妇产科学：妊娠期高血压疾病

1、妊娠期高血压疾病,定义,为妊娠期特有的疾病 指妊娠20周以后出现高血压、蛋白尿及水肿，严重时抽搐、昏迷，甚至母婴死亡的一组临床综合征 本病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等症状与妊娠之间的因果关系,分娩后症状消失 为孕产妇死亡的主要原因之一,发病特点,1.不断发展，变化多端，难以预料 2.随妊娠终止病情迅速好转 3.有明显种族差异 4.发病有季节性、气候敏感性 5.年龄大与小者易发病 6.病理妊娠及有妊娠合并症的孕妇多见 7.与原发性高血压发病率相似（约10%） 部分病人遗留永久性高血压,下面我们通过一个病例一起来学习妊娠期高血压疾病,病例摘要,XXX，37岁，初产妇，因“停经31+1周

2、，发现血压升高5天”入院。 平素月经规则，周期30天，lmp2017-9-17，孕1产0。 体格检查：产检测血压最高达161/82mmHg，双下肢凹陷性水肿。 产科检查：身高160cm，体重63kg，宫高26 cm，腹围100 cm，未扪及明显宫缩，胎位LSA，胎心145次/分。 辅助检查：尿常规尿蛋白（+）； 产科B超提示：宫内单活胎，臀位,思考,通过病史采集，我们能获得的临床信息是什么？初步诊断及诊断依据是什么,妊娠期高血压疾病的分类,1.妊娠期高血压 2.子痫前期 3.子痫 4.慢性高血压并发子痫前期 5.慢性高血压合并妊娠,分类及临床表现,妊娠期高血压 : 妊娠期首次出现BP140/9

3、0mmHg，并于产后12周恢复正常；尿蛋白(-)；产后方可确诊；少许可有上腹部不适或血小板减少。 子痫前期 轻度：孕20周以后出现 BP140/90mmHg伴尿蛋白，300mg/24h或随机尿蛋白(,分类及临床表现,子痫前期重度：出现下列任一不良情况可诊断 （1）血压持续升高：收缩压160 mmHg 和（或）舒张压110 mmHg； （2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现； （4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高； （5）肾功能受损：尿蛋白2.0g/24 h；少尿（24 h 尿量106 mol/

4、L,分类及临床表现,子痫前期重度：出现下列任一不良情况可诊断 （6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液； （7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于 100109/L；微血管内溶血表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高； （8）心功能衰竭； （9）肺水肿； （10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等,分类及临床表现,子痫 子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的 抽搐,诊断依据,病史：有本病相关的高危因素 典型临床表现：应特别注意有无头痛、视力改变、上腹部不适。 辅助检查（主要用于判断病情严重程度,ACOG对子痫前期诊断的更新,子痫前期的诊断不再依赖蛋白尿，在无蛋白尿的情

5、况下，如果存在高血压、血小板减少（100 x109/L）、肝酶升高（正常的2倍以上）、肾功能损害（血肌酐88umol/L或无其他肾脏疾病的情况下，血清肌酐升高2倍）、肺水肿、视力障碍，可诊断子痫前期。 最近研究发现，尿蛋白水平与妊娠结局不相关，因此，大量蛋白尿不再是重度子痫前期的诊断依据，并且无论是否合并子痫前期都会引起胎儿生长受限，因此，胎儿生长受限不再是重度子痫前期的诊断依据,思考,为进一步明确诊断，还需要补充哪些相关病史,应该询问妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病等病史，了解患者此次妊娠后高血压、尿蛋白等症状出现的时间和严重程度，有无妊娠期高血压疾病家属史。 还应进一步询问，本次妊娠后有无胸

6、闷、心慌，有无上腹不适，有无头痛、头晕、眼花、视物模糊等不适，有无咳嗽、咳痰，有无呼吸困难等不适,高危因素,流行病学调查发现孕妇年龄40岁； 子痫前期病史 抗凝脂抗体阳性 高血压、慢性肾炎、糖尿病 初次产检时BMI35kg/m2 子痫前期家族病史（母亲或姐姐） 本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕等均与本病发生密切相关,病因：至今病因不明,子宫螺旋小动脉重铸不足，俗称“胎盘浅着床” 炎症免疫过度激活学说 血管内皮细胞损伤 遗传因素 营养缺乏（如低蛋白血症、钙、镁、锌等缺乏） 胰岛素抵抗,18,子痫前期胎盘病理改变,一元化假说,遗传因素+妊娠高血压疾病好发因素 某些外因刺激、免疫因素 血管痉挛 血管内皮

