外科学课件：脊柱脊髓损伤

1、脊柱脊髓损伤,脊柱骨折占全身骨折6.4%，其中胸腰段（T10-L2)骨折最多见,脊柱解剖,椎体,Vertebral body,椎弓,vertebral arch,椎弓根,pedicle of vertebral arch,椎板,vertebral plate,棘突,Spinal process,关节突,articular process,横突,Transverse process,Denis脊柱三柱理论,Denis 1983年首先提出 Ferguson 1984年完善,分类（一）颈椎骨折分类,1）屈曲型损伤：这种损伤是前柱压缩，后柱牵张的结果。 压缩性骨折：较为多见。X线显示椎体前缘骨皮质嵌插

2、成角，多见于骨质疏松者。 骨折-脱位：因过度屈曲使后纵lig.断裂，脱位椎体的下关节突移行于下位椎体上关节突的前方，称之为关节突绞锁。近一半病人可能出现脊髓损伤，部分病例有关节突骨折。 单侧小关节突绞锁，椎体脱位程度不超过椎体前后径的1/4； 双侧小关节突绞锁，椎体脱位程度超过椎体前后径的1/2,2）垂直压缩所致损伤 Jefferson骨折 爆裂型骨折：为下颈椎（C3-C7)椎体粉碎性骨折，多见于C5、C6椎体，瘫痪发生率高达80,3）过伸损伤 无骨折脱位的过伸性损伤：挥鞭伤。特征性体征是額面部有外伤痕迹。 枢椎椎弓骨折（缢死者骨折，Hangmans fracture,4）齿状突骨折 机制不明

3、的骨折 分三型,胸腰椎骨折分类,Denis 分类：依据骨折的稳定性 依据骨折形态,Denis 分类法 稳定性骨折 轻度和中度的压缩骨折，脊柱的后柱完整。单纯横突，棘突和椎板骨折也是稳定骨折。 不稳定性骨折 I 两柱骨折 II 爆裂骨折 III 骨折-脱位，累及前中后三柱,分类方法2,依据骨折形态分类,压缩性骨折 椎体前方压缩楔形变。 爆裂骨折 椎体呈粉碎性骨折。向后移位的 骨折块可压迫脊髓和神经。 Chance骨折 2种。 脊柱骨折-脱位 向前或向后移位，可伴有关节 突脱位或骨折,1.病史 外伤史:有严重外伤病史 主要临床症状：局部疼痛，站立和翻身困难，腹痛腹胀甚至出现肠麻痹症状（腹膜后血肿刺

4、激腹腔神经节，导致肠蠕动减慢），瘫痪。 并发症:注意是否合并颅脑、胸、腹和盆腔脏器损伤。 注意多发伤，注意抢救顺序,临床表现,2.体征（物理检查,体位：能站立和行走吗，是否强迫体位。 压痛：压或叩击棘突有疼痛。 畸形：一般为后凸畸形。 感觉：痛觉、触觉、温度觉，注意检查会阴部感觉。 肌力：6级分法。即0-5级。 反射：膝、踝反射。病理反射，肛门反射，和球海绵体反射,3.实验室检查 系围手术期准备,影像学检查 1.X线平片 正侧位 斜位 张口位等。 2. CT 必要时三维重建。 3.MRI 对脊髓、神经、椎间盘显示较好。 4.其他 超声检查，电生理检查,诊断 多无困难,急救搬运滚动法 平托法,治

5、 疗,一)颈椎损伤: 1.上颈椎损伤:环椎/枢椎 (1).Jefferson 骨折: 垂直暴力 特点:扩散移位,无压迫 治疗:Halo架固定12周或颅骨牵引,2)环枢椎脱位:很不稳定,有损伤压迫颈 髓的可能性，牵引复位 后行环枢椎融合。 (3)齿突骨折:常见损伤 I型:6-8周固定。 II型:无移位,固定6-8周;移位,手术。 III型:固定12周。 (4)椎体椎弓骨折: 牵引或Halo架固定12周。枢椎创伤性脱位应手术,2.下颈椎损伤:3-7颈椎 (1)压缩性骨折:I度支具固定8-12周。II、III度手术。 (2)爆裂骨折：前路手术。（3）骨折-脱位：前路、后路或前后路联合手术。 （4）过

6、伸性损伤：后路椎管成形扩大椎管容积,二)胸腰椎骨折: 1.压缩骨折:椎体压缩未超过I度，脊柱后凸成角小于30度，非手术治疗。否则手术。 2.爆裂骨折：脊柱后凸成角小，椎管受累小于30%，神经检查正常，卧床2月。否则手术。 3.Chance 骨折：手术治疗适应于有明显脊柱韧带断裂及椎间盘手术的脊柱不稳定骨折。 4.骨折-脱位：手术。 5.附件手术：非手术,二)胸腰椎骨折: 2.爆裂骨折: 对有神经症状和有骨块挤入椎管者，手术。否则，双踝悬吊复位，但要小心谨慎,脊髓损伤,spinal cord injury (SCI,科学引文索引(Science Citation Index, SCI)是由美国科

