内科学：上消化道出血

1、消化道出血,病例,老年，男性 近3天解黑色柏油样大便，量多,晨起呕咖啡色液100ml 伴有头晕、乏力、口渴、心慌等症状 查体：睑结膜苍白，心率100次/分，血压90/60mmHg 血常规：Hb90g/l。,患者出现何种情况了？ 该如何进一步检查和治疗？,上消化道出血,upper gastrointestinal hemorrhage,教学目的和要求,掌握上消化道出血的临床表现和诊断 熟悉上消化道出血的主要病因 了解上消化道出血的治疗,定 义,指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠等部位疾病引起的出血 （包括胆胰疾病）,流行病学,在我国每年300，000人因上消化道出血住院,是临

2、床最常见急症之一，虽然近年诊治水平已有很大提高，但在高龄、严重伴随病患者中死亡率仍相当高。,死亡率710,病 因,一、上消化道疾病,食管疾病： 食管炎、食管溃疡、食管癌、食道损伤：食管贲门粘膜撕裂症(Mallory-Weiss综合征)，食管异物。 胃、十二指肠疾病： 消化性溃疡(最常见)、胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃血管异常：血管瘤、动静脉畸形、胃粘膜下恒径动脉破裂（Dieulafoy病)等,Mallory-Weiss综合征,急性胃粘膜病变（应激性溃疡）,多发的，浅表的溃疡或者糜烂,消化道肿瘤,食管癌,十二指肠癌,Dieulafoy 病,二

3、、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病（最凶险）,三、上消化道邻近器官或组织的疾病,胆道出血：胆管或胆囊结石、胆道蛔虫病、胆囊或胆管癌、术后胆总管引流管的胆道受压坏死、肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破入胆道 胰腺疾病累及十二指肠：胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管,其它少见部位的出血,胆道出血（胆道肿瘤） 乳头括约肌切开后出血 胰管出血,四、全身性疾病,血管性疾病 血液病 尿毒症 结缔组织病 急性感染：流行性出血热、钩端螺旋体病等。 应激相关胃粘膜损伤：各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成。,临床表现,主要

4、与病变性质、部位、出血量与速度有关 (1)呕血与黑便：咖啡样(棕褐色)，血液经胃酸形成正铁血红素所致。血液中血红蛋白铁与肠道硫化物作用形成FeS。 (2)失血性周围循环衰竭：表现为头昏、心悸、乏力、晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低。严重者呈休克状态，表现为烦躁不安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀，呼吸急促，血压下降，脉压差变窄(120次/分),呕 血,病变在幽门以上，一次出血量多，或出血量虽不多，但出血速度快，或病变在幽门以下但短时间出血量较大反流入胃 呕血颜色 量多、停留时间短鲜红 量少、停留时间长暗红 咖啡色,黑 粪,病变在幽门以下，或病变在幽门以上，但出血量不大(100m

5、l/d左右)且速度不快 颜色 肠道运行快停留时间不长紫红色或暗红色 停留时间长，经肠道细菌作用变成硫化物柏油样,(3)贫血和血象变化：急性失血后贫血，早期HB/RBC/HCT可无明显变化，34h以上才出现贫血，程度取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础，失血后液体平衡状况等因素有关。 白细胞：出血25h，计数升达1020109/L，血止后23天才恢复正常。网织红细胞升高。 (4)发热：24h内出现低热38.5，持续35天,可能与血容量减少，周围循环衰竭体温调节中枢的功能障碍。抗生素使用？ (5)氮质血症：血BUN，肠源性氮质血症、肾源性氮质血症、肾性氮质血症,肠源性氮质血症,指在大量上消化道出

6、血后，血液蛋白的分解产物的肠道被吸收，以致血中氮质升高。,诊 断,诊 断（五步骤）,是否有消化道出血,是否是上消化道出血,上消化道出血的病因,消化道出血量的估计,目前有无活动性出血,一、是否有消化道出血,所有黑便都是消化道出血？ 没有黑便或呕血就一定没有消化道出血吗？ 呕血：一定是上消化道出血 黑便：上消化道出血可能性大 血便：下消化道出血可能性大 是呕血还是咯血？,呕血与咯血的鉴别,鉴别诊断,1.上消化道大量出血的早期识别 若上消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克，过敏性休克，心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂，自发性或创伤性脾破裂

7、，动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别，有时尚须进行上消化道内镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，而使诊断得到及早确立。 2.上消化道出血引起的呕血和黑粪首先应与由于鼻衄，拔牙或扁桃体切除而咽下血液所致者加以区别，也需与肺结核，支气管扩张，支气管肺癌，二尖瓣狭窄所致的咯血相区别，此外，口服禽畜血液，骨炭，铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，有时需与上消化道出血引起的黑粪鉴别。,二、出血量的估计,大便隐血试验阳性：每日消化道出血510ml 黑便：每日消化道出血50100ml 呕血：胃内储积血量在250300ml 出现全身症状：出血量超过400500ml 出现周围循环衰竭：短期内超过

8、1000ml 血容量减少所致的周围循环衰竭是判断急性大出血严重程度最有价值的指标 动态观察：血压、心率,持续性出血：24小时之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60小时以上，需输血3000ml才能稳定循环者。 再发出血：2次出血时间距离至少在1-7天 大量出血：每小时需输血300ml才能稳定血压者 最大量出血：经输血1000ml后血红蛋白仍下降到10g/L以下者。,有无活动性出血,出血的病因和部位的诊断,病史与体征 消化性溃疡患者80%90%都有长期规律性上腹疼痛史，并在饮食不当，精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻，急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶，呕出大量鲜红色血而有慢性

