胃癌的危险因素

1、.胃癌的危险因素authorsannie on on chan, mdbenjamin wong, dsc, md, phdsection editormark feldman, md, macp, agaf, facgdeputy editordiane mf savarese, md翻译赵林, 副主任医师，副教授disclosures:annie on on chan, mdnothing to disclose.benjamin wong, dsc, md, phdnothing to disclose.mark feldman, md, macp, agaf, facgnothing

2、to disclose.diane mf savarese, mdnothing to disclose.公开性原则:赵林, 副主任医师，副教授没有透露。编辑组会认真审核作者的声明。之间的利益冲突将会通过编辑组对文章以及参考文献的多级审评来解决。 所有的作者都必须提供与文章相关的文献，文章以及文献须严格依循uptodate 的相关的标准。利益矛盾的解决方案我们的所有专题都会依据新发表的证据和同行评议过程而更新。文献评审有效期至：2015-12 .|专题最后更新日期：2015-11-05.there is a newer version of this topic available ineng

3、lish.该主题有一个新的英文版本。引言胃癌的分布有明显的地域性、族群性和社会经济状况的差异。本专题将讨论胃癌的危险因素。流行病学方面的内容参见其他专题。 (参见“epidemiology of gastric cancer”)胃腺癌主要有2种组织学变异型。最常见的是“肠型”，采用该术语是因为其形态学上与出现在肠道的腺癌相似。不太常见的是弥漫型胃癌，其特点是缺少细胞间黏连，这使得它们无法形成腺体结构。在遗传性弥漫性胃癌患者中，细胞间黏连缺失是由细胞黏附蛋白e-钙黏着蛋白的生殖系突变引起的。 (参见下文遗传性弥漫性胃癌)肠型胃癌的癌前病变构成肠型胃癌基础的分子学事件的顺序尚未完全明确。相比而言，

4、目前对弥漫型胃癌的分子发病机制的了解要多得多，弥漫型胃癌中细胞黏附蛋白e-钙黏着蛋白(cdh1)出现了明显的分子异常。 (参见“结直肠癌的分子遗传学”和“胃癌的病理学及分子学发病机制”)“肠型”胃癌的一种模型描述这样一个过程：从慢性胃炎进展到慢性萎缩性胃炎，然后进展到肠上皮化生，再到异型增生，最终发展为腺癌1,2。慢性幽门螺杆菌(h. pylori)感染、恶性贫血可引起长期慢性浅表性胃炎，高盐饮食也可能会引起长期慢性浅表性胃炎，这种长期慢性浅表性胃炎最终导致慢性萎缩性胃炎和肠上皮化生。胃萎缩伴随壁细胞总数的减少，进而导致胃酸产生减少(胃酸过少或胃酸缺乏)、管腔抗坏血酸(维生素c)水平的减少及血

5、清胃泌素(能强效诱导胃上皮细胞的增殖)的代偿性增加。与之相似，胃切除术(尤其是billroth式吻合术)会导致胃酸过少或胃酸缺乏、继发性高胃泌素血症和胆汁反流。胃ph值增加将允许可将膳食硝酸盐转变为强效致突变n-亚硝基化合物的细菌定植。精品.慢性炎症导致上皮细胞损伤伴自由基产生增加、管腔抗坏血酸水平进一步降低及细胞更新增加。萎缩性胃炎萎缩性胃炎是一种自身免疫性疾病，其特征是腺上皮的进行性萎缩，伴壁细胞和主细胞的缺失。胃黏膜正常外分泌腺的减少会导致胃酸过少(盐酸减少)和因而发生的胃ph值增加。异常高的胃中ph值允许微生物定植，其中一些含有硝酸还原酶，能进行具有基因毒性的亚硝化作用。此外，内分泌细

6、胞也有减少。内分泌细胞在正常情况下分泌表皮生长因子和转化生长因子，从而帮助胃再生受损组织。高萎缩性胃炎患病率人群的胃癌患病率也较高，反之亦然3。萎缩性胃炎和其他能引起胃萎缩的疾病均与出现贲门和非贲门胃腺癌的风险增加有关(图 1)，文献所报道的风险值各不相同，据估计为年龄匹配人群的3-18倍。这一问题将在别处详细讨论。 (参见“化生性(慢性)萎缩性胃炎”，关于胃腺癌一节)肠上皮化生化生是从一类完全分化的细胞转化为另一类的可能可逆变化，是对环境刺激的适应过程。胃部最常见的化生形式是肠型(图片 1)。它是幽门螺杆菌感染、胆汁反流的结果，或者可以由放疗实验性诱导产生4,5。肠上皮化生在胃癌发病率较高的

