抗菌药物临床合理应用

1、抗菌药物临床合理应用,内容,一、抗菌药物合理应用的意义 二、常用抗菌药物的特点及应用 三、抗菌药物的不良反应 四、抗菌药物的合理应用,提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应 减缓细菌耐药性的产生 提高医疗质量和医疗安全,抗菌药物合理应用的意义,医院用来衡量抗生素用药是否合理的一种标准：DDDS DDDs为用药频度,表示每千人使用药物的DDD量 DDDs=某药某一时期销售总量（g) / 该药DDD值（其中某药一定时期销售总量是指对同一品种、不同规格、不同厂家，分别计算同期其销售总量(g)，最后求和得到该品种消耗的总量(g)）。 DDD：成人限定日剂量,临床常见耐药菌变迁,近年来临床上发现耐药细菌变

2、迁：A耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染率增高； 凝固酶阴性葡萄球菌（MRSCN）引起感染增多；B耐青霉素肺炎球菌（PRP）在世界范围传播；C耐万古霉素肠球菌（VRE）感染出现；D超广谱-内酰胺酶（ESBL）耐药细菌显著增多 肺炎克雷白菌和大肠埃希菌等E头孢菌素酶（AmpC酶）耐药细菌感染出现。 阴沟、产气肠杆菌和弗劳地枸椽酸杆菌等。FMDR铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌,耐药机制 有关抗菌药物 产生的主要细菌 产生各种灭活酶 -内酰胺酶 -内酰胺类 GNR、葡萄球菌、淋球菌氨基糖苷钝化酶 氨基糖苷类 GNR、葡萄球菌、肠球菌氯霉素乙酰转移酶 氯霉素 GNR、葡萄球菌 靶位改变PBPs

3、改变 -内酰胺类 MRSA、PRSPDNA旋转酶改变 喹诺酮类 GNRRNA多聚酶改变 利福平 GNR 、葡萄球菌、链球菌、 奈瑟菌 泵出增多 -内酰胺类 GNR 、葡萄球菌、链球菌、 喹诺酮类 支原体 膜通透性减少 喹诺酮类 GNR 氨基糖苷类 生物膜形成 多数抗菌药 铜绿假单胞菌等,常用抗菌药物的特点及应用,一、-内酰胺类抗生素 （一）青霉素类 1. 青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V 等。 抗菌谱：多种G+菌、G-球菌、螺旋体感染 如溶血性链球菌、肺炎链球菌、厌氧球菌、 白喉杆菌、百日咳杆菌、梭状芽胞杆菌、放线菌属和螺旋体等感染， 脑膜炎奈瑟球菌、敏感淋病奈瑟球菌等所致的感染

4、。 2. 耐青霉素酶青霉素类 甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林,3. 广谱青霉素类 氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林、巴氨西林等。 对肠杆菌科细菌也有抗菌作用。阿莫西林作用较强。 4. 抗铜绿假单胞菌广谱青霉素类：1) 羧基青霉素如羧苄西林、替卡西林。2) 脲基青霉素如哌拉西林(piperacillin) 3) 苯咪唑类青霉素，如阿洛西林、美洛西林对肠杆菌科作用更广更强，铜绿假单胞菌有良好作用。用于铜绿假单胞菌和多数肠杆菌科细菌和厌氧菌混合感染。 5. 主要作用于G-杆菌的青霉素类：美西林、匹美西林。 对肠杆菌科细菌有良好抗菌作用， 对G+菌、铜绿假单胞菌和拟杆菌属多无抗菌活性 青

5、霉素不宜与氨基糖苷类和大环内酯类合用,二)头孢菌素类（Cephalosporins,抗菌作用强、耐青霉素酶、过敏反应较少等 第1代头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定。 对青霉素酶稳定， G+球菌（包括产青霉素酶MSSA）和某些G-菌所致感染。 可被G-杆菌内酰胺酶所破坏 第2代头孢菌素 头孢呋辛（酯）、头孢克洛、头孢替安、头孢丙烯等 抗G-杆菌 对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等抗菌活性差,第3代头孢菌素 对多种-内酰胺酶稳定,头孢哌酮、头孢他啶、头孢地嗪、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢噻肟 头孢吡兰、头孢克肟、头孢泊肟、头孢布烯、头孢米诺、头孢唑兰 G-杆菌、肠杆菌科细菌引起的严重全身感染， 病原

