血尿的诊断与治疗

1、血尿的诊断与治疗,引起血尿之病因很多，要做正确的诊断殊为不易,有些病因在病史和理学检查阶段已甚为明显,如泌尿,道感染,但有些则需配合实验室检查，或影像学之检,查,如结石,也有些本身只能靠实验室,如高钙尿症,或影像学检查，而甚多重要病因，尚需进一步做病理,切片,如肾小球肾炎和恶性肿瘤,然而众多影像学检,查和病理切片颇具侵袭性且有些费用甚为昂贵，故唯,有熟悉血尿之病因，并深入了解各疾病之病史、理学,检查、实验室、影像学之诊断特征，及诊断之方法,并配合流行病学之研究，方能选择适当检查，达到最,少花费、最低伤害的过程，而达最高诊断效果,泌,尿,系,示,意,图,血尿之定义,尿液中呈现过多的红细胞。正常人

2、,平均一天尿液中所含红细胞约有一,百万个，每毫升尿液最多可达,5000,10000,个红细胞，相当于尿液检查中,高倍镜检之,1-3,个,1-3RBC/HPF,历来对于血尿之定义分歧，在尿液高倍镜检下大,于,210,个红细胞皆有人定义之，致使许多病人遭受过,度检查或错失诊断。一九九五年苏格兰皇家学院,Scottish Royal Colleges,定义血尿为在高倍镜检中大,于,5,个红细胞者,5 RBC/HPF,为多数学者认同和采,用。血尿可以是肉眼可见的也可以是显微的，但不管,是肉眼可见或显微的血尿，都须在尿液之高倍镜检下,证实，这是因为有些药物或食物会让尿液呈现红、粉,红、深棕或类似可乐等颜

3、色，而实际上病人并无血尿,尿液高倍镜检也无红细胞增加之现象，这些食物、药,物较著名的有甜菜、黑莓、甲基多巴、抗结核药物等,详如表一,血尿之定义,表一：引起尿液呈现血红色之药物或食物的疾病状态,一、粉红、红、茶色之尿,一,疾病状态,血红蛋白尿,hemoglobinuria,肌蛋白尿,myoglobinuria,咯紫质尿症,porphyrinuria,萎垂杆菌,serratia marcescens,胆红素,bilirubin,二,药物,ibuprofen(NSAID), rifampin, sulfasalazine, azathioprine,chloroquine, methyldopa,

4、lead,desferroxamine, nitrofurantoin,等,三,食物：甜菜,beets,黑莓,blackberries,二、深棕色、黑色之尿,一,疾病状态,黑色素,melanin,黑尿病,alkaptonuria,酥胺基尿症,tyrosinuria,尿黑酸,homogentisic acid,变性血红素尿,methemoglobinuria,二,药物或食物,氨基丙酸,alanine,药树李,cascara,制之缓泻剂,麝香单酚,thymol,间苯二芬,resorcinol,血尿之定义,此外血尿尚可由尿液试纸,urine dipstick,测得潜血反应来得知，一般潜血反应多能和尿

5、液,高倍镜检相符，但有一些例外，这是因为尿液潜,血检查是靠血红素去触化尿液试纸之有机过氧化,物，当病人有因溶血或横纹肌溶解症产生血红蛋,白尿,或肌蛋白尿，病人并无血尿之情形，却能使,尿液潜血反应呈现阳性。再者如次氯酸盐，优碘,药水，细菌之过氧化物等能让尿液试纸潜血反应,产生伪阳性,而抗坏血酸和抗结核药物能让尿液,试纸潜血反应产生伪阴性。在判读时应小心辨别,总之以尿液之高倍镜检判定血尿最为恰当,血尿之定义,血尿之成因,许多原因如肿瘤、结石、泌尿道感染,代谢疾病、肾小球肾炎、血管疾病、一些,先天遗传疾病、药物、外伤等，都可在肾,泌尿道造成伤害，而形成血尿，甚至一,些生理性的原因，如发烧、运动、长途

