中文IPF诊断和治疗指南解读.ppt

1、特发性肺纤维化诊断和治疗 指南解读（2011年,概 述,间质性肺疾病（interstitial lung disease,ILD） 是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病；通常亦称作弥漫性实质性肺疾病（diffuse parenchymal lung diseaseDPLD ） ILD并不是一种独立的疾病，它包括200多个病种,概 述,共同特征： 渐进性劳力性气促 限制性通气功能障碍，伴弥散功能（DLCO）降低 低氧血症 影像学上的双肺弥漫性病变 最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸 功能衰竭而死亡,已知原因的DPLD，如药物所致，胶原血管疾病,特发性间质性肺炎(II

2、P,肉芽肿所致DPLD，如结节病/外源性过敏性肺泡炎,其他类型的DPLD，如肺泡蛋白质沉积症,特发性肺纤维化(IPF,除 IPF 以外的IIP,呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RBILD,隐原性机化性肺炎(COP,脱屑型间质性肺炎(DIP,急性间质性肺炎(AIP,非特异性间质性肺炎(NSIP,淋巴细胞间质性肺炎(LIP,弥漫性实质性肺疾病（DPLD,间质性肺病的分类,特发性肺纤维化诊断和治疗 指南解读（2011年,IPF 定义 临床表现 流行病学 危险因素 UIP型的定义 诊断路径和诊断标准 治疗 关于IPF的自然病程和疾病过程监控 未来的研究方向,主要内容,一、IPF的定义,特发性肺纤维化（i

3、diopathic pulmonary fibrosis,IPF）： 指原因不明、出现在成人、局限于肺、进行性致纤维化的间质性肺炎, 其组织病理学和放射学表现为普通型间质性肺炎( usual interstitial pneumonia,UIP,二、临床表现,所有表现为原因不明的慢性劳力性呼吸困难，并且伴有咳嗽、双肺底爆裂音和杵状指的成年患者均应考虑IPF的可能性。其发病率随年龄增长而增加，典型症状一般在6070岁出现，50岁的IPF患者罕见。男性明显多于女性，多数患者有吸烟史,三、流行病学,目前仍无大规模的IPF 流行病学研究, IPF 发病率 ( incidence) 和患病率( prev

4、alence) 主要依据研究人群进行估计。 但总体上 IPF 发病率呈现明显增长的趋势。 据最新资料估计，美国总人口中, IPF 患病率为( 14. 0 42. 7) /10 万, IPF 发病率为( 6. 8 16. 3) /10 万,四、高危因素,吸烟: 特别是每年吸烟超过20 包。 环境暴露: 如金属粉尘( 铜锌合金、铅、钢) 、木尘( 松树) 、务农、石工、抛光、护发剂, 接触 家畜、植物、动物粉尘等。 微生物因素: 感染, 尤其是慢性病毒感染, 包括EB 病毒、肝炎病毒、巨细胞病毒、人类疱疹病毒等可能与IPF发病有关,胃食管反流: 异常的胃食管反流导致反复微吸入是IPF 高危因素之一

5、。但多数IPF 患者为“隐性反流”, 缺乏胃食管反流的临床症状, 因此容易被忽略。 遗传因素: 家族性IPF为常染色体显性遗传, 占所有IPF患者比例5% 。家族性IPF 可能存在易感基因,四、高危因素,五、UIP型的定义,UIP型的HRCT ( highresolution computed tomography)分级诊断标准 UIP型的组织病理学分级诊断标准 强调根据HRCT的UIP型特点可作为独立的IPF 诊断手段。 阳性预计值90% 100% 2011 指南明确指出对怀疑IPF 患者胸片意义不大,1、UIP型的HRCT标准,UIP型和可能UIP型,2、 UIP型组织病理学标准,六、诊断

6、路径及诊断标准,1、 IPF的诊断路径示意图,2、 IPF的诊断标准,除外其他已知原因的ILD( 如家庭环境、职业环境暴露、结缔组织病、药物肺毒性损害) ; HRCT 表现为UIP 型患者不需要外科肺活检 ; HRCT表现不典型者（可能、疑似诊断者）接受外科肺活检： HRCT 表现和肺活检组织病理学表现符合特定的组合,HRCT和病理分级资料组合的IPF诊断,注意事项,年轻的患者，尤其是女性，结缔组织病相关的临床和血清学阳性表现会随着病情发展逐渐显现，而在起病初可能尚未出现，这些患者（50岁以下）应高度怀疑结缔组织病。 即便患者缺乏相关临床表现，也应常规进行结缔组织病血清学检查，并且应该在随访过