6、菌尚未查明的严重感染作为经验用药 头孢哌酮、头孢他啶治疗铜绿假单胞菌感染 头孢地嗪增强免疫力，头孢米诺对厌氧菌作用强， 头孢三嗪、地嗪长半衰期 对球菌、对厌氧菌的作用仍不理想，难辨梭状芽胞杆菌无效,第4代头孢菌素,头孢吡肟、头孢匹罗等 抗菌谱和活性适应证与第3代基本相似，对G+球菌作用增强， 对 MRSA 和厌氧菌作用仍不理想； 对-内酰胺酶比3代头孢菌素更稳定， 对TEM-4、SHV-2、SHV-3、SHV-4等 ESBLs 仍不稳定 肠杆菌属等产生1型内酰胺酶稳定性好,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性的比较,部分对铜绿假单胞菌有良好的抗菌活性,其他内酰胺类 头霉素类（类二代） 头孢西丁、头孢美唑

7、 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差 氧头孢烯类（类三代） 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 不宜用于铜绿假单胞菌感染 单环类 氨曲南（君刻单） 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱 多重耐药菌引起的严重感染 （泰能） 对酶稳定 （但对MRSA、屎肠球菌、 美罗培南（美平） 洋葱假单胞菌及嗜麦芽 帕尼培南 (克倍宁) 窄食单胞菌效差） 厄他培南(怡万之) 比阿培南(安信,内酰胺酶抑制剂和内酰胺类复方制剂,克拉维酸、舒巴坦对内酰胺酶有抑制作用 替卡西林/ 阿莫西林 / 氨苄西林 + 克拉维酸 头孢派酮 / 氨苄西林 / 替卡西林/ 阿莫西林 + 舒巴坦 哌拉

8、西林 + 他唑巴坦,二、大环内酯类临床应用 抗菌谱：G+、G-、螺旋体、支原体、衣原体、立克次体 红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素；麦迪霉素、交沙霉素、 地红霉素乙酰螺旋霉素、柱晶白霉素、罗他霉素、乙酰麦迪霉素等。 红霉素 抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相似 非典型致病菌！ 罗红霉素 抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍） 组织分布广泛，胃肠道反应少 克拉霉素 抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿奇霉素 抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞,三、氨基糖苷类临床应用 抗菌谱：对需氧型G+、G-有杀菌作用 链霉素、阿米卡星、奈

9、替米星、新霉素、卡那霉素、巴龙霉素、 庆大霉素、核糖霉素、小诺米星、妥布霉素、大观霉素等。 链霉素 结核、波浪热及某些心内膜炎 庆大霉素 G-杆菌感染 妥布霉素 抗铜绿假单胞菌 阿米卡星 对耐庆大、妥布霉素的细菌有效 奈替米星 抗菌活性与庆大相似，抗铜绿假单胞菌略差， （立克菌新） 但耳、毒性较低 阿贝卡星 对MRSA有较强抗菌作用 （arbikacin） 需与其他药联合应用； 细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药,四、喹诺酮类药物临床应用 1、第一代：萘啶酸等。其抗菌谱窄、不良反应多； 2、第二代：砒哌酸等。对G-杆菌有效，肠道和泌尿道感染的治疗； 3、第三代：诺氟沙星（氟哌酸）、环丙沙

10、星、依诺沙星、氟罗沙星、 氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、 培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等； 4、第四代：莫西沙星、加替沙星等 抗菌谱广，对多数肠杆菌科具强大抗菌活性 多数对球菌仅具中等活性；对厌氧菌作用差。 抗菌谱：对G+球菌、厌氧菌以及衣原体、支原体、军团菌抗菌作用显著增强。对一部分-内酰胺类耐药的细菌也有效。 喹诺酮类抗菌药由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18 岁以下未成年人,五、林可霉素与克林霉素临床应用,克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍 抗菌谱：用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染。 在骨组织中浓度较高，用于金葡菌引起的骨髓炎、化脓性关节炎。 适用于对青

11、霉素类和头孢菌素类过敏者的 各组链球菌所致的咽峡炎、中耳炎、肺炎等感染。 细菌对林可霉素与克林霉素呈完全性交叉耐药， 林可霉素类不宜与大环内酯类合用,六、肽类临床应用,万古霉素、去甲万古霉素：对各种G+球菌及杆菌强大抗菌作用， MRSA、MRSE及肠球菌、艰难梭菌亦有良好作用。 治疗严重G+球菌感染，败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等， 艰难梭菌引起的假膜性肠炎 耳毒性，肾毒性、红人综合征、血栓性静脉炎 肾功能不全者、老年人应慎用，新生儿与早产儿不宜选用,七、磺胺类及甲氧苄啶(TMP) 抗菌谱广，对G+球菌和肠杆菌科细菌作用好。 MRSA、嗜麦芽窄食单胞菌和肺孢子菌感染。 八、四环素类 抗菌谱：

