彻底解决问题模式

1、CONFIDENTIAL,0,让我们在工作中爱上质量,!,内部数据，请勿转载,!,部门：质量管理部,编辑：李政,日期：,2010,年,6,月,8,日,3 Legged 5 Why Analysis Training,CONFIDENTIAL,1,让我们在工作中爱上质量,!,内部数据，请勿转载,!,解决实际问题的思路,-3L5W,四个主要步骤：,一弄清楚问题,二原因调查,三问题改正,四永久性解决措施，防止问题再发生,CONFIDENTIAL,2,让我们在工作中爱上质量,!,内部数据，请勿转载,!,问题辨识,（把大的、模糊、复杂的问题清晰化）,原因位置定位,从问题中归结出问题点,为什么？,1,原因

2、,为什么？,2,原因,为什么？,3,原因,为什么？,4,原因,为什么？,5,原因,根本原因,改进措施,经验教训,解决问题模式,弄,清,问,题,原,因,调,查,5 Why?,调查问题的根本原因,为什么会发,生这样的问题,为什么这样的问题,能到达客户那里？,为什么我们的系统,允许这种情况发生？,CONFIDENTIAL,3,让我们在工作中爱上质量,!,内部数据，请勿转载,!,一,.,如何清楚理解问题,Step 1:,识别问题,在过程的第一步，您意识到可能是大型、,含糊不清，或复杂的问题。,您已有一些信息，但并没有详细的事实。,问：,?,我知道了什么？,Step 2:,澄清问题,在过程第二个步骤是澄

3、清这个问题。为了对问题有一个更清晰的了解，,问：,?,究竟发生了什么？应该会是发生什么？,Step 3:,分解问题,第三步，如有必要，你可以把问题分解为更小的、,更个别的子问题。,问：,?,我还知道什么问题？,?,还有其它次问题吗？,CONFIDENTIAL,4,让我们在工作中爱上质量,!,内部数据，请勿转载,!,Step 4:,找到原因点,现在，重点是定位问题的关键原因点在哪。,问：,?,我需要往哪里查？,?,我需要看什么？,?,谁可能有问题的信息？,Step 5:,抓住问题的发展趋势,为了抓住问题的发展趋势,问：,?,谁,?,?,哪个,?,?,什么时候,?,?,频率如何,?,?,多少,?,

4、?,在问“为什么”前，问问这些问题是很重要的。,CONFIDENTIAL,5,让我们在工作中爱上质量,!,内部数据，请勿转载,!,以上所有步骤都是为了得到一个,非常清晰，非常明确的问题，并,尽可能得到充足的信息，以免解,决问题时出现偏差。,CONFIDENTIAL,6,让我们在工作中爱上质量,!,内部数据，请勿转载,!,二,.,原因调查,在原因调查这一步里，需要用“,3L5W,”,法对问题的产生做根本,原因调查,“,3L,”,是指：,1.,问题发生的根本原因,2.,问题发生了但没有发现问题的根本原因,3.,系统允许上述情况同时发生的根本原因,CONFIDENTIAL,7,让我们在工作中爱上质量

5、,!,内部数据，请勿转载,!,原因调查的步骤：,Step 6.,识别并确认异常发生的直接原因。,如果原因是直观的，则直接验证它。,如果原因不太直观，则要考虑,潜在的原因，检查最有可能的原因，直到,确认基于事实的直接原因。,问：,?,为什么会出现问题？,?,我能看到问题的直接原因吗？,?,如果看不到直接原因，我能怀疑潜在的原因是什么呢？,?,我怎样才能找出最有可能的潜在原因？,?,我如何可以确认直接原因？,CONFIDENTIAL,8,让我们在工作中爱上质量,!,内部数据，请勿转载,!,Step 7,：使用,5-Why,原因调查法建立导致问题发生的因果关系链。,问：,?,消除这个直接原因能防止问

6、题再发生吗？,?,如果不能，我能找到更深层次的原因吗？,?,如果不能，我可以怀疑的更深层次的原因是什么？,?,我应该如何检查和确认更深层次的原因呢？,?,如果解决这一级别的原因，能防止问题的复发吗？,如果不能，继续问“为什么？”，直到你找到问题的根本原因。,CONFIDENTIAL,9,让我们在工作中爱上质量,!,内部数据，请勿转载,!,问：,?,我找到了问题的根本原因吗？,?,我可以通过解决此原因来防止问题复发吗？,?,这个原因是能通过一连串的、基于事实的因果关系链接到问题吗？,?,这个链通过“因此”测试吗？,?,如果我再次问“为什么？”，我会到另一个问题吗？,当您找到能阻止问题再发生的原因

7、时，停止问“为什,么”,CONFIDENTIAL,10,让我们在工作中爱上质量,!,内部数据，请勿转载,!,请确保您已使用,5-Why,调查来回答这,些问题：,为何我们会有问题呢？,为什么这个问题会到达客户那里？,为什么我们的系统允许这样的事情发,生？,CONFIDENTIAL,11,让我们在工作中爱上质量,!,内部数据，请勿转载,!,5 Why,原因调查,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,异常事件,(,因果关系,),直接原因,(,因果关系,),(,因果关系,),(,因果关系,),原因,原因,原因,根本原因,Therefore,Test,为什么,?,为什么,?,为什么

8、,?,为什么,?,为什么,?,C,C,CONFIDENTIAL,12,让我们在工作中爱上质量,!,内部数据，请勿转载,!,三,.,问题纠正,在这一步里，需要采取措施纠正已发生的问题。为了,保护客户，至少短期措施是需要的。,Step 8,：,采取具体行动解决问题,使用临时的措施来消除异常的发生，直到采取了措施来解决问题根本,原因的。,问：,?,在永久性的解决方案实施前，临时措施有效吗？,实施纠正措施来消除问题复发的根本原因。,问：,?,防止这个问题发生了吗？,跟踪实施的措施和检查结果。,问：,?,该解决方案有效吗？,?,我怎么知道该解决方案有效呢？,CONFIDENTIAL,13,让我们在工作中

9、爱上质量,!,内部数据，请勿转载,!,?,在最后这个步骤里，采取具体行动，以,确保问题不再发生，通常是防错措施。,?,总结经验教训。,四,.,通过采取永久性解决措施，防止问题再发生。,CONFIDENTIAL,14,让我们在工作中爱上质量,!,内部数据，请勿转载,!,解决实际问题的核对清单,?,弄清问题,_,接收问题。,_,澄清问题。,_,问题分解。,_,定位问题的关键原因点。,_,把握问题的发展趋势。,?,原因调查,_,识别,/,确认直接的原因。,_,问“为什么”找出根本原因。,_,问“为什么”找出为什么这个问题没有被发,现到并达到客户那里？,_,问“为什么”找出为什么系统允许出现问题？,?,问题改正,_,实施纠正措施,；,至少要实施临时措施,?,预防,_,实施纠正措施，防止问题再发生。,_,总结经验教训。,为