7、国家更常见6，并且至少在实验动物模型中，肠上皮化生先于胃癌出现7。肠上皮化生患者的处理方法参加其他专题。 (参见“化生性(慢性)萎缩性胃炎”)人体研究的数据也为肠上皮化生是肠型胃癌癌前病变这一观念提供了支持。一项来自日本的研究发现，肠上皮化生的存在是与肠型胃癌的发生相关的唯一标准8。在中国的胃癌高患病率区，33%的人群存在肠上皮化生；20%的人群出现异型增生，异型增生通常发生在胃体小弯和切迹处9。异型增生大多数被诊断为胃黏膜高度异型增生的患者要么已经发生胃癌要么很快进展为胃癌。在胃癌胃切除术标本中，20%-40%的患者出现了相关的异型增生10。据估计，轻度、中度和重度异型增生病例从异型增生进展

8、到胃癌的比率分别为21%、33%和57%10。流行病学研究表明，胃的肠上皮化生和异型增生与高胃癌风险相关，正如在2个分别有高胃癌风险和低胃癌风险的中国省份进行的一项研究所示9。在胃癌高风险地区，肠上皮化生和异型增生的患病率明显更高。弥漫型胃癌的癌前病变与肠型胃癌不同，弥漫型胃癌没有定义清晰的癌前病变。弥漫型胃癌将在别处讨论。 (参见“胃癌的病理学及分子学发病机制”)环境危险因素在世界范围内，胃癌的发病率具有地域和族群差异，随着时间的推移不同人群中发病率的变化趋势也有差异。从高发病率的国家到低发病率国家的移民，发生胃癌的风险通常降低。这些发现强烈提示环境因素在胃癌的病因中起到重要作用，且危险因素

9、暴露在早年就已发生。 (参见“epidemiology of gastric cancer”)膳食盐和盐腌制的食物来自生态学、病例对照和队列研究的大量证据有力地表明，胃癌患病风险增加与大量摄入盐和各种传统的盐腌制食物(如咸鱼、腌肉和咸菜)有关11-16。2007年，盐和盐渍/咸食物被列为很可能的胃癌危险因素17。已有研究(虽然并非所有研究)报道了盐和幽门螺杆菌潜在的协同作用1516。盐和盐渍食物在幽门螺杆菌和胃癌的因果联系中的作用将在下文作更详细的讨论。 (参见下文幽门螺杆菌)高盐摄入会损害胃黏膜，并增加啮齿类动物对肿瘤发生的易感性18-20。诱导的增生性改变可能会增强食物源性致癌物的作用。过

10、去50年来全世界胃癌发病率持续下降，这要(至少部分程度上)归功于冷藏的广泛使用21，冷藏的使用与盐渍和其他以盐为基础的保存方法(如腌制和熏制)的使用及膳食中总体盐量呈反相关。 (参见“epidemiology of gastric cancer”)精品.亚硝基化合物人类暴露于以下来源的n-亚硝基化合物(含有一个-no基团的化合物)：膳食、烟草烟雾和其他一些环境性来源，以及内源性合成(占到总暴露量的40%-75%)22。n-亚硝基化合物可由摄入体内的硝酸盐类产生，硝酸盐类是一些食物(如蔬菜和马铃薯)的天然成分。n-亚硝基化合物还在一些乳酪和腌肉中作为食品添加剂使用。膳食中的硝酸盐在胃中被吸收，以

11、浓缩形式分泌在唾液中，并被口腔细菌还原为亚硝酸盐。亚硝酸盐类也可与亚硝基胺化合物(如胺类、酰胺类及氨基酸)反应形成n-亚硝基化合物。n-亚硝基化合物与胃癌相关的证据如下：胃亚硝酸盐水平升高(特别是在高ph值环境下)与晚期胃癌前病变有关23。欧洲前瞻性癌症与营养调查(european prospective investigation into cancer and nutrition, epic)研究调查了与亚硝酸盐类和亚硝基二甲胺(nitrosodimethylamine, ndma)膳食摄入及亚硝基化合物的内源性形成相关的胃癌患病风险24。虽然亚硝酸盐和nmda摄入与胃癌患病风险之间并无关