7、学信息研究所(ISI)1961年创办出版的引文数据库，是目前国际上三大检索系统中最著名的。许多国家和地区均以被SCI收录及引证的论文情况来作为评价学术水平的一个重要指标。从SCI的严格的选刊原则及严格的专家评审制度来看，它较真实地反映了论文的水平和质量。特别是每年一次的SCI论文排名成了判断一个学校科研水平的一个十分重要的标准,上世纪80年代末由南京大学最先将SCI引入科研评价体系。SCI是一个客观的评价工具，但它只能作为评价工作中的一个角度，不能代表被评价对象的全部,有科研工作者将SCI戏称为Stupid Chinese Idea,脊髓节段与椎骨的对应关系 脊髓节段三十一 节椎名同位不一 颈

8、节一四还算齐 颈五胸四减去一 中胸减二下减三 腰节平胸十十一 骶尾节对一腰椎 定位诊断有据依,脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤。 截瘫：胸腰段损伤后出现。 四肢瘫：颈段脊髓损伤后出现,病理生理 （组织学改变,1.脊髓震荡: 由于震荡刺激-高度抑制-生理停滞状态-损伤平面以下感觉、运动、反射及括约肌功能完全消失或大部分消失，持续时间:数小时至数天,2.不完全脊髓损伤 伤后3h, 灰质少量出血，白质无改变，伤后6-10h出血灶扩大, 24-48h渐消退。程度不一，预后不一,3. 完全性脊髓损伤 伤后3h,灰质多灶性出血 白质尚正

9、常，6h,灰质出血增多，白质水肿，12h,白质出现出血灶，灰质内神经细胞退变坏死。24h中心坏死，48h中心软化。总之脊髓病变的程度及范围进行性加重，晚期脊髓为胶质组织代替,临床表现,1.脊髓震荡,经过数小时至数天，感觉和运动开始恢复，不留任何神经系统后遗症,2. 不完全脊髓损伤 脊髓半切征： 又名Brown-Sequard征损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛温觉消失。 脊髓前综合征：颈脊髓前方受压，有时引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫，下肢重于上肢，但下肢和会阴部仍保持位置觉和深感觉。 脊髓中央管周围综合征 ：多发生于过伸性损伤，四肢瘫，上肢重于下肢。无感觉分离。 （4）后脊

10、髓综合征 ：受损平面以下运动和痛温觉、触觉存在，但深感觉全部或部分消失,3.完全性脊髓损伤,I 脊髓休克 II 截瘫和四肢瘫 III 上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫，下颈椎损伤的四肢瘫，上肢为迟缓性瘫，下肢为痉挛性瘫,4.脊髓圆锥损伤 会阴部皮肤鞍状感觉消失，大小便失禁，性功能障碍。双下肢感觉和运动功能正常,5.马尾神经损伤 马尾神经损伤很少为完全性的，表现为损伤平面以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力减低，腱反射消失，没有病理性锥体束征,脊髓损伤程度评估Frankel 功能分级 A 完全瘫痪 B感觉不全丧失，无运动功能 C感觉不全丧失，有非功能性运动 D感觉不全丧失，

11、有功能性运动 E 感觉运动功能正常,并发症,1.呼吸衰竭与呼吸道感染 这是颈脊髓损伤的严重并发症。 人体呼吸 胸式：肋间神经支配，颈髓损伤后就消失。 腹式：膈神经支配，颈脊髓损伤后能否存活的决定因素。C1、2颈髓伤当场死亡，C3、4也是早期死亡，C4、5以下也可因水肿累及呼吸中枢产生呼吸障碍。只有下颈椎损伤才能保住腹式呼吸,I.伤后感染和气道堵塞 II.20世纪50年代，死亡率 100%，人财两空，经济条件好者，存活可能性大。气管切开征：1.上颈椎损伤；2.出现呼吸衰竭；3.痰液不易咳出者；4.已有窒息者,III.呼吸道感染处理:气管切开 咳嗽 坐位 叩背,并发症之 2.泌尿系感染与结石 防治

12、方法：训练成自主膀胱 更换尿管 膀胱冲洗 多饮水,3.压疮,并发症 4.体温失调 空调房；物理降温；药物疗法,治疗 原则,2.减轻脊髓水肿和继发性损害 （1）激素， （2）甘露醇 （3）甲强龙冲击疗法：只适用于伤后8h以内者。 （4）高压氧治疗,3.手术治疗： 只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性。目前还无法使损伤的脊髓恢复功能,手术指征： 脊柱骨折-脱位有关节突交锁者。 脊柱骨折复位不满意或仍有脊柱不稳。 影像学显示有碎骨片突出至椎管压迫脊髓。 截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者,骨盆骨折,解剖要点,骨盆环是一个骨性环，由髂、耻、坐骨组成的髋骨连同骶尾骨构成。后方有骶髂关节，前方有