9、肝炎，血吸虫病等病史，伴有肝掌，蜘蛛痣，腹壁静脉曲张，脾大，腹水等体征时，以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能，45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性，伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝，有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤，手术，败血症时，其出血以应激性溃疡和急性胃粘膜病变为可能，50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤，60岁以上有冠心，心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能大，突然腹痛，休克，便血者要立即想到动脉瘤破裂，黄疸，发热及腹痛者伴消化道出血时，胆道源性出血不能除外，常见于胆管结石或胆管蛔虫症。,四、出血的病因诊断,临床与实验室检查提供的线索： 胃镜

10、检查，首选检查方法。急诊胃镜(出血后2448h) X线钡餐检查：主张在出血停止和病情基本稳定数天后进行。 其他检查：选择性动脉造影，放射性核素99m锝标记红细胞扫描，小肠镜、胶囊内镜等主要适用于不明原因的小肠出血。,消化内镜检查,上消化道出血的首选检查方法 诊断治疗 选择合适的检查时机 最好24h内完成 补充血容量，纠正休克 生命体征平稳，保持呼吸道通畅,急诊胃镜检查,首选检查 24小时内进行 提高诊断的准确性 镜下治疗 检查前需纠正休克 补充血容量 大出血可先插胃管抽吸胃内积血 并用生理盐水灌洗,消化性溃疡,胃十二指肠粘膜组织局限性缺损，与胃酸分泌过多和hp感染有关 镜下表现为白苔和周围粘膜

11、组织充血肿胀等表现 对于发现的溃疡性病变要进行Forrest分级，以评估再出血的发生率，对于再出血率较高的病变即使内镜下未看到出血也应进行相应治疗,消化性溃疡的Forrest 分级,a：喷射样出血 b：活动性渗血 a：血管显露 b：附着血凝块 c：黑色基底 ：基底清洁,再出血率高 应内镜下止血,积分5为高危 34分为中危 02分为低危,预后估计,8085支持治疗外 短期内自然停止 1520% 持续出血 反复出血 重点 早期识别再出血及死亡危险性高的患者 提示预后不良的因素： 高龄 严重伴随疾病 出血量大或短期内反复出血 特殊病因和部位的出血 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，近期出血征,上消化道

12、大出血病情急、变化快，危及生命。应积极采取措施抢救。抗休克，迅速补充血容量。,治 疗,一、一般急救措施,卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息。吸氧、禁食。心电监护、行中心静脉压测定、生命体征监测。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积和血尿素氮。,二、积极补充血容量,紧急输血指征： 患者改变体位出现晕厥，血压下降，心率加快 失血性休克：收缩压90mmHg(或较基础下降25%) 血红蛋白低于70g/L或血细胞比容低于25% 应注意输液输血过快过多的问题,药物治疗,制酸剂：主要用于消化性溃疡、应激性溃疡引起的出血，多采用质子泵抑制剂（PPI） 降低门脉压力药物：对于食管静脉曲

13、张引起的出血，多主张采用生长抑素（somatostatin）及其类似物治疗，止血效果较好，因其可减少内脏血流量3040，从而显著减少门静脉血流量，降低门静脉压力 局部止血药物：去甲肾上腺素8 mg加入100 ml冰盐水中分次口服 ，凝血酶粉 等,三、止血措施,(一)食道胃底静脉曲张破裂大出血止血措施： 1、药物止血：垂体后叶素，推荐剂量：0.2u/min静脉滴注持续，可增加剂量0.4u/min。副作用：腹痛，血压升高，心律失常，心绞痛，甚至可发生心肌梗塞。目前主要加用硝酸甘油，抵抗副作用，可静脉滴注或舌下含服。（特利加压素） 生长抑素(somatostatin)：止血效果肯定，不伴有全身血流动

14、力学改变，短期内使用几乎无严重不良反应，但较昂贵。(施他宁、善宁),2、气囊压迫止血：止血效果肯定，但缺点是患者痛苦大，并发症多，其应用宜限于药物不能控制出血时作为暂时止血用，以赢得时间去准备其他更有效治疗措施。,三腔二囊管的应用,准备:注气、测压 下管：胃囊（50-70mmHg）、食道囊（35-45mmHg） 记录内容：定时放气、充气、测压 拔管,三腔二囊管,3、内镜治疗：注射硬化剂，皮圈套扎法。 4、外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术(Tips)。,食管曲张静脉套扎,食道静脉曲张套扎,注射硬化剂,胃底静脉曲张注射组织胶,抑制胃酸分泌药 内镜治疗 介入治疗：选择性肠系膜动脉造影，血管栓塞

15、手术治疗,非曲张静脉上消化道出血的止血措施,Dieulafoy病止血夹,球部溃疡出血注射肾上腺素,食管贲门粘膜撕裂症止血夹,介入治疗,内镜不能发现病灶，仍有持续性出血而又不宜接受内镜检查或胃内积血影响视野，或高度怀疑小肠出血建议选择性动脉造影 阳性率低，出血的速度达到每分钟0.5 m1时 可能显示出血病灶，同时进行血管栓塞治疗。,手术治疗,在68小时内输血800 ml以上，但血压、脉率仍不稳定或止血后再次出血者。 住院积极治疗期间发生出血者。 出血后上腹部疼痛仍不缓解，可能是慢性十二指肠球部畸形或穿透性溃疡，出血可能来自较大动脉不易止血者。 溃疡疑为癌变者。,总结,上消化道出血是内科最常见急症之一 内镜检查在上消化道出血的诊断中具有确诊出血原因的作用 在进行内镜检查前应首先进行必要的抢救和止血措施，维持患者血流动力学稳定 条件允许的情况下行紧急内镜检查（入院24h内） 内科治疗无效或疑有癌变的应手术治疗,下消化道出血,病因 肠道原发疾病,肿瘤和息肉 炎症性病变 血管性病变 肠壁