《静脉血栓与肺血栓》PPT课件.pptx

1、静脉血栓与肺栓塞 的 诊 治 策 略,血栓分类 深静脉血栓形成 肺血栓栓塞症,内 容 提 要,一、血栓分类,血栓形成（thrombosis,是指在一定条件下，血液有形成分在血管内形成栓子，造成血管部分或完全堵塞、相应部位血供障碍,血栓分类,依血栓成分可分为 血小板血栓 红细胞血栓 纤维蛋白血栓 混合血栓,按血管种类可分为 动脉性血栓 静脉性血栓 毛细血管性血栓,临床分类,1. 静脉血栓形成 最为多见。常见于深静 脉如腘静脉、股静脉、 肠系膜静脉及门静脉等。 多为 红细胞血栓或 纤维蛋白血栓,临床分类,血栓形成的局部肿胀、疼痛； 血栓远端血液回流障碍；如远端水肿、胀痛、皮肤颜色改变、腹水等； 血

2、栓脱落后栓塞血管 引起相关脏器功能障碍， 如肺梗死等,临床分类,2. 动脉血栓形成 多见于冠状动脉、脑动脉、肠系膜动脉及肢体动脉等，血栓类型早期多为血小板血栓，随后为纤维蛋白血栓,3. 毛细血管血栓形成 常见于DIC、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）及溶血尿毒症综合征（HUS）等,二、深静脉血栓形成 (DVT,DVT病因与发病机制,以下肢深静脉血栓形成最具临床意义。Virchow早在1856年就归纳 了促发静脉血栓形成 的因素包括： 静脉内膜损伤、 静脉血流淤滞 高凝状态,DVT病因与发病机制,手术 损伤血管内膜，尤其是骨科、胸腔、腹腔及泌尿生殖系手术,肿瘤 确切机制不清，通常认为致癌因素可激

3、活凝血瀑布,DVT病因与发病机制,外伤 特别是脊柱、骨盆及下肢骨折,长期卧床 血流缓慢因素之一,妊娠 雌激素的作用,DVT病因与发病机制,高凝状态 抗凝物质缺乏、骨髓增生性疾病、异常纤维蛋白血症和弥散性血管内凝血等,静脉炎或医源性静脉内膜损伤 如静脉介入诊疗操作,DVT病理,由于血液淤滞及高凝状态所引起，所以血栓与血管壁仅有轻度粘连，容易脱落成为栓子而形成肺栓塞。同时DVT血液回流受到明显的影响，导致远端组织水肿及缺氧，形成慢性静脉功能不全综合征,DVT临床表现,深静脉血栓形成可有局部症状，但临床上有些患者可以毫无局部症状，而以肺栓塞为首发症状，系严重的致死性并发症,DVT临床表现,1. 髂、

4、股深静脉血栓形成 常为单侧,患肢肿胀发热，沿静脉走向可能有压痛。有些病例皮肤呈紫蓝色，系静脉内淤积的还原血红蛋白所致，称之为蓝色炎性疼痛症，有时腿部明显水肿使组织内压超过微血管灌注压而导致局部皮肤发白，称之为白色炎性疼痛症，并可伴有全身症状，又称中央型DVT,DVT临床表现,2. 小腿深静脉血栓 因有较丰富的侧支循环可无临床症状、偶有腓肠肌局部疼痛及压痛、发热、肿胀等，又称周围型DVT,3. 锁骨下静脉穿刺及置管操作日益增多，上肢静脉血栓形成病例也日渐增多，波及上肢的症状体征与下肢相同,DVT诊断,1. 超声 二维超声显像可直接见到大静脉内的血栓，配合Doppler 测算静脉内血流速度，并观察

5、对呼吸和压迫动作的正常反应是否存在。 此种检查对近端DVT的诊断阳性率可达95%；而对远端者诊断敏感性仅为50%-70%，但特异性可达95,DVT诊断,2. 静脉压测定 患肢静脉压升高，提示测压处近心端静脉有阻塞。 3. 放射性核素检查125I纤维蛋白原扫描偶用于本病的诊断。 4. 阻抗容积描记法和静脉血流描记法。 5. 深静脉造影,DVT治疗,治疗DVT的主要目的是预防肺栓塞，特别是病程早期，血栓松软与血管壁粘连不紧，极易脱落，应采取积极的治疗措施。 1. 卧床 抬高患肢超过心脏水平，直至水肿及压痛消失,DVT治疗,2. 抗凝 可静脉应用肝素，近年广泛应用低分子量肝素（LMWH），无需严格血

6、液学监护、疗效优于普通肝素等优点，已被推荐代替普通肝素用于DVT及肺栓塞患者，剂量为4100U-5000U，iH、q12h 肝素用药时间一般不超过10天,DVT治疗,华法林（warfarin）与肝素重叠用药3-4天。国际标准化凝血酶原时间比值（ INR） 2.0-3.0 急性近端DVT抗凝治疗至少持续6-12个月以防复发。对复发性病例或恶性肿瘤等高凝状态不能消除的病例，抗凝治疗的持续时间可无限制。 孤立的腓肠肌部位的DVT发生肺栓塞的机会甚少，可暂不用抗凝治疗，密切观察。如有向上发展趋势再考虑用药,DVT治疗,新型抗凝药物 近10年凝血因子陆续应用于临床 因子a抑制剂-利伐沙班、 阿派沙班、依