6、赛,跑、病毒感染等也会引起血尿，这些原,因详如下图,血尿之成因,血尿之成因,一、增生性肾小球病,proliferative glomerulonephritis,一,免疫球蛋白,A,肾病变,IgA nephropathy,二,感染后肾小球肾炎,post-infectious glomerulonephritis,三,快速增生性肾小球肾炎,rapidly progressive glomerulonephritis,四,狼疮性肾炎,lupus nephritis,五,古柏氏症候群,Goodpasture,s syndrome,六,全身性血管炎,systemic vasculitis,七,冷凝蛋白

7、血症,mixed cryoglobulinemia,八,B,型或,C,型肝炎所引起之肾炎,九,膜性增生性肾炎,membranoproliferative glomerulonephritis,二、非增生性肾小球病变,non-proliferative glomerulonephritis,一,微小变化肾病变,minimal change nephrotic syndrome,二,局部肾小球硬化,focal segmental glomerular sclerosis,三,膜性肾病变,membranous nephropathy,三、家属性肾小球疾病,familial glomerular di

8、sease,一,爱伯症候群,Alport syndrome,二,良性家族性血尿,enign familial hematuria or thin basement,membranedisease,三,指甲,膝症候群,nail-patella syndrome,四,菲比氏疾病,Fabry disease,表二,源于肾小球之血尿原因,血尿之成因,一、肿瘤原因,一,肾细胞瘤,renal cell carcinoma,二,威姆尔氏瘤,Wilms tumor,三,转移细胞瘤,transitional cell carcinoma,肾,盂、输尿管、膀胱,四,前列腺癌,prostate cancer, ad

9、enocarcinoma,五,扁平细胞癌,squamous cell carcinoma,六,多发性骨髓瘤,multiple myeloma,七,良性肿瘤,良性囊肿,benign cyst,前列腺,肥大,BPH,血管肌脂肪瘤,angiomyolipoma,二、血管性原因,一,肾动静脉栓塞,二,恶性高血压,三,动静脉畸形,arteriovenous malformation,三、代谢性原因,一,高钙尿症自发性,idiopathic,和副甲状腺功能过高,二,高尿酸尿症,三,高草酸尿症,四,胱胺酸尿症,四、遗传性疾病,一,多囊肾,二,髓质海绵肾,三,髓质囊肿疾病,五、水肾任何原因引起之水肾,表三,非

10、源于肾小球之血尿原因,1,血尿之成因,表三,非源于肾小球之血尿原因,2,六、肾乳头坏死,papillary necrosis,一,止痛药,analgesics,二,糖尿病,三,酒瘾,alcoholism,四,肾结核,renal tuberculosis,五,镰刀型细胞疾病,sick cell,disease,七、药物,一,药物引起的急性肾间质肾炎,如盘,尼西林,penicillin,二,cyclophosphamide,引起之出血性,膀胱炎,hemorrhagic cystitis,三,抗凝血剂,heparin, coumadin,八、结石,肾、输尿管、膀胱、前列腺,九、感染,一,急性肾盂肾炎

11、,acute,pyelonephritis,二,急性膀胱炎、尿道炎、前列腺炎,三,结核病,四,血吸虫病,schistomiasis,十、外伤,一,肾挫伤或撕裂伤,renal,contusion or laceration,二,运动,三,膀胱或尿道外物,foreign body,十一、其它,一,膀胱导管或穿刺,bladder,catheterization,二,假性血尿,如月经、阴道炎、肛,门漏管或异物,血尿发生之原因和年龄甚有关系，各年龄层有其,好发之原因,如新生儿最常见的血尿原因为尿道狭窄并溃疡,膀胱导管、和耻骨上膀胱穿刺，其次为肾动静脉,血栓,多囊肾和泌尿道阻塞,而在孩童和青少年最常见的血