12、G+、G-、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体,抗菌药物的不良反应,1毒性反应： （1） 神经系统： 脑病： 青G、氨基糖苷类、INH、甲硝唑、氯霉素等； 听神经损害： 氨基糖苷类； 周围神经病变：INH、EMB、氨基糖苷、氯霉素、青、磺胺类； N-M接头阻滞：氨基糖苷、多黏菌素类； 精神症状： 喹诺酮、 INH、普卡青霉素、氯霉素。 （2）肝脏 红霉素类、 INH、RFP、两性霉素B、四环素类等 （3）肾脏 氨基糖苷类、1代头孢、万古霉素、二性霉素B、多黏菌素（4）胃肠道,5) 血液系统毒性反应 溶血性贫血或粒细胞缺乏：氯霉素、青霉素类、 两性霉素B、喹诺酮类及磺胺药。 凝血功能障碍：头孢菌素

13、/头孢孟多、头孢哌酮 抑制肠道细菌产生VitK的作用而影响凝血功能， 具有甲基四氮唑侧链的头孢菌素还可干扰VitK在体内循环， 在7位碳原子上有COOH基团的头孢菌素可阻抑血小板的凝聚。 头孢孟多、头孢哌酮等 (6) “醉酒样”反应：含有甲基四氮唑基团的头孢菌素有抑制乙醇脱氢酶的功能。饮用或使用含有乙醇的食（药）物时，乙醇在体内积聚，出现“醉酒样”反应。 例如：头孢哌酮，甲硝唑 (7) 其他：血栓性静脉炎、灰婴综合征等,2.过敏反应(1)过敏性休克：青霉素最易发生，用肾上腺素抢救。 氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类、四环素类、 氯霉素、林可霉素、利福平等也可能发生。 (2)皮疹： 均可能发生，

14、青霉素类、磺胺类和氯霉素较为多见。 (3)药物热： 用药后712天，弛张热或稽留热。 内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类较易发生。 应用抗生素后感染控制、体温下降后又升高； 虽有发热，但一般情况好，难以用感染来解释； 伴有皮疹或嗜酸性粒细胞增多等变态反应； 停用抗生素后12天内体温迅速恢复正常,4)光敏反应 由于所有喹诺酮类药物的光过敏产物的细胞毒性 比原药增高10倍以上，因此用药后应避免阳光直接照射。 （5）血清病样反应及血管神经性水肿， 多见于应用长效青霉素后，可表现为发热、关节痛、荨麻疹、 淋巴结肿大及嗜酸粒细胞增多等，一般并不严重， 但如发生在脑部或呼吸道则可危及生命。 3、二重感染 ：

15、 二重感染 抗菌药物应用过程中出现的新的病原菌感染， 多为耐药金葡菌、表葡菌，某些G-杆菌（铜绿假单胞菌、产气杆菌、变形杆菌等）、真菌和厌氧菌。严重时可引起伪膜性肠炎,抗菌药物的合理应用,一、抗菌药物应用的指征及科学选用 二、尽早查明感染病原，针对性用药 三、制定合理、科学的给药方案 四、抗菌药物的个性化给药原则 五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理,一、抗菌药物应用的指征及科学选用,1 治疗性应用的基本原则 (1)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。 (2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。 (3)按照药物抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。 (4)抗

16、菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定,2 预防性用药指征-1,内科、儿科领域： 1 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 * 预防新生儿眼炎, 1%AgNO3滴眼液 * 进入非洲疫区, 注射防疟疫苗 2 预防在一段时间内发生的感染 * 预防脑膜炎球菌所致的流脑 ,SD,RFP * 防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发 ,PG,不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺等,预防性用药指征-2,外科领域： 手术类型抗菌药物是否使用 抗菌药物的选择 给药方法,二、尽早查明感染病原，针对性用药,合理用药关键所在： “尽早查明感染病原，根据

17、病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物” 要求：“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括： 抗菌药物的选用品种 给药剂量 给药次数 给药途径 用药疗程 联合用药,三、制定合理、科学的给药方案,给药剂量 1 治疗重症感染剂量宜较大(剂量高限) 如败血症、感染性心内膜炎等和抗菌药物不易达到的部位感染（如CNS） 2 治疗单纯性下尿路感染较小剂量(剂量低限) 由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度,给药次数 根据药

18、代动力学和药效学相结合的原则给药。 青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。 氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外,临床药理学PK/PD理论,给药途径 1 轻症感染po 2 重症感染、全身性感染iv+po(序贯疗法) 3 避免局部应用抗菌药物 易引起过敏反应或导致耐药菌产生,用药疗程 1 一般用至体温正常、症状消退后7296小时 2 严重感染：败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、深部真菌病、结核病等 需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发,联合用药 仅在下列情况： 1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。 3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。 4. 需长