7、损伤 局部凝血/纤溶异常 全身各器官组织缺血缺氧 高血压、水肿、蛋白尿、抽搐、昏迷,病理生理改变,全身小动脉痉挛，呈阵发性、节段性、交替性。 小动脉痉挛内皮细胞损伤血管通透性增加血压上升、蛋白尿、水肿、血液浓缩 小动脉痉挛全身各器官缺血、缺氧 小动脉痉挛胎盘绒毛退行性变、出血、梗死IUGR、胎盘早剥,主要脏器病理组织学变化,脑：脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、充血、局部缺 血、血栓形成及出血等，患者可出现昏迷、视力模糊、头痛等不适； 肾脏：出现蛋白尿，由于血管痉挛，肾血流量及肾小球滤过量下降，血尿酸浓度升高，血肌酐上升，严重可导致肾衰竭； 肝脏： 肝细胞受损坏死，各种转氨酶水平升高,主要脏器病

8、理组织学变化,心脏：心肌缺血、间质水肿、出血、坏死，严重时导致心力衰竭 血液系统：血液浓缩，血细胞比容上升，高凝血状态 内分泌及代谢：水钠潴留，加之低蛋白血症，出现水肿； 胎盘：FGR和胎盘早剥,23,脑出血坏死病灶,24,视网膜小动脉痉挛,25,肝脏被摸下出血,妊娠期高血压疾病对母儿的影响,1.对母体的影响 子痫前期和子痫患者可发生脑出血、心力衰竭、肝肾功能衰竭、肺水肿、DIC、胎盘早剥、产后出血、及HELLP综合征。 2.对胎儿的影响 早产、羊水过少、胎儿宫内窘迫、胎儿宫内生长受限（FGR）、死胎、死产、新生儿窒息及死亡,病史补充,患者既往无高血压病史，母亲有高血压病史。 孕期不定期产检，

9、4天前外院产检发现血压147/90mmHg,尿常规：尿蛋白+，拒绝住院。 昨夜患者出现明显头痛，无伴视力模糊、恶心呕吐、四肢乏力，遂急诊入院。 体格检查：T36.7，P96次/分，R18次/分,BP148/82mmHg，一般情况可，心肺未闻及明显异常，腹膨隆，肝脾肋下未触及，下肢水肿（+）。专科检查:身高160cm，体重63kg，孕前BMI19.5 kg/m2，宫高26 cm，腹围100cm，未扪及明显宫缩，胎位LSA，胎心145次/分。阴道检查：宫口未开未消，胎膜未破,思考,为进一步明确诊断，体格检查需要注意哪些问题,高血压定义及测量,高血压：同一手臂至少两次测量，收缩压140mmHg和（或

10、）舒张压90mmHg。 若血压较基础升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但需严密观察。 首次发现血压升高，应该间隔4小时或以上复测血压，如两次均为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg诊断为高血压,思考,为进一步明确诊断，还应该进行哪些辅助检查,辅助检查,1、妊娠期高血压应进行以下常规检查：血尿常规、肝肾功能、血脂、凝血功能；心电图；胎心监护；B超检查胎儿、羊水及胎盘等。 2、子痫前期、子痫视病情发展应酌情增加以下检查项目：眼底检查；凝血功能系列检查；肝、胆、胰、脾等B超检查；电解质及动脉血气分析；心脏彩超及心功能测定；脐动脉血流指数、子宫动脉等血流变

11、化、头颅CT或MRI检查等,本病例相关辅助检查结果,WBC11.28109/L;NEU7.34109/L;HGB121g/L;PLT47109/L； 尿蛋白（+） 凝血功能四项： PT9.6s,APTT36.2s,其余基本正常； FDP-Y18.4g/mL; 3P阴性(-)； 生化：AST40U/L; ALT80U/L；肾功能未见明显异常； 心电图：窦性心律,本病例相关辅助检查结果,眼底检查：视乳头水肿，A:V=1:2，未见出血渗出； 产科超声：胎位臀位。BPD 68mm(27w+),HC 256mm(27w+),AC 235mm(27w+),FL 46mm(25w+),HL 43mm(25w