13、耻骨联合。 躯干的重量经骨盆传至下肢，骨盆还支持脊柱。传递路线有骶股弓和骶坐弓。传递路线均经过骶髂关节。 二个副弓：1.耻骨上支与耻骨联合至双侧髋关节。2.坐骨升支与耻骨联合至双侧坐骨结节。 骨盆骨折时一般副弓先折断,骶髂关节,骶髂关节由骶骨和髂骨的耳状面构成，关节面凹凸不平，但彼此结合紧密，关节囊紧张，其前后面均有韧带加强,骨盆动脉,解剖要点,骨盆边缘有很多肌肉和韧带附着。盆底有坚强的骶结节和骶棘韧带。骨盆保护着盆腔内的脏器，骨折后盆内脏器可能发生重度损伤,分 类,一、 按骨折部位分类 1骨盆边缘撕脱性骨折，因肌肉收缩造成撕脱骨折，骨盆环不受影响，最常见的有：1）髂前上棘撕脱骨折：缝匠肌。2

14、）髂前下棘撕脱骨折：肌直肌。3）坐骨结节撕脱骨折：腘绳肌，青少年足球运动员多见,2.髂骨翼骨折 3. 骶尾骨骨折 （1）骶骨骨折：多为复合性骨盆骨折的一部分。可分成三个区，1）区，在骶骨翼部；2）区，在骶孔处；3）区为正中骶管区。 （2）尾骨骨折：有移位者可能影响分娩,4. 骨盆环骨折：骨盆环单处骨折较为少见。多为双处骨折。包括：（1）双侧耻骨上、下支骨折；2）一侧耻骨上、下支骨折合并耻骨联合分离；3）耻骨上、下骨折合并骶髂关节脱位；4）耻骨上、下支骨折合并髂骨骨折；5）髂骨骨折合并骶髂关节脱位；6）耻骨联合分离合并骶髂关节脱位,二、按暴力的方向分类Young-Burgess分类法 1.侧方挤

15、压损伤（LC骨折）：分3个亚型。占38.2%。 2.前后挤压损伤（APC骨折）：分3个亚型。52.4% 3.垂直剪力损伤（VS骨折）：通常为坠落 伤。5.8% 4.混合暴力损伤（CM骨折）：3.6,临床表现,大都有强大的暴力外伤史，严重多发伤，低血压和休克常见；检查可发现下列体征： 1 骨盆分离与挤压试验阳性 2 肢体长度不对称 3会阴部瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征 4 X线检查可显示骨折类型及移位情况，只要情况允许，都应作CT检查,并发症,1 腹膜后血肿：因为骨盆主要为松质骨，又有很多动静脉从血供丰富。巨大血肿可达肠系膜根部，肾区和膈下，腹壁。 2 腹腔内脏损伤：肝、肾、脾、肠破裂。还包括

16、膀胱或后尿道损伤及直肠损伤，直肠破裂在腹膜反折以上可引起腹膜炎，在反折以下可引起直肠周围脓肿。 神经损伤：主要是腰骶丛和坐骨神经损伤。 脂肪栓塞于静脉栓塞：致死性肺栓塞发生率为0.5%-2,骨盆骨折急救处理,1 监测血压脉搏 2 建立静脉补液途径，不宜建立于下肢，应建立于上肢或颈部。 3 视病情情况及早完成X线和CT检查，判断有无合并损伤。 4 嘱病人排尿，判定有无泌尿系统损伤。不能自动排尿者，应导尿。 诊断性腹腔穿刺，判定有无腹部损伤，必要时可重复进行。 超声检查,治 疗,1 根据全身情况决定治疗步骤。进行腹腔手术时，应注意切勿打开后腹膜。 2 重度骨盆骨折，送入ICU，有休克时积极抢救，危

17、及生命的合并症应首先处理。以挽救生命为主，病情稳定后再处理骨折,大血管损伤的急救,D,撕裂会阴及直肠必须及时处理。必要 时造瘘。 腹膜后出血，密切观察，输血、补液，有条件可髂内动脉栓塞。腹膜后间隙是一个疏松的间隙，可容纳多量血液，因此输血量是巨大的,骨盆骨折本身的处理 （1）骨盆边缘性骨折 不必特殊处理。髂前上、下棘骨折可于屈膝、屈髋位卧床休息34周，坐骨结节撕脱骨折，大腿伸直、外旋位，髂骨翼骨折只需卧床休息34周，只有极少数才采用手术治疗。 （2）骶尾骨骨折都采用非手术治疗，以卧床休息为主。有移位的骶骨骨折，可经肛门复位,3）单纯性耻骨联合分离且较轻者可用骨盆兜悬吊固定。 （4）骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂，大都主张手术复位及内固定，再加上外固定支架,髋臼骨折,是由强