12、尿原因，肾小球方,面有免疫球蛋白,A,肾病变，感染后肾小球肾炎,良性家族性血尿,等，及其它如运动、外伤、抗,生素、泌尿道感染，和高钙尿症等为最常见之原,因,至于幼儿之肿瘤最常见之威尔姆氏瘤,wilms,tumor,虽然只占幼儿血尿的一小部分，但由于,早期诊断治疗的预后良好，故最初就应列入考虑,血尿之成因,而在成人，最常见的血尿原因为肾小球肾炎、泌尿,道感染,如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎,结石,肿瘤、前列腺增生症、高钙尿症和高尿酸尿症等,而其中结石和泌尿道感染，在年轻成人或年龄较大,之成人皆会发生，至于恶性肿瘤和前列腺增生症则,随着年龄上升而发生率随之增加,各文献统计皆发现,40,岁以上，泌尿道癌

13、症造成血尿,的原因，比率明显增加，约占所有血尿原因之,525,而相反的在年轻人群中，肾小球病变所占,血尿原因之比率大增,在文献统计中,17,至,25,岁成人血尿之原因，甚至有,达,54,为肾小球病变所引起。而超过,40,岁以上，源,自肾小球的血尿则约占,5,甚至更少,血尿之成因,血尿之诊断,血尿之病因众多，不可能将所有病因都,加以筛检，最好的诊断方法是要能够从,病史、理学或基本实验室检查开始，加,上考虑病患年龄层好发之疾病，辅以适,当之实验室、影像学检查或者肾脏穿刺,大部分的血尿原因都能因此而获得诊断,如果无法从病史、理学或基本实验室检,查获得线索，则依据适当之诊断流程来,做检查,血尿之诊断,

14、诊断流程,病史、临床表现,尿常规、生化检查,B,超,X,线或肾盂造影（下,行或逆行,膀胱镜、肾脏穿刺,CT,或,MRI,血管造影,手术探查,一,病史和理学检查,一,肾小球肾炎,如果病人呈现明显血尿，且有高血压、水肿、尿量减,少及急性肾功能恶化,可由尿量及血中肌酐变化得知,则,要考虑急性肾小球肾炎。其中免疫球蛋白,A,肾病常和上呼吸,道感染一同出现或者之后,1-2,天出现。而链球菌感染后肾小,球肾炎，通常在上呼吸道感染后,1-3,星期，或者皮肤感染后,3-6,星期发生。此外，肾病症候群亦会伴随血尿，但通常较,急性肾小球肾炎之血尿为轻,二,泌尿道感染,泌尿道感染是青少年和年轻妇女最常见的血尿原因,

15、病人常有局部的下泌尿道症状，甚至有发烧、颤抖等全身,性表现。病人如果是肾盂肾炎可能会有腰部疼痛，膀胱炎,则会有耻骨上疼痛，前列腺炎会有前列腺压痛,血尿之诊断,一,病史和理学检查,三,恶性肿瘤,肾泌尿道的恶性肿瘤很多没有症状，或者只以,血尿表现，但如果有腰痛或腹部肿块，则要考,虑肾细胞癌。而泌尿道的上皮癌症典型的表现,则为肉眼可见无痛性血尿。年龄超过,40,岁，泌,尿道上皮的恶性肿瘤机会巨幅增加,表四,泌尿道上皮肿瘤的危险因子,血尿之诊断,一、抽烟,二、职业暴露,一,塑料或染料工业,如,naphthylamine, benzidene, 4-aminodiphenyl,二,精炼工业,cadmiu

16、m,三、药物,cyclophosphamide, anagelsics abuse,如,acetaminophen, NSAID,四、骨盆放射线暴露,pelvic irradiation,五、年龄,40,岁,一,病史和理学检查,四,结石,结石可以没有症状，但大部份典型的表现为腰部绞痛,renal,colic,往腹股沟方向辐射，其它表现尚有肉眼可见或显微的血尿,排尿困难、频尿、呕吐、甚至肠阻塞。结石为相当常见的血尿原,因，特别是成人，但在小孩的发生率较低，并不常见,五,药物,如,cyclophosphamide,的使用，可能会引起出血性膀胱炎，而,止痛药,NSAID,及其它,analgesics