12、+)。羊水暗区45mm，羊水指数102mm。胎盘位于子宫后壁，厚27mm，成熟度I度。脐动脉两条，S/D 3.12，HR 135次/分,思考,根据相关病史及辅助检查，目前诊断是什么？还需与哪些疾病相鉴别,诊断：孕妇在重度子痫前期基础上，合并血小板减少及肝酶升高，诊断为HELLP综合征,鉴别诊断,1.妊娠期高血压疾病需与妊娠合并慢性肾炎鉴别 2.子痫应与癫痫、脑血管畸形破裂出血、脑炎、脑肿瘤、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷等相鉴别,疾病进展,入院当天下午，患者诉头痛较前明显加重，无视物模糊，无胸闷、心慌，无上腹痛等不适； 查体：T36.7，P96次分，R18次分，BP15698mmHg，神志欠清楚

13、，心肺听诊未见异常，未扪及宫缩,思考,还需继续完善哪些检查,完善肝胆B超、超声心动图、头颅CT及胎儿超声等检查,相关辅助检查结果,肝胆胰脾B超未见明显异常； 超声心动图：左心室舒张顺应性降低，轻度主动脉瓣关闭不全； 头颅CT：1、右侧额叶小片状低密度影，考虑腔隙性脑梗塞；2、右侧基底节区斑点状高密度影并周围密度稍减低，小灶性出血待排，建议头颅MRI进一步检查,思考,根据目前患者病情进展情况，该如何治疗？是否现在终止妊娠？终止妊娠的指症是什么,治疗目的及原则,目的:预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率，改善围产结局。 治疗基本原则:休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密

14、切监测母儿情况，适时终止妊娠,治疗目的及原则,应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗： 妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。 子痫前期：预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。 子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症,一）评估和监测,通过评估和监测了解病情轻重和进展情况，及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局的发生。 包括：基本检查，孕妇特殊检查和胎儿特殊检查,加强病情的管理与监测,依据个体差异，有针对性的选择监测指标，并随病情变化动态观察。 母亲重点监测：肝肾心功能、血红蛋白、血小板及凝血状况 胎儿监护（胎儿生长

15、情况、宫内安危及胎盘功能的监测）：胎动计数、胎心电子监护、生物物理评分；胎儿生长发育、羊水里及脐动脉血流的检查,加强病情的管理与监测,期待治疗对母体并无益处，但延长孕周可改善胎儿的预后。 科学合理治疗的同时进行病情的管理和监测是期待治疗成功的关键,二）一般治疗,根据病情决定是否住院 注意休息、不建议绝对卧床，保证营养 保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5-5.0mg,三）镇静药物的应用,镇静药物可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防并控制子痫。 常用药物：地西泮、冬眠药物及苯巴比妥钠,四）降压治疗,降压治疗的目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等

16、严重母胎并发症。 降压药物使用指征：收缩压160mmHg和（或）舒张压110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗，收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的高血压孕妇可以使用降压治疗，妊娠前已用降压药物治疗的孕妇应继续降压治疗,四）降压治疗,目标血压： 孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-155mmHg，舒张压控制在80-105mmHg； 孕妇并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130-139mmHg，舒张压控制在80-89mmHg； 血压不可低于130/80mmHg，以保证子宫胎盘血流灌注,四）降压治疗,指南推荐降压药物： 口服：拉贝洛尔(I-A)、硝苯地平短效(I-A)或缓释片(I

17、-B) 静脉：拉贝洛尔(I-A)、尼卡地平、酚妥拉明(-3B) 不存在首选哪种药物或一、二线药物之分，可根据当地条件和孕妇病情，酌情选择,降压药物用法,拉贝洛尔 口服：50-150mg，3-4次/日； 静脉注射：初始剂量20mg，10min后无有效降 压则剂量加倍，80mg/次，直至血压控制，220mg/d； 静脉滴注：50-100mg+5%GS 250-500ml，根据血压调节滴速，待血压稳定后改口服,降压药物用法,硝苯地平 紧急时舌下含服10mg,不推荐常规应用； 口服：10mg，3次/日，60mg/d。 尼莫地平 口服：初始剂量20-60mg,2-3次/分； 静脉滴注：20-40mg+5