7、度沙班 因子a抑制剂-达比加群 优势：固定剂量，无需常规监测凝血，药物和食物相互作用少，颅内出血并发症少,中国专家建议2014,DVT治疗,3. 溶栓治疗 对血栓形成早期尿激酶等也有一定的效果，早期应用可促使尚未机化的血栓溶解,4. 不宜用抗凝治疗或DVT进展迅速已达膝关节以上者，预防肺栓塞可用经皮穿刺作下腔静脉滤器放置术和取血栓术,DVT预防,对所有易发生DVT的高危患者均应提前进行预防。股骨头骨折、较大的骨科或盆腔手术，中老年人如有血粘度增高等危险因素者，在接受超过1小时的手术前大多采用小剂量肝素预防。术前2h肝素5000U ih，以后每8-12h1次直至患者起床活动，华法林和其他同类药物

8、也可选用,DVT预防,阿司匹林等抗血小板药物无预防作用，对于有明显抗凝禁忌者，可采用保守预防方法，包括早期起床活动，穿弹力长袜。定时充气压迫腓肠肌有较好的预防效果,三、肺血栓栓塞症（PTE,三、肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism, PTE,肺 栓 塞（pulmonary embolism PE,是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症(PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等,PTE83.3,脂肪栓塞3.3,羊水栓塞1.1,肿瘤栓塞13.3,肺血栓栓塞症(PTE,是肺栓塞的一种类型。PTE为来自静脉系统(DVT)

9、或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，PTE为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所称的PE即指PTE,PTE流行病学与危险因素,PTE和DVT已经构成了世界性的重要医疗保健问题，发病率高,病死率高。西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0和0.5。 绝大多数PTE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PTE的尸检检出率高达6779。 漏诊的原因主要是： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段,PTE病理与病理生理改变,肺A堵塞 肺A压升高 右室扩大 右心衰竭 室间隔左移 心输出量下降 休克 呼吸功能改变： 通气血流比例失调； 肺血流下降，肺梗死； 肺泡死腔量增加； 低氧血症

10、、低碳酸血症,PTE临床表现与类型,PTE的临床表现多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从无明显症状，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死,1. 呼吸困难型：伴胸痛、呼吸急促、呼吸音低、无罗音。 2. 急性肺心病型：右室扩大、体循环急性淤血与水肿。 3. 肺梗死型：呼吸困难、胸痛、咯血“三联症,PTE临床表现与类型,4. 低血压，休克、晕厥型 晕厥可为唯一 或首发症状,5.猝死型：尤其发生在外科手术后，长期卧床突然站立时,6.慢性栓塞性肺动脉高压型：反复多次长期发生肺栓塞,PTE可以分为以下两型,大面积PTE,以休克和低血压为主要表现，即收缩压90mmHg、或较基础值下降幅度

11、40mmHg，持续15min以上,非大面积PTE,不符合以上标准的PTE,肺栓塞的临床分型,PTE诊 断,1. 疑诊PTE （1）血浆D-二聚体（D-dimer） 敏感性高而特异性差。 （2）动脉血气分析 常表现为低氧血症、低碳酸血症,PTE诊 断,3）心电图 V1-V4的T波倒置和ST段异常, SQT 征（即导联S波加深，导联出现Q/q波及T波倒置）, 右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等,栓塞后,入院时,PTE诊 断,4）X线胸片 肺动脉阻塞征； 肺动脉高压征及 右心扩大征； 肺野局部片状阴影， 尖端指向肺门的楔形 阴影等,PTE诊 断,5）超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低

12、； 右心室和（或）右心房扩大； 近端肺动脉扩张； 右房或右室发现血栓， 发现肺动脉近端的血栓而直接确诊,PTE诊 断,2. 确诊PTE （1）螺旋CT 是目前最常用的PTE确诊手段。行CT肺动脉造影（CTPA），能够准确发现段以上肺动脉内的血栓,PTE诊 断,2）放射性核素肺通气/血流灌注扫描 典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气显像不匹配,3）磁共振显像（MRI） 对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高,PTE诊 断,4）肺动脉造影 为诊断PTE的经典“金标准,PTE鉴别诊断,1. 冠心病：心绞痛、心肌梗死 2. 肺炎，胸膜炎 3. 非血栓栓寒性肺动脉高压,4. 心力衰竭

13、5. 主动脉夹层 6. 其他原因引起的晕厥、休克,PTE治疗,1. 溶栓治疗 适用于大面积PTE，次大面积PTE，若无禁忌证可考虑溶栓，但存在争议；对于小面积PTE，不宜溶栓。 时间窗一般定为14天以内，但若近期有新发PTE征象可适当延长。 溶栓治疗的主要并发症为出血。最严重的是颅内出血，发生率约1%-2%，发生者近半数死亡,PTE治疗,溶栓的绝对禁忌证有活动性内出血和近期自发性颅内出血。 相对禁忌证：2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性脑卒中；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术；难于控制的重度高血压（BP180/11

14、0mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数100109/L；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝、肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等。对于致命性大面积PTE，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证,PTE治疗,溶性方案与剂量： 尿激酶：可考虑2小时溶栓方案：按2万IU/kg剂量，持续静滴2小时。 链激酶：负荷量25万IU，静注30分钟，随后以10万IU/h持续静滴24小时。链激酶具有抗原性，故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止过敏反应,PTE治疗,溶性方案与剂量 rt-PA：国内多中心研究结果提示rt-PA50mg持续静脉滴注2小时已经取得理想的溶栓效果，而将rt-PA增加到100mg并未能提高溶栓治疗的有效率，这与欧美的研究结果不同，因此推荐rt-PA50mg持续静注2小时为国人标准治疗方案,PTE治 疗,2. 抗凝治疗 为PTE和DVT的基本治疗方法， 主要有普通肝素（UFH）、 低分子肝素（LMWH） 华法林（warfarin）。