17、,造成的止痛药肾病变,analgesicnephropathy,非类固醇类抗炎药,non-steroid anti,inflammatory drug,及某些抗生素如盘尼西林类的药物会造成急性,间质性肾炎，而抗凝血药物如,heparin, coumadin,等，也会造成血尿,但据文献报告指出，目前使用抗凝血药物的成人，其治疗剂量所,产生的血尿发生率并不会比一般人群高，除非是高剂量，所以此,类病人有血尿发生的话，应该以一般血尿的病因考虑,血尿之诊断,六,家族史,血尿的病因中常见有家族史的有多囊肾,polycystic kidney disease,其有自体显性和隐,形遗传二种，爱伯氏症候群,Al

18、port syndrome,主要为性联遗传,X-linked,且病人常有听力,受损。良性家族性血尿,benign familial,hematuria,为自体显性遗传，自发性高钙尿症,idiopathic hypercalciuria,为自体显性遗传，而,Lesch-Nyhan,症候群为性联遗传的高尿酸尿症,而其中多囊肾和爱伯症候群病人可能会有肾衰,竭情形,血尿之诊断,一,病史和理学检查,二、实验室检查,一,基本的实验室检查,应包括尿素氮、肌酐、电解质、全血细胞检查,二,尿中异形红细胞,dysmorphic RBC,和红细,胞圆柱,RBC cast,的检查,分辨血尿是否源自肾小球还是肾小球之外

19、：可乐般的颜色,和不凝固的血尿，尿液检查如果发现,24,小时尿蛋白超过,0.5g,加上血尿，均要考虑是源自肾小球。而在显微镜下,看到红细胞圆柱，或偏光显微镜看到异形红细胞则有甚高,可能性来自肾小球，但也有文献报告发现异形红细胞对肾,小球血尿的敏感度和特异性并不一定很高，应视异形红细,胞所占比率而定。近年来发现来自于肾小球的红细胞，其,平均血球体积小于源自肾小球以外血尿之红细胞平均体积,用,coulter counter analysis,这种方法预测来自肾小球的,血尿，准确度达,97,以上,血尿之诊断,二、实验室检查,三,检查是否有高钙尿症或高尿酸尿症,1989,年,Andies,在一项成人的

20、单一血尿,统计当中,发现,37,的病人有高钙尿症或高尿酸尿症，给予利,尿剂,thiaizide,治疗高钙尿症，或降尿酸药物,allopurinol,可使其中的,60,血尿消失。故高钙,尿症及高尿酸尿症亦须列入血尿病因的筛检,四,尿液细胞学检查,这对癌症病人的检测有一定的贡献，文献报告对,泌尿道表皮肿瘤的敏感度，在低度癌症,50-60,中度约,80,高度则大于,94,而且假阳性率甚低,五,出血倾向检查,怀疑有出血倾向造成血尿的病人，应考虑对血小,板，出血时间,bleeding time,凝血酶原时间,PT,部分活化凝血酶原时间,APTT,作检查,血尿之诊断,三、影像学检查,在血尿的病人常须利用一

21、些影像学的检查,如腹部,X,线,plain radiography,肾脏超声波,renal sonography,静脉肾盂造影,intravenous urography,膀胱镜,cystoscopy,计算机断层,computed tomography,核磁共振检查,magnetic resonance image,血管造影,angiography,等,以下简单介绍各检查,血尿之诊断,三、影像学检查适应症及优缺点,一,腹部,X,线检查,主要用来检测有无钙化的现象，会引起钙化现象有,结石：约有,90,的结石为含钙结石（尿酸结石无法显影,肾钙化症,nephrocalcinosis,因为钙盐,沉积在

