ECMO操作规范与流程【充实精制】

1、ECMO操作流程与规范,徐永昊,1,一类特制,ECMO在呼吸衰竭中的应用,1971年，Donald Hill成功使用ECMO抢救一例ARDS患者 1975年，NIH组织了第一个使用ECMO抢救ARDS患者的多中心研究失望的结果 在新生儿和儿童领域仍不断发展,2,一类特制,ECMO在呼吸衰竭中的应用,1986年，Gattanoni报告对ARDS患者使用ECMO生存率为49重燃希望 2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT） 2009年H1N1流感,3,一类特制,ECMO在我们ICU的发展,2008年及以前：1 例 2009年： 6 例 2010年： 11例 201

2、1年： 7 例 2012年： 5 例,4,一类特制,5,一类特制,6,一类特制,7,一类特制,ECMO的适应症Indication,ELSO指南 呼吸衰竭：FiO290%情况下OI80，Murray评分3-4分，预计死亡率大于80 心脏衰竭：各种心脏原因（包括心肌梗塞、急性心肌炎、急性瓣膜病变、心脏外科术后等）引起的心源性休克，在足够的血容量或IABP支持下仍无法改善的低心排,8,一类特制,禁忌症Contraindication,颅内出血，或其他不能接受抗凝的情况 高水平机械通气支持（FiO290%，Pplat30cmH2O）7天以上 不可逆性疾病：恶性肿瘤、终末期慢性疾病,9,一类特制,EC

3、MO模式的选择,呼吸衰竭，首选VV模式 循环支持，首选VA模式,10,一类特制,流量的选择,以达到氧输送为目的 婴儿：6 ml/kg/min 儿童：4-5 ml/kg/min 成人：3 ml/kg/min 换算支持流量 婴儿：100-120 ml/kg/min 儿童：80-100 ml/kg/min 成人: 60-80 ml/kg/min,11,一类特制,流量的选择,管径的大小和膜肺的技术参数决定最大流量,12,一类特制,股静脉、颈内静脉VVECMO 双腔导管 股静脉、股动脉VAECMO 置管方法：穿刺（首选） or 切开 对于穿刺的患者，B超或透视会有帮助 操作开始前先给予肝素50-100u

4、/kg,管道放置Cannulation,13,一类特制,14,一类特制,15,一类特制,16,一类特制,双腔导管（VV-DL）,17,一类特制,管道定位,第四胸椎上缘,横膈水平,18,一类特制,预冲好的管道,19,一类特制,维持较高的血红蛋白水平,DO2=1.34COHbSaO210,90 100,135 85,90,115,20,一类特制,ECMO过程中的抗凝,常规肝素（不是低分子肝素）持续泵入 监测ACT水平 建议维持水平：1.5倍正常值水平（测定机器的参考正常值） 一般人肝素的参考起始剂量：10U/kg/h APTT也可以作为参考：50-65s 血小板水平80,000 各种涂层材料的使用

5、,21,一类特制,其他注意事项,维持适当的血容量水平、保持引流畅通 避免气体栓塞（各个接头紧密结合，膜肺位置低于患者体位） 维持适当的体温,22,一类特制,ECMO过程中的并发症和处理,23,一类特制,出 血,尽量把凝血功能恢复至目标水平（ACT是否过高，先恢复到1.5倍正常值水平） 血小板保持在100,000以上,Amicar（氨基己酸）当有纤溶表现或手术后 抑肽酶血小板功能异常、心脏体循手术后 新鲜冰冻血浆,24,一类特制,置管部位出血,最常见，尤其在切开置管后 导管移位？松动？ 处理方法：局部压迫观察动脉端引流情况 难以止血外科止血,25,一类特制,粘膜出血,鼻腔填塞 口腔 气道粘膜 直

6、肠痔疮 膀胱选用较大号尿管水囊压迫,26,一类特制,子宫内膜,月经少见 即使出现一般较轻、可以自行止血 产后出血：首先排除宫腔内残留物 气囊压迫止血 子宫切除,27,一类特制,消化道出血,常见于应激性溃疡、消化性溃疡并出血 想办法明确出血部位：内镜、介入 内镜下止血或介入下止血 必须外科手术前需要恢复正常的凝血状态,28,一类特制,颅内出血,致命的并发症 撤离ECMO 外科手术,29,一类特制,咯血,垂体后叶素、EACA 纤支镜：引流、明确出血部位、局部处理 降低ACT水平 介入 钳夹气管插管，等待出血自行停止？,30,一类特制,ECMO支持下介入止血,31,一类特制,当所有方法均不能止血时停

7、用肝素、鱼精蛋白对抗 提高血流量、使用较短的管道 材料的发展使无肝素时间可以更长,32,一类特制,溶 血,定义：血游离血红蛋白升高（正常10mg/dl） 浓茶样尿、黄疸,原因：泵（离心泵较少见） 引流不畅（动脉端负压低于300mHg） 血栓形成（泵、膜肺） 回流不畅（管径过小、静脉压过高） 处理：保持引流顺畅，适当抗凝，更换部件,33,一类特制,血栓形成,膜肺、泵、管道,34,一类特制,血浆渗漏,处理 输血浆 维持循环 尽快更换膜肺,35,一类特制,肺栓塞,ECMO治疗过程中的并发症 ECMO用于支持肺栓塞患者 使用V-A ECMO支持,36,一类特制,气压伤,再尽量降低呼吸机通气压力水平 小

8、量气胸（压缩小于50，没有对循环造成影响）等？ 大量气胸（压缩大于50或有循环改变）引流（做好充分准备），穿刺放小管接负压，甚至停机几小时至数天,37,一类特制,管道移位脱出,可导致致命性结果 引血端：空气栓塞、离心泵失效 回血端：瞬间大出血 预防是关键：固定管道，定期检查 紧急处理：钳夹管道，停泵，局部按压，尽快重新留置管道,38,一类特制,空气进入管道,原因： 接头漏气 管道穿孔、脱出 三通接头的不正常开放 膜肺位置过高 膜肺中气体流量过大压力过高,处理： 保持管道位置 定期认真检查各个接头 膜肺一般放置于低于病人的位置 不能堵塞膜肺的排气口 气流流量不能过大,39,一类特制,40,一类特制,断电,一般机器有半小时左右的储电 改为手动运转 暂停水箱工作,41,一类特制,ECMO的撤离,42,一类特制,患者的评估,基础疾病控制 心肺功能有恢复迹象 开始撤机试验,43,一类特制,ECM