7、程中经常复查，一旦发现异常则应更改诊断,IPF患者大多数不需要进行TBLB和 BAL检查， 少数不典型的患者行TBLB和BAL检查的目的主 要是排除其他疾病，对UIP的诊断帮助不大。 由于IPF 患者肺功能检测也可能是正常, 2011 指 南诊断标准并没有列入肺功能； 值得注意的是, HRCT 和病理组织学的UIP 型对 IPF 诊断的特异性并不是100% 。 对可疑IPF 患者的外科肺活检应多叶、段的取材, 提高组织病理诊断的准确性,注意事项,2011 指南强调由富有ILD 诊断经验的肺病学专家、放射学专家、病理学专家之间多学科讨论（ltidisciplinarydiscussions,MD

8、D) 在IPF 诊 断中的重要性, 特别是在HRCT和病理组织学型不一致的病例, MDD 将进一步增加正确诊断IPF 的可能性,注意事项,七、治疗,对于IPF，至今尚无肯定有效的药物治疗。 新指南对IPF 的治疗做出强弱推荐或不推荐建议( 下表) 。 对充分知情同意、有强烈药物治疗意愿的典型IPF患者, 建 议最好从弱不推荐使用药物中选择 。 针对每一具体IPF 患者应积极地选择合适的支持及姑息治 疗, 通过氧疗、肺康复治疗等改善患者生活质量。 需要关注IPF急性加重、胃食管反流、睡眠呼吸障碍、 动脉高压、冠心病等常见并发症的评价和处理,2011指南 IPF循证治疗推荐,八、关于IPF的自然病

9、程,IPF是一种致死性疾病 有些回顾性研究提示IPF从诊断到死亡的中位生存期3-5年 新指南强调其自然病程变异很大，且无法预测,八、关于IPF的自然病程,近期临床研究资料提示IPF自然病程有几种情况： 1)大多数IPF患者肺功能在数年内逐渐恶化； 2)少数患者维持稳定或快速下降； 3) 部分患者虽以往稳定，但可能经历急性呼 吸功能恶化,八、关于IPF的自然病程,病情进展表现为：呼吸道症状增加、肺功能结果恶化、HRCT上纤维化进展、急性呼吸衰竭 或死亡。 IPF 患者可能合并隐匿的或明显的合并症，包括：肺高压、胃食道反流、阻塞性睡眠呼吸暂停、肥胖和肺气肿。这些情况对IPF患者的影响尚不清楚,八、

10、关于IPF的自然病程,急性加重的诊断标准： 一月内发生无法解释的呼吸困难加重； 低氧血症加重或气体交换功能严重受损； 新出现的肺泡浸润影； 无法用感染、肺栓塞、气胸或心脏衰竭解释。 AE-IPF可以出现在病程的任何时间，偶然也 可能是IPF的首发表现。 有报道胸部手术和BAL可导致急性加重,八、关于IPF的自然病程,关于死亡率： 死亡率随年龄增加。 死亡率高于某些癌症。 最常见的死亡原因是肺部疾病的进展 (60% )，其他原因包括：冠状动脉疾病，肺栓塞和肺癌,影响预后的因素,九、疾病临床过程的监控,监测疾病的进展：建议访视间隔时间3 6 个月, 在访视中需监测静息和步行运动试验中脉搏血氧 饱和度( SpO2 ) , 确定是否需要氧疗。 监测并发症和并存疾病：如肺动脉高压、肺栓 塞、肺癌和冠心病等。 如出现结缔组织疾病的相关表现时，及时行相关 的血清学检查明确。 接受药物治疗患者的药物相关性不良反应,十、未来研究方向,应更加关注自然病史、生物学标记物、病情监测等问题的研究。 通过基因筛查有可能发现某种特异性标志物，有助于IPF不同表型的诊断，不断修订IPF的定义和诊断标准。 需要展开