾丸分泌的一种主要雄激素 与睾酮结合后,雄激素受体被激活 配体-受体激活下游信号通路,细胞增殖 在癌细胞中,正常信号通路调控机制失调,癌细胞增殖,Folkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:403844,HPA = 下丘脑-垂体-肾上腺轴; FSH = 促卵胞激素; DHEA =双氢雄烯二酮; A=雄烯二酮;T = 睾酮; AR = 雄性激素受体,前列腺癌:90%为激素
7、依赖性,19,医药参考,前列腺癌的症状,在诊断时很少出现症状,局部症状通常在癌细胞侵入前列腺周组织后变得明显 排尿问题 性功能问题,其他症状可能会出现在疾病晚期 骨痛,通常出现在椎骨、骨盆和臀部 疲劳或体重减轻,http:/ .uk/type/prostate-cancer/about/prostate-cancer-symptoms#benign,20,医药参考,前列腺癌治疗,观察等待,主动监测,根治性手术治疗,前列腺癌放射治疗,前列腺癌内分泌治疗,手术治疗,外照射,近距离照射,21,医药参考,观察等待?主动监测,观察等待又称为延迟治疗或症状指
8、导性治疗,通常在出现局部或全身性进展时进行姑息性治疗,2014年EAU前列腺癌指南,各期前列腺癌限定条件下使用,22,医药参考,观察等待?主动监测,主动监测指主动监测前列腺癌的进程,一般是在疾病发展至定义的进展阈值时(如 PSA 倍增时间)后进行治疗,为治愈性治疗。 适用于低风险患者:预期寿命10年、cT1-2、PSA10ng/mL、Gleason6分(至少10针)、阳性针数2、每针瘤组织50,2014年EAU前列腺癌指南,仅适用于早期局限性前列腺癌,23,医药参考,前列腺癌根治术,根治性前列腺切除术是指通过手术将前列腺和精囊切除,2014 EAU guideline,RRP, LRP RAL
9、P,24,医药参考,T1a-T1b:RP需在评估风险/受益后进行。对于预期寿命长或分化差的,必须RP。 T1c患者很难鉴定肿瘤的侵袭性 T2a:RP是标准治疗方法,低危:cT1-T2a且Gleason6且PSA10ng/mL,前列腺癌根治术,T1 T2 T3 T4 N,T1a T1b T1c,T2a T2b T2c,中危:cT2b-T2c或Gleason 7或PSA10-20ng/mL,高危:cT3a或Gleason 8-10或PSA 20ng/mL,极高危:cT3b-T4或TanyN1,T3a T3b,T4,对于预期寿命10年的,RP是标准治疗,对于无盆腔固定,未侵犯尿道括约肌的小体积Pca
10、,可行手术作为第一步治疗,可作为局部治疗,中国指南:T1-T2:推荐RP,中国指南:T3a:RP有重要意义,中国指南:T3b-T4:严格筛选的患者可RP,中国指南:N+:可RP,2014年CUA/EAU指南,25,医药参考,术式:经耻骨后,经会阴后,腹腔镜,机器人手术,2014年EAU前列腺癌指南,前列腺癌根治术小结,26,医药参考,三维适形放疗( 3D-CRT,调强适形放疗( IMRT,前列腺癌放射治疗,27,医药参考,局限性PC: 低危:根治性放疗,不需ADT 中危:放疗+4-6个月ADT 高危:放疗+长期ADT,前列腺癌放射治疗,放疗+长期ADT,局部晚期PC:放疗+ADT,优于单纯AD