12、联，但内源性产生的n-亚硝基化合物与发生非贲门胃癌的风险显著相关(hr 1.42，95%ci 1.14-1.78)。一些流行病学研究提示，油炸食品、加工肉类，以及鱼类和酒精含量高(并且蔬菜、水果、奶类和维生素a含量低)的膳食与胃癌患病风险增加有关14,25,26。一项meta分析估计，与每日摄入30g加工肉类大约为一平均份(average serving)的一半相关的胃癌相对危险度为1.15(95%ci 1.04-1.27)27。一项大型前瞻性营养调查发现，幽门螺杆菌阳性的个体摄入红色肉类和加工肉类，其非贲门胃癌的患病风险会增高得特别明显25。水果、蔬菜和膳食纤维摄入水果和蔬菜(特别是水果)很

13、可能具有预防胃癌的作用11。欧洲、亚洲和北美的病例对照研究一致发现，摄入水果和蔬菜可预防胃癌，对比最高摄入量与最低摄入量的两类人群，结果发现水果可降低约40%的风险，蔬菜可降低约30%的风险28-31。膳食中柑橘类水果摄入量少与胃癌的相关性最强32。队列研究的结果不太一致。一项纳入17项研究的meta分析发现，水果的高摄入与胃癌患病风险降低之间存在较弱的总相关性总相对危险度(summary relative risk, srr)0.90，95%ci 0.83-0.98，但蔬菜没有可辨别的保护作用(srr 0.96，95%ci 0.88-1.06)33。蔬菜和水果提供的保护作用极可能与其维生素c

14、含量有关，维生素c被认为可以减少胃中致癌n-亚硝基化合物的形成。烹饪过的蔬菜不能显示出与未烹饪过的蔬菜同样的保护效果34。膳食纤维或许能够降低胃癌的风险。一项meta分析提示，将膳食纤维最高摄入量与最低摄入量相比，总体比值比(odds ratio, or)为0.58(95%ci 0.49-0.67)35。对于不同的膳食纤维来源和种类来说，该相关性相似；对于弥漫型胃癌(or 0.62，95%ci 0.42-0.92)和肠型胃癌(or 0.63，95%ci 0.45-0.89)来说，该相关性也相似。与这些结果相反，前瞻性epic-eurgast研究发现，谷物纤维(而非其他类型的纤维)对弥漫型胃癌有

15、很强的保护作用，但对肠型胃癌却没有36。还需进一步研究有关胃癌患病风险的膳食纤维不同食物来源，以证实这些关系。叶酸一项针对流行病学研究的meta分析发现，膳食中的叶酸和胃癌患病风险之间的关系不一致37。肥胖体重过重与胃癌患病风险增加有关38,39。一项针对队列研究共纳入9492例胃癌病例的meta分析发现，体重过重定义为体质指数(body mass index,bmi)25kg/m2与胃癌的患病风险增加相关(or 1.22，95%ci 1.06-1.41)38。相关性的强度随bmi的增加而增加。吸烟有几项研究调查了吸烟与胃癌之间的关系。一项纳入42项研究的meta分析估计，吸烟使胃癌风险约增加

16、至1.53倍，且在男性中更高40。一项来自欧洲的前瞻性研究(epic)发现了类似的风险值，戒烟10年后风险降低41。大约18%的胃癌病例是由吸烟引起的。精品.职业暴露有一些证据表明，从事煤矿、锡矿、金属加工(特别是钢铁加工)及橡胶制造业可导致患胃癌的风险增加；然而，这些数据无法比较42-45。幽门螺杆菌世界卫生组织的国际癌症研究机构将幽门螺杆菌列为第1类或明确的致癌物46。如上所述，肠型胃癌被认为是从萎缩到化生、异型增生，再到癌的一个进展过程。胃炎的最常见病因是幽门螺杆菌感染(图片 2)。4项证据来源支持幽门螺杆菌感染和胃癌之间的关系：比较胃癌患病率和幽门螺杆菌感染率的流行病学研究、评估胃癌患

