医学影像学：胸部影像诊断

1、胸部影像诊断,正常解剖,后前位和侧位,正 常 胸 部 胸 廓 纵隔分区,正 常 胸 部 胸 廓 纵隔分区,小儿胸片2y,正常胸部：气管、支气管,支气管造影,肺动脉造影,CT具有较普通X线片高1030倍的密度分辨力，能提供更多的诊断信息。 1普通CT扫描(平扫)：自肺尖至肺底5mm连续平扫。 2增强CT扫描：通过静脉快速高压注射对比剂后再进行扫描。,普通CT扫描-肺窗,普通CT扫描-肺窗,普通CT扫描-肺窗,普通CT扫描-纵隔窗,普通CT扫描-纵隔窗1Y,增强CT扫描,3高分辨力CT扫描(HRCT)：基本技术包括薄层(13mm)扫描、高分辨力算法重建图像以及高仟伏和高毫安 4螺旋CT(单排、多排

2、) 5EBCT 6. PET-CT 7三维重建、灌注成像、仿真内镜。,二、HRCT的检查方法,1、层厚：12mm，连续，在两肺上、中、下野各扫吸气末和呼气末相45层。 2、窗口设置：窗宽和窗位以700和700较为理想。当前认为气道直径测量的窗宽和窗位以450550和0最准确。,肺HRCT扫描技术参数,高分辨率CT扫描 肺窗,高分辨率CT扫描 纵隔窗,正常胸部肺窗：主动脉窗层面,支气管分叉层面,正常胸部肺窗：右主支气管分叉层面,左上叶舌段支气管层面,左中叶支气管开口层面,高分辨率CT扫描（HRCT）,正常胸部（纵隔窗）,正常胸部纵隔窗,正常胸部增强纵隔窗,正常胸部纵隔窗,基本病变的影像表现,(一

3、)支气管阻塞性表现,慢性支气管炎并肺气肿,左肺上叶不张,左肺上叶不张。CT增强扫描，不张的肺组织可见强化,右肺中叶不张,右肺中叶不张,(二) 肺实变,肺实变,肺小叶实变,A、首次入院胸片-两肺弥漫性间质性渗出,B、24小时后胸片-两肺弥漫性肺泡浸润,（三）、空洞与空腔,肺部基本病变X线表现：空洞 无壁空洞：干酪肺炎 薄壁空洞：肺结核,肺部基本病变X线表现 ： 厚壁空洞 慢性肺脓肿,（四）、结节与肿块,粟粒状结节影,肿块及结节,A，右上肺边界清楚的囊性肿块。B，左肺门上方肿块伴左肺上叶阻塞性炎症和不张,肿块性病变,(五)、网状、细线状影及条索状影,网状、细线状及条索状影,间质性肺水肿（kerle

4、y A线）,间质性肺水肿（kerley B 线）,纤维性病变,六、钙化（Calcification）,钙化性病变,二、胸膜病变,大量胸腔积液,胸腔包裹性积液。 A，右下胸腔包裹性积液；B，右侧水平裂包裹性积液,气胸,气胸和液气胸。胸部正位片，A为气胸，左侧胸腔内可见气胸线；B为液气胸，右侧胸腔可见气液平面及气胸线,右侧气胸。CT肺窗像示右侧胸膜腔可见气体及闭式引流管，右肺被压缩，左肺野球形结核瘤,疾病诊断,左侧支扩,左肺下叶支气管扩张。CT肺窗像示左肺下叶多发囊状影,大叶性肺炎(Lobar pneumonia),1病 理,充血期：肺泡间质毛细血管充血，少量浆液性渗出； 红色肝变期：肺泡内充满粘

5、稠富含红细胞的渗出液； 灰色肝变期：肺泡内红细胞减少代之以大量白细胞渗出物； 消散期：肺泡内渗出溶解、吸收、肺泡重新充气。,2CT表现(包括HRCT), 充血期表现为磨玻璃影，边缘模糊； 实变期：大片呈肺叶或肺段的实变影； 空气支气管造影征。,右上肺大叶性肺炎,支气管肺炎(brochopneumonia),亦称小叶性肺炎(Lobular pneumonia)，多见于婴幼儿、老年及极度衰弱的患者，或为手术后并发症。,1病 理,多由支气管炎及细支气管炎发展而来，病理变化为小支气管壁充血、水肿，肺间质内炎性浸润以及肺小叶渗出和实变的混合病变。,2. CT表现, 两肺中下野支气管血管束增粗； 可见12