11、T或放疗,2014年EAU指南,T1-T2,T3-T4,N,28,医药参考,近距离照射治疗,适应症严格:早期风险较低的患者 cT1-T2a, Gleason 7 (or 3 + 4), PSA 10 ng/mL, 前列腺体积 50mL, 无TURP且IPSS评分低,29,医药参考,前列腺癌内分泌治疗,正常生理,治疗机制,治疗药物,临床应用,30,医药参考,睾酮,LHRH,垂 体,皮质醇,肾上腺雄激素,前列腺,睾 丸,肾上腺,下丘脑,LH,ACTH,CRH,睾酮,男性雄激素正常生理来源,通路一:下丘脑-垂体-睾丸分泌 通路二:下丘脑-垂体-肾上腺分泌,31,医药参考,前列腺癌内分泌治疗机制,Fo
12、lkerd EJ, Dowsett M. J Clin Oncol 2010;28:403844,抑制雄激素的产生或抑制雄激素与雄激素受体的结合,与GnRH-R结合,抑制垂体Gn分泌,从而使降低睾丸分泌睾酮,直接抑制睾丸分泌睾酮,抑制雄激素与雄激素受体的结合,如氟他胺、比卡鲁胺等,新药恩杂鲁胺(MDV3100,雄激素生物合成抑制剂:抑制由胆固醇向雄激素转化过程中的关节酶,如阿比特龙,TAK700等,32,医药参考,前列腺癌内分泌治疗的方法,2014中国前列腺癌诊断治疗指南,内分泌治疗,去势治疗,药物去势:LHRHa类,手术去势:雄激素改变不可逆,抗雄治疗:如氟他胺,比卡鲁胺,MAB:最大雄激素
13、阻断,去势+抗雄,雌激素:心血管不良反应较高,33,医药参考,辅助内分泌治疗 , 新辅助内分泌治疗 CAD VS IAD 即刻ADT VS 延迟ADT,前列腺癌内分泌治疗常见概念,34,医药参考,根治术前新辅助内分泌治疗,目的:RP前进行,以缩小肿瘤体积、降低临床分期、降低切缘阳性率 方法:MAB或单用LHRH-a、抗雄激素药物或雌二醇氮芥,但MAB方法疗效更为可靠。时间为3-9月。 结果:可降低临床分期,降低切缘阳性率,减少局部复发率。 适应症:T2,T3a,2014 中国前列腺癌诊断治疗指南,2014 EAU 指南:T1-T2期前列腺癌不推荐术前进行3-9个月的内分泌新辅助治疗,35,医药
14、参考,方式:CAB或LHRHa或抗雄 适应症: 切缘阳性 术后pN+ 术后pT3或伴高危因素的 T2 伴高危因素的局限性前列腺癌放疗后 治疗时机:多主张术后即刻开始,时间最少18个月,根治术后辅助内分泌治疗,2014 中国前列腺癌诊断治疗指南,36,医药参考,IAD vs CAD,适应证:局限性前列腺癌,无法行根治性手术或放疗;局部晚期患者(T3-T4);转移性前列腺癌;根治术后病例切缘阳性;根治术或局部放疗后复发。 IHT停止治疗的标准,国内推荐标准为PSA0.2ng/ml后,持续3-6个月。 间隙性治疗后重新开始治疗的标准:国内推荐PSA4ng/ml时,重新开始新一轮治疗。 诱导期:6-9
15、个月,2014 中国前列腺癌诊断治疗指南,37,医药参考,内分泌治疗的具体适应症,转移性PCa 局限早期前列腺癌或局部进展前列腺癌,无法行根治性治疗 根治性治疗前新辅助内分泌治疗 配合放射治疗的辅助内分泌治疗 根治性治疗后远处转移 根治性治疗后局部复发 去势抵抗期的雄激素持续抑制,2014中国前列腺癌诊断治疗指南,38,医药参考,2014 AUA CRPC guideline,CRPC的治疗,39,医药参考,2014 AUA CRPC guideline,CRPC治疗的指南推荐,40,医药参考,CRPC治疗的指南推荐,骨并发症的治疗: 应使用相应的治疗以阻止骨相关事件的发生,如钙,VitD 狄诺单抗/唑来膦酸:治疗转移性CRPC骨相关事件,2014
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