17、者幽门螺杆菌感染的横断面研究、关于幽门螺杆菌感染与胃癌相关性的前瞻性研究以及证实了根除幽门螺杆菌后胃癌发病率显著下降的临床试验。 (参见“幽门螺杆菌感染和胃肠道恶性肿瘤的关系”)有人认为幽门螺杆菌感染在胃体部黏膜触发了炎症，导致萎缩和肠上皮化生。幽门螺杆菌感染使贲门远端胃腺癌的患病风险约增加至6倍，包括肠型和弥漫型。 (参见“幽门螺杆菌感染和胃肠道恶性肿瘤的关系”和“胃癌的病理学及分子学发病机制”)关于幽门螺杆菌感染的一个矛盾是可发生不同的临床结局：有些患者出现了十二指肠溃疡或胃癌，而大多数患者都没有显著的临床症状。仅细菌致病因子还未能充分解释为何会出现溃疡或胃癌表型。正在进行的研究将有助于阐

18、明这些不同结局的基础。 (参见“幽门螺杆菌感染和胃肠道恶性肿瘤的关系”)盐和摄入盐渍食物产生的影响如上所述，摄入盐和高度盐渍食物与胃癌的患病风险之间存在联系；高盐摄入可损害胃黏膜，并增加对癌变的易感性。盐渍食物的摄入似乎能增加持续感染幽门螺杆菌的可能性47,48。另外，在部分(非全部)病例对照研究中报道了幽门螺杆菌感染和盐渍食物摄入间的协同作用增加胃癌的患病风险15,49,5016。 (参见“幽门螺杆菌感染的细菌学和流行病学”)nsaid可能的保护作用经常使用非甾体类抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drug, nsaid)与远端胃腺癌的患病风险呈负相关51,

19、52，且nsaid的使用与幽门螺杆菌感染之间似乎存在相互作用。一项回顾性研究调查了因消化性溃疡病住院的52,161例患者51。多变量分析显示，经常使用nsaid是预防胃癌发生的独立保护因素(使用nsaid的每一年，hr 0.79，有幽门螺杆菌感染病史的患者中保护作用最明显(每增加一年，hr 0.52)。eb病毒eb病毒(epstein-barr virus, ebv)感染与许多恶性肿瘤(尤其是鼻咽癌)有关。 (参见“epidemiology, etiology, and diagnosis of nasopharyngeal carcinoma”, section on epstein-bar

20、r virus)最早提示ebv在胃癌中潜在作用的是一项来自韩国的研究，该研究发现89例胃癌患者中有12例(13%)的肿瘤细胞存在ebv的证据，而与之相比，这些患者的良性组织部分和27例良性溃疡对照组中都没有发现ebv感染53。有些肿瘤细胞组织学表现与鼻咽癌相似。自此，据估计全世界5%-10%的胃癌与ebv感染相关54,55。ebv相关性胃癌的特征是各种癌相关基因启动子区域的dna甲基化，这使得这些基因的表达沉默56-61。尚不明确这是如何引起胃癌的，但某些基因的表达沉默或许调节了ebv感染的潜伏-裂解转换，使病毒逃避免疫检测，并在宿主细胞内保持休眠状态62。ebv相关性胃癌具有特殊的临床病理学

21、特征，包括多见于男性、好发于贲门或术后残胃、淋巴细胞浸润、淋巴结转移率较低、预后可能较好56,58,63-66，并且大多数(非全部)病例系列研究中组织学特征为弥漫型56,58,59,66,6762-64。 (参见“胃癌的病理学及分子学发病机制”)酒精尚未证实酒精摄入与胃癌患病风险之间的一致联系68,69。一项来自欧洲的研究表明，每日摄入葡萄酒可能具有保护作用68。社会经济地位在社会经济地位较低的人群中，远端胃癌的患病风险约增加至2倍70-73。相比之下，近端胃癌与较高的社会经济地位相关74。精品.胃部手术胃部手术后胃癌患病风险增加，在手术后15-20年达到最大风险，之后随时间的推移而增加75,