6、cm结节状、小片状阴影， 边缘模糊； 小叶性肺气肿(阻塞或代偿)；,支气管肺炎,支气管肺炎,间质性肺炎(interstitial pneumonia),1病因病理：可由细菌、病毒和支原体等感染所致。病变主要累及小支气管壁及肺间质，引起炎性细胞浸润。,2. CT表现, 两侧支气管血管束增粗； 伴有磨玻璃样阴影，提示支气管周围间质内及肺泡内炎性渗出； 严重者可见小叶实质，表现为斑片状阴影； 肺门及纵隔淋巴结可有增大。,肺脓肿(pulmonary abscess),1病因病理,(1) 感染途径： 吸入性； 血源性； 附近器官感染直接蔓延。均由化脓性细菌所致。 (2) 病理：为化脓性肺炎导致细支气管阻

7、塞，小血管炎性栓塞，肺组织坏死继而液化，经支气管咳出后形成脓腔。,2CT表现,(1) 早期(化脓肺炎期)：大片阴影，边缘模糊； (2) 脓肿形成期：大片阴影可见低密度，可大、可小、可有液平，内壁常光滑或略不整，外壁渗出明显。 (3) 少量胸腔积液: 脓肿破入胸腔可致局限性脓胸或脓气胸。 (4) 血源性肺脓肿：多发性结节、空洞影，结节边缘渗出明显。,左下肺脓肿,血源性肺脓肿,右下肺脓肿,肺结核(pulmonary tuberculosis),(一) 病因与病理,是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病。,1进展期病理,(1) 干酪样坏死(caseous necrosis) (2) 液化及空洞形

8、成(liquification and cavitation) (3) 播散(dissemination)：血行播散或支气管播散,2愈合期病理,病灶吸收，消失或仅留少许纤维瘢痕； 纤维化：增殖性病变主要经纤维化而愈合，非液化的干酪病变可被纤维组织包绕而形成结核球(tuberculoma)； 钙化(calcification)：局限性干酪物质脱水结果； 空洞瘢痕性愈合及空洞净化。,(二) 肺结核分类及其影像学表现,根据1998中国分类法将肺结核分五型: 原发性肺结核(型) 血行播散型肺结核(型) 继发性肺结核(型) 结核性胸膜炎(型) 其他肺外结构(型),1原发性肺结核(型)(primary t

9、uberculosis),又称初染性肺结核，多见于儿童和年青人。,2. CT表现,肺门、纵隔及隆突下淋巴结肿大，多在2cm以下，隆突下淋巴结增大X线片不易显示，增强CT呈均匀或环形强化。 肺内腺泡结节、小叶性或小融合性高密度影，边缘较模糊。,大片状阴影、中心密度相对较低，少数可有空洞及肺叶或肺段不张。 肺内病灶与肺门或纵隔肿大淋巴结之间有条索状阴影相连，形成原发综合征。,原发性肺结核,左肺原发综合症,2血行播散型肺结核(型),结核杆菌侵入血液循环后引起血行播散型肺结核，根据结核杆菌进入血液的数量、次数以及机体的反应可分为急性血行播散型肺结核和亚急性及慢性血行播散型肺结核。,急性血行播散型肺结核

10、(acute disseminated tuberculosis),又称急性粟粒型肺结核 (acute military tuberculosis), CT(HRCT)表现,早于胸片作出诊断 HRCT示结节大小基本一致，多数为13mm，少数结节可达5mm HRCT示结节密度均匀、边界清楚、分布均匀，与支气管走行无关,急性血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核（HRCT）,(2) 亚急性及慢性血行播散型肺结核,X线和CT表现：“三不均匀”即大小不均匀、密度不均匀及分布不均匀。,亚急性血行播散型肺结核,亚急性血行播散型肺结核,亚急性血行播散型肺结核,3继发性肺结核(型) (secondary pu