22、肾实质,皮质或髓质,所导致的，常见的病因有自发性的高钙尿,症,idiopathic hypercalciuria,肾髓质海绵肾,medullary sponge disease,肾小管酸血症,renal,tubular acidosis,副甲状腺功能过高症,hyperparathyroidism,高草酸尿症,hyperoxaluria,感染：如结核病引起的钙化，在整个泌尿道都有可能，但最,常见为肾脏，典型的表现为单侧，双侧较少见，而且不对称,而血吸虫,schistosomiasis,引起的钙化则延着膀胱壁,形成弧线状的钙化,肿瘤：约有,10,的肾实质和泌尿道表皮肿瘤会引起钙化现象,血尿之诊断,

23、二,超声波检查,肾脏超声波是一种非侵袭性的检查，相当适合,于肾实质和上泌尿道阻塞的检查，尤其一些无,法由静脉肾盂造影察知的肾实质病灶。它可探,测到肾肿瘤，并且可区别为囊状或固体，也可,探测有无钙化现象。更可由多普勒超声波,duplex sonography,来测知有无血管栓塞,或畸型的现象,但超声波最大的限制是无法精确探测到,输尿管病灶,血尿之诊断,三、影像学检查适应症及优缺点,三,静脉肾盂造影,静脉肾盂造影检查较具侵袭性，一般对于血尿而有肾部位,绞痛的病人，此检查相当重要。如果发现病人在肾脏显影,浓而缓慢，而且有肾盂肾盏扩张则代表有可能有输尿管阻,塞。而集尿系统,collecting sys

24、tem,如果有充填缺陷,则代表可能有结石、肿瘤、肾乳头坏死组织、血管压迫,血块等。而肾细胞癌病人，可发现肾脏有向外凸出而边缘,不连续，甚至造成肾盂肾盏的位移,但,静脉肾盂造影有一定程度的并发症,过敏反应特别是过去有气喘或者严重过敏史病人,肾功能衰竭，造影剂肾病变容易在糖尿病，多发性骨髓,瘤及脱水，肾功能不全的病人身上产生,辐射剂量约等于一年的背景辐射,血尿之诊断,三、影像学检查适应症及优缺点,四,膀胱镜检查,在血尿的病人使用膀胱镜，主要是看膀胱的,病灶，如菜花状的移行细胞癌，或者红斑状,突起象征的原位细胞癌，其它如结石，慢性,发炎等。另外要注意有无血液从输尿管流出,前列腺大小，及其上有无易碎之

25、血管,但膀胱镜检为侵袭性检查，尤其硬式膀胱镜,尚须局部或全身麻醉。并不是每个血尿病人,都必须行膀胱镜检查，但对于无法解释之血,尿，及年龄超过,40,岁以上之血尿病人，应考,虑施行膀胱镜检查,血尿之诊断,三、影像学检查适应症及优缺点,五,肾脏穿刺,血尿伴随有明显蛋白尿，异形红细胞或红,细胞圆柱,RBC cast,常源于肾小球，肾,脏穿刺可以提供肾小球疾病及一些肾实质,疾病的诊断，因此而找到血尿之原因，免,除一系列泌尿道的检查,但肾脏穿刺还是有一定的危险性，文献报,告死亡率约万分之一，肾功能损害约千分,之一，而有血液损失约一百五十分之一至,三百分之一。但随着仪器设备的进步，精,熟的技术，此比率能更

26、进一步下降,血尿之诊断,三、影像学检查适应症及优缺点,六,计算机断层扫描,CT,有或无显影的计算机断层于血尿病人主要是在,用于进一步评估由肾脏超声波，及静脉肾盂造,影所发现的异常，特别是肾泌尿道的肿瘤，藉,由肾肿瘤壁之厚薄、规则与否、有无钙化、分,隔、及病灶之强度，进一步区别良恶性，并且,对较小之肾肿瘤有较好之检测敏感度。甚至上,下泌尿道恶性肿瘤之分期,但计算机断层扫描要注意的是显影剂对,于病人之影响，如过敏反应，显影剂肾,病变等,血尿之诊断,三、影像学检查适应症及优缺点,七,核磁共振检查,MRI,一般核磁共振检查并不用于最初血,尿之检查，不过和计算机断层相类,似，可对于超声波和静脉肾盂造影,