22、76。2项meta分析估计相对危险度在1.5-3.0的范围内，这取决于手术类型、随访的持续时间和地理位置77,78。与billroth术式(胃十二指肠吻合术)相比，billroth术式(胃空肠吻合术)后胃癌的风险更高。虽然风险增加的确切原因尚不明确，但有人认为是碱性胆汁和胰液的反流(与billroth术式相比，billroth术式后反流程度更大)所致。接受过腹部放疗的癌症幸存者有报道称，在睾丸癌和霍奇金淋巴瘤的成人幸存者中，以及在接受过腹部放疗(radiotherapy, rt)的儿童期癌症幸存者中，胃癌的患病风险升高79。既接受过膈下放疗也接受过大剂量丙卡巴肼治疗的霍奇金淋巴瘤幸存患者中，观

23、察到尤其高的风险(or 77.5，95%ci 14.7-1452)80。 (参见“经典型霍奇金淋巴瘤治疗后的第二恶性肿瘤”，关于胃肠癌一节)生殖激素在世界范围内，无论在高风险区还是低风险区，女性胃癌发病率始终低于男性。有数据支持“生殖激素在女性中可能具有降低胃癌患病风险的保护性作用”这一假说81,82。一项研究发现，胃癌风险与绝经年龄(绝经年龄每增加5岁，hr 0.80，95%ci 0.66-0.97)、生育年龄(与生育年龄30-36岁的受试者相比，生育年龄不到30岁的受试者风险增加，hr 1.90，95%ci 1.25-2.90)、绝经后时间(每5年，hr 1.26，95%ci 1.03-1

24、.53)及宫内避孕器的使用(对于使用者，hr 1.61，95%ci 1.08-2.39)有关81。宿主相关因素血型遗传因素的作用首先是由一项关于血型及慢性胃炎决定因素的研究所提出的83。几十年来，人们已经知道a型血个体的胃癌发病率比o型、b型或ab型的个体约高出20%84-86。a型血个体的恶性贫血发生率也有类似的增加。一些数据表明，a型血可能与弥漫型胃癌尤其相关83。所观察到的相关性可能不是由血型抗原本身引起的，而是由与血型抗原密切相关的基因的作用所致。家族易感性胃癌的遗传易感性已得到了反复证实83,87-89。在一些家族中，易感性潜在的遗传基础尚不明确，但在其他家族中，某些危险因素已被确定

25、。一些观察到的家族风险可能是由于幽门螺杆菌感染在家族成员内的聚集90。然而，一项病例对照研究发现，家族史可独立于幽门螺杆菌感染而增加胃癌的患病风险91。另一项病例对照研究发现，在控制了幽门螺杆菌感染和其他混杂变量后，1名或多名一级亲属罹患胃癌的阳性家族史与女性胃癌的患病风险增加相关(or 5.1)，而与男性的无关92。已有研究报道了慢性萎缩性胃炎这一胃癌癌前病变的遗传易感性，该遗传易感性可能是造成至少部分家族性胃癌病例的原因93。遗传分离分析表明，常染色体隐性基因的传递符合孟德尔遗传规律，并且外显率取决于年龄和母亲慢性萎缩性胃炎的情况。母亲受累自己也受累的患者明显多于母亲未受累自己受累的患者(

26、48% vs 7%)。已有报道称胃癌与某些癌症综合征有关，这些综合征包括遗传性非息肉性结直肠癌、家族性腺瘤性息肉病、li-fraumeni综合征、遗传性弥漫性胃癌(hereditary diffuse gastric cancer, hdgc)和peutz-jeghers综合征，但这些都相当罕见。(参见相关专题)。遗传性弥漫性胃癌hdgc是弥漫型胃癌的一种遗传性形式，是一种高度侵袭性肿瘤，其特点是症状出现得晚，预后不良。在符合国际胃癌联合会(international gastric cancer linkage consortium, igclc)，见下文所制定的hdgc临床标准的家族中，已

27、确认大约30%-50%的家族存在生殖系cdh1截短突变。这些突变没有集中在单个热点，而是均匀地沿该基因分布在几个不同的外显子区。e-钙黏着蛋白第2等位基因灭活的触发和分子机制似乎是多种多样的，包括启动子超甲基化、基因突变和杂合性丧失。最终结果是细胞黏附分子e-钙黏着蛋白表达的缺失。 (参见“遗传性弥漫型胃癌”和“胃癌的病理学及分子学发病机制”，关于分子学致病机制一节)精品.hdgc的遗传呈现出高外显率的常染色体显性遗传特点。晚期胃癌终生累积风险在男性中为40%-67%，在女性中为60%-83%。受累患者通常在较早年龄(平均38岁)发生胃癌。 (参见“遗传性弥漫型胃癌”，关于突变携带者的癌症风险

