内科学课件：肺部感染性疾病、肺炎概述

1、,肺部感染性疾病 肺炎概述,目的要求：1.熟悉分类，临床表现2.熟悉诊断与鉴别诊断，治疗3.了解病因，发病机制和预防讲课时数：1学时,教学内容：1.流行病学、病因及发病机制 一般介绍2.分类 详细介绍各种分类方法3.临床表现、诊断与鉴别诊断 详细介绍常 见症状，诊断程序4.治疗、预防 详细介绍治疗方法 一般介绍 预防措施教学方法：讲授法 教学手段：多媒体教学,肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致，细菌性肺炎是最常见的肺炎。,流行病学,发病率与死亡率均较高 近年发病率有增加的趋势 不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加,病因和

2、发病机制,是否发生肺炎决定于两个因素： 病原体 宿主因素,分 类,（一）解剖分类,1、大叶性肺炎（lobar pneumonia）,即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶 典型者表现为肺实质炎症，以肺泡腔病变为主，通常不累及支气管 常见致病菌为肺炎链球菌 X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影,大叶性肺炎 大体病理标本,右中叶肺炎正侧位片,右中叶肺炎 CT片肺窗,右中叶肺炎 CT片纵隔窗,2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）,即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡 多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒

3、感染以及长期卧床的危重患者 常可闻及湿性罗音，无实变体征 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变征象，肺下叶常受累,支气管肺炎 大体病理标本,3、间质性肺炎（lobular pneumonia）,以肺间质为主的炎症 多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起 累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿 病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少 X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,间质性肺炎 病理切片,间质性肺炎X片,间质性肺炎 CT片肺窗,（二）病因分类,1、细菌性肺炎 最常见，占肺炎的80% 2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等） 3

4、、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等） 4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等） 5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等） 6、物理、化学及过敏性肺炎,（二）患病环境分类,1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP）,1、社区获得性肺炎（CAP）,CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎,诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 2.发热

5、 3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音 4.WBC10*109/L或4*109/L，伴或不伴中性粒细胞核左移,5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变， 伴或不伴有胸腔积液 1-4项中任何一项加第5项，除外非感染性疾病即可做 出诊断 CAP的常见病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流 感嗜血杆菌和呼吸道病毒等,2、医院获得性肺炎（HAP）,HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 小时后在医院内发生的肺炎,诊断依据 1.发热超过38度 2.血白细胞增多或减少 3.脓性气道分泌物 4.X线检查出现新的或进展的肺部浸润影 1-3项中二项或二项以上加第4项，可做出诊断 H

6、AP的临床表现、实验室及影像学检查特异性低，应注意鉴别,无感染高危因素患者的常见病原体依次是：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌 有感染高危因素为：铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌，其中金 葡菌的感染有增加的趋势,症状： 细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重 常见症状有：咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴有胸痛 大多数患者有发热 肺炎病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫,临床表现,体征： 早期体征无明显异常 重症者可有呼吸频率增快，鼻翼扇动，发绀 肺实变时有典型体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音，也可闻及湿性罗音 并发

7、胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱,临床表现,肺炎的诊断程序： （一）确定肺炎诊断 （二）评估严重程度 （三）确定病原体,诊断与鉴别诊断,（一）确定肺炎诊断,首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 (上、下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线可鉴别) 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润 肺炎的诊断标准：参见社区获得性肺炎内容,（二）评估严重程度,肺炎的严重性决定于三个主要因素 1.局部炎症程度 2.肺部炎症的播散 3.全身炎症反应程度 重症肺炎目前还没有普遍认同的诊断标准，肺炎患者如需要

8、通气支持、循环支持、和需要加强监护和治疗，可认为是重症肺炎,（三）确定病原体,1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养 7、尿抗原试验,治 疗,抗感染治疗是最主要的环节，肺炎的抗菌药物治疗应尽早进行，一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物，病情稳定后可改为口服治疗 细菌性肺炎的治疗包括 1.经验性治疗(依据流行病学资料) 2.针对病原体治疗(依据药敏试验结果),治 疗,青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎，常用：青霉素类、第一代头孢菌素，对耐药的可使用氟喹诺酮类 老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用：第二

9、、三代头孢菌素、B-内酰胺类+酶抑制剂、氟喹诺酮类 医院获得性肺炎常用：第二、三代头孢菌素、B-内酰胺类+酶抑制剂、氟喹诺酮类、或碳青霉烯类 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物，并应足量、联合用药,治 疗,4872小时后应对病情进行评价，并根据培养结果选择针对性抗生素 治疗有效：体温下降、症状改善、临床症状稳定、白细胞降低或恢复正常，而X线胸片、CT示病灶吸收较迟 72小时后症状无改善，原因可能有： 1.药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 2.特殊病原体感染，如结核杆菌、真菌、病毒等 3.出现并发症或存在影响疗效的宿主因素(如免疫抑制) 4.非感染性疾病误诊为肺炎 5.药物热,治 疗,肺炎抗菌药物疗程至少5天，大多数需7-10天或更长 停用抗菌药物指征：体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象 肺炎临床稳定标准： 1.