中山市2015年度医疗保险待遇表

1、.险 种参 保 范 围基 数比例（金额：元）医 保 待 遇单位个人基本医疗保险城镇职工上年全市职工月平均工资（2450元）2%(49)0.5%(12.25)特定病种门诊 种类：肾移植术后（限抗排斥治疗）、骨髓移植术后（限抗排斥治疗）、慢性肾功能衰竭尿毒症期（限长期透析治疗）、肝移植术后（限抗排斥治疗）、血友病、恶性肿瘤（放、化疗）、H7N9禽流感及艾滋病。 待遇：限定范围内的门诊医疗费，按社会医疗保险规定的市内三级医院住院起付额标准及支付比例，视同住院待遇进行结算，每三个月为一结算周期。城乡居民非本市户籍积分入学学生、个人缴纳1.5%（36.75元）；市、镇（区）两级财政各补贴0.5% （12

2、.25元）住 院住院医保费用个人支付（%）统筹支付（%）起付额以内（一级医院600元，二级医院800元，三级医院1000元，市外上级医院1200元）100%0超过起付额部分一、二级医院10%90%三级医院10000元20%80%10000元以上部分15%85%市外转院10000元22%78%10000元以上部分17%83%非本市户籍大中专学生个人缴纳1.5%（36.75元）按校隶属关系，由财政补贴1%（24.50元） 连续参保缴费不满1年，年度累计支付限额为58824元；连续参保缴费满1年（含1年）以上的，年度累计支付限额为176472元。 生育医疗报销待遇 （一次性支付金额）12周以下流产1

3、2周以上至28周以下阴道产28周以上阴道产剖宫产、28周以上多胎300元1500元3000元4000元灵活就业个人缴纳2.5% （61.25元） 1、符合计划生育政策的；2、连续参保缴费不满6个月的，不能享受生育医疗待遇；连续参保缴费满6个月不满12个月的，按以上定额标准的30%支付；连续参保缴费满1年（含1年）以上的，按以上定额100%支付。补充医疗保险城镇职工7%(171.50)3%(73.50)普通门诊 医保个人账户每月按年龄标准划入：36周岁以下的，划入60元；36周岁以上至46周岁以下的，划入75元；46周岁以上的，划入97.5元。特殊病种门诊 一类：糖尿病、冠心病（反复发作的心绞痛

4、或心肌梗塞）、慢性阻塞性肺气肿并肺源性心脏病、帕金森氏综合征、精神分裂症、高血压病、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、类风湿性关节炎、重症肌无力、癫痫、慢性心功能衰竭（心功能级以上）、再生障碍性贫血、多发性硬化、强直性脊柱炎。 二类：肝硬化（失代偿期）、慢性肾功能衰竭尿毒症期（非透析治疗）、各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型）、肾病综合征、珠蛋白生成障碍性贫血（地中海贫血）。 三类：丙型肝炎(限聚乙二醇干扰素治疗) 待遇：个人支付门诊医保费用累计超1000元以上的部分，由统筹基金支付70%，年度累计支付限额一类为6000元、二类为10000元、

5、三类为35000元。其他人员10%(245.00) 住院补充医疗待遇 须连续参加补充医疗保险满1年（含1年）以上：参保人因病住院，享受住院基本医疗保险待遇（含特定病种门诊医疗费用报销待遇）后，社保年度内个人支付的医保费用累计超过3000元以上部分，由统筹基金支付90%。 补充医疗保险年度累计支付限额含特殊病种门诊统筹待遇年度累计支付限额住院补充医疗待遇年度累计支付限额与连续缴费时间挂钩。连续参加补充医疗保险缴费满1年不满2年、满2年不满3年的，满3年以上的，年度累计支付限额分别为176472元、235296元、294120元。大病医疗保险所有已参加基本医疗保险的人员单位及个人均无需缴费参加基本

6、医疗保险 起付额标准及支付比例：参保人因病住院，享受基本医疗保险住院医保待遇及特定病种门诊医疗费用报销待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过 2万元以上部分，由大病医疗保险资金支付50%。 年度累计支付限额：参保人连续缴纳基本医疗保险费不满1年的、满1年以上的，年度累计支付限额分别为58824元、117648元。参加补充医疗保险 起付额标准及支付比例：参保人因病住院，享受基本医疗保险住院医保待遇、特定病种门诊医疗费用报销待遇及补充医疗保险住院医保待遇后，同一社保年度内个人支付的医保费用累计超过6000元以上部分，由大病医疗保险资金支付80%。 年度累计支付限额：参保人连续缴纳补充医疗