11、lmonary tuberculosis),(1) 病 理,继发性肺结核最基本的类型是浸润型肺结核，为成年结核中最常见的类型。多为已静止的原发病灶的重新活动或为外源性再感染。其病理改变包括肺内炎性浸润、渗出干酪性坏死、空洞、结核球形成及支气管播散。,3. CT表现,好发于上叶尖后段或下叶背段，单发或多发的小叶性实变或腺泡结节状阴影，病变融合可呈肺段或肺叶实变； 干酪样肺炎，较少见，呈大叶性实变，其中可见小空洞。下野可见经支气管播散的小叶性病灶；,上叶后段、尖后段或下叶背段空洞，内壁光滑； 结核球，多数直径24cm，HRCT可发现其中细微结构，可呈环形强化； 病灶周围可见卫星灶存在。,浸润型肺结

12、核伴厚壁空洞,右上肺浸润型肺结核,右上肺浸润型肺结核（空洞）,结核球,结核球,结核球,图43-肺错构瘤,增强扫描：病灶CT值 20Hu，有强化,肺错构瘤,4慢性纤维空洞型肺结核(chronic fibro-cavitative pulmonary tuberculosis),(1) 病 理,此型肺结核为浸润型肺结核及血行播散型肺结核等发展的晚期表现，是多种性质的病变的发展、好转与稳定交替发展。 病理上可形成有纤维厚壁空洞、广泛的纤维性变以及支气管播散病灶的混合存在。,(2) X线表现,肺叶体积缩小，胸廓陷塌，密度增高； 可见厚壁空洞，其周围有广泛的纤维索条状阴影及新旧不一的结节状和斑片状病灶；

13、 同侧或对侧肺中下野常可见结节状及斑片状支气管播散灶； 继发表现：中下肺野的血管分支牵拉向上似垂柳状，纵隔向患侧移位，代偿性肺气肿，肺大泡、肺动脉高压，肺心病以及胸膜增厚、粘连。,慢性纤维空洞型结核,肺部肿瘤,肺肿瘤分原发性与转移性两类。 原发性肿瘤又分良性及恶性。 良性肿瘤少见。 原发性恶性肿瘤中98%为支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma)，少数为肺肉瘤、癌肉瘤及低度恶性的腺瘤。,(一) 良性肿瘤,肺内良性肿瘤相当少见，包括平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤、乳头状瘤。 错构瘤(hamartoma)属肿瘤样病变，是肺内良性肿瘤及肿瘤样病变中最常见的一种，现介绍如下

14、：,1病 理,错构瘤是内胚层与间胚层发育异常而形成的肿瘤样病变。 组织结构上主要由纤维组织、平滑肌、软骨和脂肪等成分构成。包括中央型和周围型两类。,肺错构瘤,2CT表现,(1) 中央型错构瘤CT表现：大支气管腔内结节影，其以远肺组织有阻塞性肺炎或肺不张。 (2) 周围型错构瘤： 结节或肿块样影 瘤体内可见斑片状或爆米花样钙化 瘤体内可见脂肪密度影 瘤体边缘清楚，多数边缘光滑，少数可有分叶 CT增强扫描多无明显强化,右肺错构瘤(爆米花样钙化),左肺错构瘤瘤内见脂肪和钙化,肺硬化性血管瘤是一种较为少见的肺部良性肿瘤,但在肺良性肿瘤中发生率仅次于肺错构瘤。胸部影像学检查常很难术前明确诊断,容易误诊。

15、好发于中年女性,男女比例15, 4050岁为疾病显露高峰段。,肺硬化性血管瘤影像,1病 理,随着免疫组织化学和电子显微镜的应用与发展,起源于原始呼吸上皮、不完全分化的型肺泡上皮或细支气管上皮细胞的上皮新生物学说逐渐被广泛接受。 主要病理特点是纤维组织进行性增生硬化,代替了肺泡结构,毛细血管嵌入,致肺泡内出血,含铁血黄素沉着和泡沫样巨噬细胞反应,最后肺泡壁硬化完全闭塞,形成瘤样结构。,2CT表现,(1)具有一般良性肺肿瘤的影像学特征,包括:单发, 瘤体直径一般15 cm,形态规则,呈圆形或类圆形,边界清晰、边缘光整,常无分叶,无毛刺征及胸膜凹陷征,密度均匀。 (2) 部分病灶内可见散在钙化，点状

