百日咳病例个案调查表

1、百日咳病例个案调查表县（区）： 病例编码 L0A年 度： L0B1.编号病例编码- L1A 调查日期-年-月-日 L1B /调查单位- 调查人员-2.基本情况病人姓名- - 儿童患者家长姓名- 电话-性别 1.男 2.女 L2A 出生日期-年-月-日 L2B /户籍地址- 现住址- 外来人口 1.是 2.否 L2C 来当地日期- L2D /患者单位(机关、厂矿、农村、托幼机构、学校等) -职业 - L2E （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）干部 （5）农民 （6）民工 （7）渔民 （8）牧民 （9）商业服务 （10）家务待业 （11）其他-是否失访 1.是 2.否 L2F 失访

2、原因-3.诊断与报告发病日期 -年-月-日 L3A /发病地点 1家庭 2学校 3幼儿园 4托儿所 5其他- L3B 初诊日期 -年-月-日 L3C /初诊医院- 接诊医生 -初步诊断-入院时间 -年-月-日 L3D/入院诊断 -所住医院名称- 住院科室 -住院号 - L3E最后诊断-确诊医院 1-省级 2-市级 3-县级 4-乡级 L3F 转归 1-愈 2-死亡 L3G 出院时间 -年-月-日 L3H/死亡日期 -年-月-日 L3I/死亡原因 -病例报告日期 -年-月-日 L3J/ 报告单位-报告方式 1-电话 2-传染病卡片 3-其他 L3K 接报日期 -年-月-日 L3L /首访日期 -

3、年-月-日 L3M /4.临床症状与体征主诉 -前驱症状如打喷嚏、流涕、低热等 1有 2无 L4A 发热 1有 2无 L4B 最高体温-，痉咳 1有 2无 L4C 若有：是否伴有鸡鸣样吸气吼声 1有 2无 L4D 痉咳次数 -次/天， 阵发性痉咳持续时间 -天有无咳痰 1有 2无 L4E 痰液颜色 -色， 痰量 -ml/次咳血 1有 2无 L4F 咳后伴呕吐 1有 2无 L4G 次数 -次，量-ml结膜下出血 1有 2无 L4H 后系带溃疡 1有 2无 L4I 面红 1有 2无 L4J 出汗 1有 2无 L4K 紫绀 1有 2无 L4L 颈静脉怒张 1有 2无 L4M 憋气 1有 2无 L4N

4、 窒息 1有 2无 L4O 惊厥 1有 2无 L4P 其他-1.鼻衄、2. 睡眠不安、3.眼睑浮肿 并发症 1有 2无 L4Q 1.喉炎 2.肺炎 3.肺气肿4.支气管扩张5.脑病 6.肺不张7.其它 L4R 5.流行病学发病前3周内去过何地-该地有无类似病人 1有 2无 3不详 L5A 居住地周围有无类似病人 1有 2无 3不详 L5B 居住通风条件 1好 2中 3差 L5C 病前诱因 1受凉 2淋雨 3疲劳 4其他 L5D 发病前3周内到病后6周接触人员：姓 名性别年龄接触时间与患者关系联系电话联 系 地 址是否发病带菌检查6.免疫史是否免疫 1-是 2-否 3-不详 L6A 接种次数 -

5、次第一次接种时间 -年-月-日 L6B / 疫苗厂家-，疫苗批号- 地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6C 第二次接种时间 -年-月-日 L6D / 疫苗厂家-，疫苗批号- 地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6E 第三次接种时间 -年-月-日 L6F / 疫苗厂家-，疫苗批号- 地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6G 第四次接种时间 -年-月-日 L6H / 疫苗厂家-，疫苗批号- 地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6I 最后一针接种时间-年-月-日 L6J / 疫苗厂家-，疫苗批号- 地点 1-原驻地 2-现驻地 3-其他驻地 L6K 如未种，

6、在原驻地未种原因 L6L 1.不知道 2.不知道接种点 3.服务不及时 4.费用高 5.其他在现住地未种原因 L6M 1. 不知道 2.不知道接种点 3.服务不及时 4.费用高 5.其他在其他住地未种原因 L6N 1.不知道 2.不知道接种点 3.服务不及时 4.费用高 5.其他7.实验室检查 血象：白细胞计数 109 中性粒细胞 % 淋巴细胞 %细菌培养： 标本类型 1痰 2咽拭子 3其他 - L7A 采样时间 -年-月-日 L7B /结果 1阳性 2阴性 3不详 L7C 特异性抗体测定 方法- 第一次采集时间-年-月-日 L7D / 效价 - 第二次采集时间-年-月-日 L7E / 效价 - 8.处理措施及过程9.最终诊断：1.疑似病例 2.临床确诊病例 3.实验室确诊病例 4.排除病例 L9A 10.小结附件：诊断标准1 流行病学史3周内接触过百日咳病人，或该地区有百日咳流行。2 临床表现2.1流行季节有阵发性痉挛性咳嗽者。2.2咳嗽后伴呕吐，严重者有结膜下出血或舌系带溃疡者。2.3新生儿或婴幼儿有原因不明的阵发性青紫或窒息者，多无典型痉咳。2.4持续咳嗽2周以上，能排除其他原因者。3实验室诊断3.1细胞总数显著升高，淋巴细胞占50%以上。3.2病人的痰或咽喉部分泌物分离到百日咳杆菌。3.3恢