27、所发现之异常作进一步区别。而对,癌症亦有进一步分期之能力，如膀,胱癌侵犯膀胱壁之深度,血尿之诊断,三、影像学检查适应症及优缺点,八,血管造影,由于计算机断层摄影的进步，血管造影一般已不,用于进一步检查静脉肾盂造影所发现的异常，但,是在以下几方面乃相当有价值,1,肾血管方面，尤其是肾动脉狭窄的诊断,血管造影仍是最可靠的,2,大量泌尿道出血威胁到生命时，如腹部钝,器撞击，这时就必须施行血管造影来诊断治疗,3,大部分肾细胞癌为高血管性，血管造影可,做为辅助诊断,4,怀疑中大血管之血管炎有时需借助血管造,影辅助诊断，如结节性多动脉炎,血尿之诊断,三、影像学检查适应症及优缺点,四、适当的诊断流程,同一流

28、程并不一定适用于所有的,血尿病人，不同年龄不同族群,好发之疾病亦不同,根据病人的年龄、性别、病史,配合流行病学的资料，采用适当,的诊断流程,血尿之诊断,一、何时应使用膀胱镜检查,对于膀胱镜的检查时机顺序等，历来争议颇多,但其中有二点较无争议,一,成人超过,40,岁，不论是肉眼可见或是显微血尿,不论有无症状，泌尿道表皮肿瘤及其它泌尿道异常的机会,大为增加，若找不到其它原因时，膀胱镜为必需的检查,二,孩童呈现肉眼可见血尿，且无适当病因如泌尿道,感染等，而肾脏超声波和腹部,X,线无任何发现，应考虑施,行完整泌尿系统检查,包含膀胱镜,至于小于,40,岁成人显微血尿，而病人尿中无异形红细胞,且肾脏超声波

29、和腹部,X,线正常，建议膀胱镜为必须检查,最近文献报道发现有愈来愈多的病人发生膀胱癌是小于,40,岁，且甚多是无症状显微血尿，所以建议对于血尿病人且,无明显病因，膀胱镜皆应列入检查的流程,常见争议问题讨论,二、何时应使用静脉肾盂造影检查,静脉肾盂造影的检查时机顺序，如同膀胱镜检查,一样有所争议，其中有两点较无争议的是,一,成人超过,40,岁，不论有无症状，是肉眼可见或是,显微血尿，泌尿道表皮肿瘤及其它泌尿道异常的机会大为,增加，故必须检查,二,孩童若有肉眼血尿，尿液检查无泌尿道感染，肾,脏,B,超和腹部,X,线无任何发现，应考虑施行完整泌尿系统检,查,含静脉肾盂造影,但静脉肾盂造影不同于膀胱镜

30、的地方，对于小于,40,岁，无,症状，只为显微血尿病人，不必像膀胱镜一样须列入检查,在,40,岁以下，无症状只为显微血尿之病人，仍有膀胱癌,的机会，故膀胱镜须检查,但小于,40,岁病人有肉眼血尿或腰痛等症状，除基本检查外,静脉肾盂造影检查仍须列入，因为此时可发现一些明显问,题如结石、肾积水等，甚至是恶性肿瘤,常见争议问题讨论,三、何时应考虑施行肾脏穿刺,肾脏穿刺适用于以下情况,三项中有一项,即可,一,血尿伴有异形红细胞或红细胞圆柱,二,明显的蛋白尿(2g/day,三,符合快速进行性肾小球肾炎临床诊断,但一般血尿病人若下列四项情况同时存在时,则并不一定需要做肾脏穿刺，长期追踪即可,无症状,显微血