16、钙化。 (3) CT增强大多呈均匀或不均匀的“花斑”样强化,即表现为明显强化和轻度强化区域的交错分布。,(二) 原发性支气管肺癌(primary bronchogenic carcinoma),1病理类型及生长方式,(1) 病理类型, 鳞状细胞癌 3050% 小细胞癌2030% 腺癌(包括肺泡细胞癌) 3050% 大细胞癌1015%,(2) 生长方式,南京军区福州总院医学影像学中心,中央型肺癌的生长方式,1.管内型：癌瘤向管腔内生长 2.管壁型：癌瘤沿支气管壁浸润生长 3.管外型：癌瘤穿透支气管壁向外生长 4.管腔内外型: 癌瘤向腔内外生长,南京军区福州总院医学影像学中心,周围型肺癌生长方式,

17、1. 肺段型：肺段以下较小支气管肺癌，形成肺内肿块 2. 细支气管或肺泡上皮型：癌瘤首先呈堆积性生长，形成肺结节或肿块，晚期可经支气管及淋巴管播散，形成弥漫性炎症样斑片或粟粒状癌灶,南京军区福州总院医学影像学中心,2中央型肺癌影像学表现,南京军区福州总院医学影像学中心,(1) CT表现,间接征象： 阻塞性肺气肿 阻塞性肺炎 阻塞性肺不张,直接征象： 肺门肿块影伴肺不张形成反“S”征 支气管腔内息肉样充盈缺损 支气管壁影呈不规则增厚 支气管腔呈鼠尾状狭窄 支气管腔呈截断现象,南京军区福州总院医学影像学中心,支气管受侵及阻塞性肺炎,左肺中央型肺癌,3周围型肺癌的影像表现,南京军区福州总院医学影像学

18、中心,CT表现, 早期肺癌：3cm)边缘可有分叶伴或无毛刺； 3cm结节或肿块内可出现空泡征及细支气管空气造影征，表现为小圆形及管状低密度影；,南京军区福州总院医学影像学中心,CT表现,3cm肿块密度均匀,CT增强呈密度均匀的延迟中等增强； 倍增时间的概念：肿瘤体积增长一倍的时间称倍增时间。周围型肺癌的倍增时间一般为36个月，少数例外；,南京军区福州总院医学影像学中心,CT表现, CT增强的价值和限制； CT三维重建的价值和限制； 胸膜凹陷征的价值和限制； 癌性空洞的特点； 癌性钙化的特点。,南京军区福州总院医学影像学中心,左下肺周围型肺癌,左上肺腺癌（周围型）,左上肺周围型肺癌纵隔淋巴结转移

19、,南京军区福州总院医学影像学中心,肺转移性肿瘤的影像表现,人体许多部位(包括肺本身)的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或直接蔓延等途径转移至肺部。,南京军区福州总院医学影像学中心,1CT表现,(1) CT扫描特别是HRCT发现肺部转移灶较X线胸片敏感。 (2) 可发现2mm的小转移灶，单发球形转移灶与原发瘤不易区别。 (3) HRCT所见还包括： 肺门及纵隔淋巴结增大； 支气管血管束增粗； 小叶间隔增厚； 沿支气管血管束、小叶间隔可见多个小结节影。,南京军区福州总院医学影像学中心,转移性肺肿瘤：血行转移,肝癌肺转移,南京军区福州总院医学影像学中心,胸腺瘤,南京军区福州总院医学影像学中心,胸 腺 瘤,南

20、京军区福州总院医学影像学中心,胸 腺 瘤（恶性）,南京军区福州总院医学影像学中心,畸胎瘤,畸胎瘤CT表现,淋巴瘤CT 平扫与增强,心与大血管系统影像诊断学,正常心脏后前位及左侧位X线表现,正 常 心 脏 右前斜位 左前斜位,左室、右室、左房增大示意图,右房、全心、主动脉增大,冠状动脉粥样硬化性心脏病 定义：冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧。 病理：脂质沉积、纤维组织增生、粥样斑块形成，继发出血、血栓形成。 临床：狭窄50%，出现症状，心绞痛、心衰、猝死。,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,影像学表现,X线平片（1）正常 （2）不同程度增大（左室） （3）肺淤血、肺水肿、胸腔积液 （4）室壁增厚 选择性冠脉造影、选择性左室造影 是诊断金标准，并可同时予以介入治疗 冠状动脉造影可显示：冠脉分布、病变程度 左室造影可显示：形态、大小、运动功能,南京军区福州总院医学影像学中心,影像学表现,超声： 缺血、梗塞 运动不协调、灌注减低、反向运动 CT：CTA冠脉成像、冠脉钙化,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中心,南京军区福州总院医学影像学中