7、保险费满1年不满2年的、满2年不满3年的、满3年以上的，年度累计支付限额分别为176472元、235296元、294120元。 2015社保年度中山市社会医疗保险缴费标准及待遇表 （2015年7月）中山市社会医疗保险就医指南（2015社保年度基本+大病最高统筹限额：294120元）（2015社保年度基本+补充+大病最高统筹限额：764712元） 一、市内就医须知1.门诊就医时应向主诊医生及收费处出示社保卡。2. 住院时请出示社保卡办理入院登记手续，向主管医生出示社保卡，表明参保者身份；审批通过后，出院时凭此卡在医院结帐直接报销医疗费用，享受相应医保待遇。3. 如不出示、不使用社保卡登记入院、结

8、算住院费用，而按自费病人结帐出院者，视同放弃医保待遇。4. 如因紧急入院，未及时带有社保卡或身份证，应向医院入院登记处申明，于入院后三天内持社保卡或身份证按医保病人补办登记手续；若入院时尚未制卡或遗失社保卡，应紧急制卡，出院时用社保卡直接医保结算；若出院时还未领卡，可先在医院交足全额医疗费用挂帐，待领卡后再回医院用社保卡结算。5. 珠海市人民医院、珠海市妇幼保健院、广东省中医院珠海医院、中山大学附属第五医院、珠海市第二人民医院、遵义医学院第五附属(珠海)医院、珠海市上衝医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院、江门市人民医院、江门市妇幼保健院、江门市蓬江区白石正骨医院以及顺德桂洲医院属于我市市内

9、定点医疗机构。 二、转院手续1.由本市定点医疗机构转往市外医院就医的，需由本市三级医院或相当的市级专科医院（中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市第三人民医院（限精神疾病）、中山大学附属第五医院、江门市中心医院、江门市五邑中医院、中山市小榄人民医院）主管医生开具市外转诊审批表，并经科主任、医务科审批同意后，方可转诊。本市无抢救条件的危重病人需及时转院的，可经约定医疗机构医务科科长或院长批准后转院，但约定医疗机构需当日向市社会保险基金管理局备案。未办理转院报批手续的，医疗费用自理。2.需转往市外定点医院的，原则上应转往下列指定医院，已联网结算医院：广东省人民医院

10、、广州军区广州总医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、广州医科大学第一附属医院、广州医科大学第二附属医院、广州医科大学附属肿瘤医院、暨南大学医学院第一附属医院、广州市第一人民医院、南方医科大学珠江医院、南方医科大学南方医院、南方医科大学第三附属医院、广东省第二人民医院。暂未联网结算医院：中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属眼科医院、广东省中医院、广州医科大学第三附属医院、广州中医药大学第一附属医院、广东省妇幼保健院（广东省妇女儿童医院）、广州市妇女儿童医疗中心、广东省工伤康复医院。 三、市外医疗费用报销须知1.经批准转往市外未实行联网结算的医院住院就医的，医疗费

11、用先由个人垫付，就医结束后90天内到市社会保险基金管理局医保科报销，报销时须提供中山市社会基本医疗保险市外转诊审批表、疾病诊断证明、出院记录、医疗收费收据及费用明细清单、社保卡、身份证（若代办，还需提供代办人身份证）、本人在中山市的工行、建行、中行、农行、交行、广发行六大银行开户的通存通兑活期存折或借记卡等资料（以上资料均需原件和复印件）。2. 常驻异地工作（连续半年以上）和退休后异地定居的参保人，可在当地选三家医保定点医院作为就医定点医疗机构，在社保局备案登记。因病住院的，应在所选定医院住院，并在入院3日内致电12333登记备案。选定省内联网结算医院的，出院时可凭异地就医申请备案表及身份证直

12、接联网医保结算；如非联网结算医院的，出院后提供相关资料交市社会保险基金管理局医保科审批。3. 临时外出期间患危、急性病就医的，应在入院3日内致电12333登记备案，出院后提供相关资料交市社会保险基金管理局医保科审批。4. 异地住院又需转院的，原则上转回市内定点医疗机构，确需转往当地其他医院的，应由转出医院提出申请，由参保人或用人单位报市社会保险基金管理局审批。 四、特定（特殊）病种办理须知1.参保人到市内定点医疗机构的责任医生处填写中山市社会医疗保险特定病种、特殊病种审核认定书，医院医务科审核确认并加盖印章，备齐相关资料；2.提交所需资料到医院医保部门登记（暂中山市人民医院、中山市中医院、中山市博爱医院、中山市第二人民医院、中山市小榄人民医院、中山市陈星海医院以及中山市黄圃医院可联网登记）或社保局医保科前台审核；3.符合认定标准的，给予登记备案，发给中山市补充医疗保险特殊病种门诊受理回执、中山市基本医疗保险特定病种门诊专用病历或中山市补充医疗保险丙肝（限聚乙二醇干扰素治疗）特殊病种门诊专用病历。4.自核定之日起享受补充医疗保险特殊病种门诊统筹待遇或基本医疗保险特定病种门诊医疗费用报销待遇。 五、如何查询个人医保资料1.致电中山市社会保险基金管理局咨询热线123