31、尿,肾功能正常,无蛋白尿,常见争议问题讨论,四、大量或肉眼可见血尿本身是否会,导致尿蛋白测试呈现阳性反应,一般尿液试纸检测尿蛋白，仅对白蛋白敏,感，对一般轻链,light chain,血红蛋,白、球蛋白不敏感或较不敏感。所以大量,血尿或肉眼血尿，红细胞本身应不致对尿,液试纸的蛋白测试呈现阳性，有也是,/,到,之间,这可由临床上很多尿液镜检红细胞的病人,其尿蛋白反应却为,而得到验证,常见争议问题讨论,五、血尿病人，检查结果正常,是否代表没有问题，须追踪否,血尿病人，在经过完整检查，结果,皆正常，只能说目前无显著病变,并不代表没有问题，应考虑半年至,一年即依诊断流程,如图一,追踪,有些病人最初检查

32、结果正常，但是,在近一年或一年多后发现有恶性肿,瘤，尤其是,40,岁以上的病人,常见争议问题讨论,治,疗,血尿的病因非常多，其治疗必须依赖精,确而详实的诊断，针对病因加以治疗,如泌尿道感染给予抗生素；结石作震波,碎石术或手术；而恶性肿瘤作肿瘤切除,快速进行性肾小球肾炎用免疫抑制剂治,疗等。加上一般性的支持疗法例如肉眼,可见血尿，要注意是否有因出血过多而,引起过度贫血，需要进一步输血，或者,因血块阻塞引起急性尿液滞留，需放置,导尿管、耻骨上膀胱穿刺或导尿等措施,病例一,68,岁男性病人，主诉无痛性,肉眼血尿,5,天，病人过去无特殊病史,亦无家族史，有抽烟史，每日一包共,46,年。理学检查无特殊发

33、现。此病人,首先要排除的疾病为何？应安排何种,检查,病案讨论,答：男性超过,40,岁，肾泌尿道肿瘤的比率大,增，首先应排除恶性肿瘤疾病。且泌尿道表,皮癌症的唯一征候就是无痛性肉眼血尿，面,对这样的病人，全血球检查、血清中尿素氮,肌酐等基本检查外，为排除恶性肿瘤的可能,性，应安排尿液细胞学检查、肾脏超声波和,腹部,X,线，若无发现应加排静脉肾盂造影和膀,胱镜检查。其后超声波发现此病人左肾有一,10.5,9.6cm,的肿瘤。疑似肾细胞癌，最后予,以作左肾切除，病理切片为肾细胞癌，术后,恢复良好,病案讨论,病例一,68,岁男性病人，主诉无痛性肉眼可见血尿,5,天，病人过去无,特殊病史，亦无家族史，有

34、抽烟史，每日一包共,46,年。理学检查无,特殊发现。此病人首先要排除的疾病为何？应安排何种检查,病例二,48,岁女性，四年前有一次泌尿道感染,当时就有轻微血尿，当泌尿道感染治愈后，血,尿仍持续存在，当时到泌尿科门诊曾作肾脏超,声波、腹部,X,线检查，结果并无发现。两年前,有一次肉眼可见血尿，做过膀胱镜检查，当时,膀胱镜的诊断为膀胱炎，治愈后病人的血尿症,状持续存在，且有多次的尿液检查有明显的蛋,白尿,300 mg/dl,因而来到肾脏科门诊,此病人最有可能是哪方面的疾病，应安排何种,检查,病案讨论,答：此个案的尿液检查有血尿和相当程度的蛋白尿,应考虑有肾实质方面疾病，特别是肾小球方面疾病,这时第一步应安排尿中异形红细胞的检查和测量,24,小时尿中蛋白总量,可以单次排尿中之蛋白质,肌酐,比值代替,结果尿中异型红细胞呈阳性,24,小时尿,蛋白总量为,1.2g,应是肾小球肾病的可能性最高,但病人无一般性肾小球肾病的征兆如下肢紫斑、关,节痛或关节炎、脸上红斑、肝脾肿大等。故怀疑为,原发性肾小球肾病，其中最常见为免疫球蛋白,A,IgA,肾病变，故测其血中,IgA,虽然并无升高，但,由于免疫球蛋白,A,肾