18、%GS 250ml，360mg/d。 尼卡地平 口服：初始剂量20-40mg,3次/日； 静脉滴注：1mg/h起，根据血压变化每10min调整剂量,降压药物用法,酚妥拉明 静脉滴注：10-20mg+5%葡萄糖100-200ml，滴速为10g/min。 甲基多巴 口服：250mg，3次/日。2g/d,降压药物用法,硝酸甘油 同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时的降压治疗。 起始剂量5-10ug/min静脉滴注，每5-10分钟增加滴速至维持剂量20-50ug/min,降压药物用法,硝普钠 强效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降。 使用时机：分娩期和产后血压过高，

19、应用其他降压药效果不佳时考虑使用。 用法：50mg+5%葡萄糖500ml，以0.5-0.8ug/（kg.min）静脉缓滴,五）硫酸镁防治子痫,用药方案： 控制子痫： 负荷量：2.55g+10%GS 20ml静推(1520分钟) 或者+5%GS 100ml快速静滴 维持量：12g/小时静滴维持 或者夜间睡眠前改为肌内注射 用法：25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml深部臀肌内注射 24小时总量2530g，疗程2448小时,五）硫酸镁防治子痫,用药方案： 预防子痫发作： 负荷和维持剂量同控制子痫处理 用药时间长短依病情而定，一般每天静滴612小时，24小时总量不超过25g 用药期间每日评估病情变

20、化，决定是否继续用药 注意事项中特别提到：如患者同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，则硫酸镁应慎用或减量使用条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度,五）硫酸镁防治子痫,注意事项： 血清镁离子有效治疗浓度为 1.8 3.0 mmol/L，超过 3.5 mmol/L 即可出现中毒症状。 使用硫酸镁的必备条件： （1）膝腱反射存在； （2）呼吸16次/min； （3）尿量25 ml/h（即600 ml/d）； （4）备有 10葡萄糖酸钙。 镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5 10 min）静脉推注 10葡萄糖酸钙10ml,六）有指征的利尿治疗,子痫前期患者不主张常规利尿，仅当患者出现全身性水肿、

21、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿药。 甘露醇用于脑水肿,七）促胎肺成熟,孕周34周的子痫前期患者，预计在一周内可能分娩者接受糖皮质激素促胎肺成熟。 用法：5mg 肌注，q12h，用两天,八）适时终止妊娠,1.妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至足月； 2.重度子痫前期患者： 妊娠26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠； 妊娠2628周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗； 妊娠2834周，如病情不稳定，经积极治疗2448h病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠； 子痫前期患者孕周已超过34周，胎儿已成熟； 妊娠37周后的重度子痫前期应终止妊娠。 3.

22、子痫控制后2小时可考虑终止妊娠 4.FGR正规治疗连续3周胎儿无明显生长,ACOG对孕龄不足34周重度子痫前期的处理,终止妊娠的方式,原则上考虑阴道试产(-2B),可考虑放宽剖宫产指征 阴道试产: 无产科剖宫产指征 剖宫产：不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征,九）分娩期间注意事项,注意观察自觉症状变化； 检测血压并继续降压治疗，应将血压控制在160/110 mmHg(-2B) 检测胎心变化； 积极预防产后出血(-A) 产时不可使用任何麦角新碱类药物(-3D,十）子痫的处理,一般急诊处理 控制抽搐 控制血压 纠正缺氧和酸中毒 适时终止妊娠,十一）产后处理（产后6周内,重度

23、子痫前期患者产后继续使用硫酸镁24-48小时预防产后子痫 产后3-6日每日监测血压和尿蛋白 如果血压160mmHg/110mmHg继续降压 注意监测产后出血量 哺乳期可继续应用产前使用的降压药，禁用ACEI及ARB类,阿司匹林,钙剂,抗氧化剂,饮食,卧床休息,运动,控制体重,低分子肝素,预测,高危因素评估 生化指标：1、可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1）升高者子痫前期发生率升高5-6倍； 2、胎盘生长因子（PLGF）在妊娠5-15周血清浓度32pg/ml，妊娠16-20周60pg/ml，敏感性、特异性较高 3、胎盘蛋白13（PP13）：早发型子痫前期危险评估； 4、可溶性内皮因子：在PE临床症状出现前2-3个月水平升高，敏感性较前,预测,物理指标：子宫动脉血流波动指数（PI） 妊娠早中期PI 95th%，预测子痫前期敏感度较高。 联合预测： 1、分子标志物间联合 2、分子标志物联合子宫动脉多普勒,预防,对低危人群目前无有效的预防方法 对高危人群可能有效的预防措施： 适度锻炼 合理饮食 补钙 阿司匹林抗凝治疗,小 结,妊娠期高血压