28、一节)属于高度外显性hdgc家族的e-钙黏着蛋白生殖系截短突变无症状携带者发生胃癌的风险相当高，需要进行预防性胃切除，但是尚不清楚应行此操作的年龄。 (参见“surgical management of hereditary diffuse gastric cancer”, section on age extremes)这些受累家族中的女性同时也是患乳腺小叶癌的高危人群。因此，应对这些家族中的女性进行指导并强烈建议进行乳腺癌筛查。 (参见“brca突变的遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征患者的处理”)遗传多态性某些多态性与胃癌相关：人白细胞介素1(interleukin 1 beta, il-1b)

29、基因是可影响幽门螺杆菌感染临床结局的最重要的宿主候选基因，因为感染能上调该基因，而且该基因具有极强的促炎性，并且是已知的最强抑酸剂。il-1b基因(il-1b-511*t的携带者)和il-1受体拮抗剂基因(il-1rn*2/*2)的多态性与胃癌患病风险的增加有关94。另一项研究表明多态性il-1b-511*t携带者(il-1b-511*t/*t或il-1b-511*t/*c)和幽门螺杆菌致病因子(vacas1-、vacam1-和caga-阳性)会叠加性地增加胃癌的患病风险95。ifngr1基因编码干扰素-(interferon-gamma, ifn-)受体的链1。ifngr1基因测序显示，-5

30、6c-t、h318p和l450p变异与幽门螺杆菌抗体浓度高有关96。该变异在非洲裔中比在白人中更普遍。这些结果表明了ifn-信号传递在人类幽门螺杆菌感染中的重要作用，并可能部分解释了为什么幽门螺杆菌感染在非洲非常普遍，但致病性相对较低96。亚甲基四氢叶酸(methylenetetrahydrofolate, mthf)还原酶的多态性与胃癌相关，该关联主要存在于东亚人97。胃息肉胃息肉通常都是在因不相关的指征行上消化道内镜检查时被偶然发现的；胃息肉很少引起症状或其他临床体征。尽管如此，胃息肉的发现很重要，因为许多息肉有恶变可能。 (参见“胃息肉”)肥厚性胃病和免疫缺陷综合征肥厚性胃病(包括mnt

31、rier病)78和各种免疫缺陷综合征98,99均与胃癌相关。然而，这种相关性的强度仍未确定。 (参见“胃黏膜皱襞肥大：增生性和非增生性胃病”)胃溃疡良性胃溃疡和胃癌之间的相关性很可能反映出了一些共同的危险因素(即，主要是幽门螺杆菌感染)100-103。最大型的一项队列研究随访(平均9年)了近60,000例因胃或十二指肠溃疡而住院的瑞典患者104。良性胃溃疡患者的胃癌患病风险增加(发病率比1.8)，幽门前溃疡患者的风险不变，但良性十二指肠溃疡患者的风险下降(发病率比0.6)。日本的一项研究随访了1120例行幽门螺杆菌根除治疗的消化性溃疡病患者，平均随访时间3.4年105。进展为胃癌的都是胃溃疡患

32、者，而没有十二指肠溃疡患者。进展为胃癌的患者明显更可能存在持续性幽门螺杆菌感染(hr 3.4)。来自同一研究组的一项随访研究表明，消化性溃疡病患者若存在持续性幽门螺杆菌感染、基线胃黏膜萎缩分级较高和年龄较大，则胃癌的患病风险显著增加106。恶性贫血恶性贫血，是针对胃壁细胞内氢-钾atp酶的自身免疫性慢性萎缩性胃炎的一种后遗症，与肠型胃癌的患病风险增加有关。有报道称存在2-6倍的超额危险度107-110，但与其他易感性因素相同，确切的风险程度随疾病的持续时间和地理位置的不同而变化。恶性贫血还与胃类癌肿瘤的患病风险增加有关，据推测是由于长时间胃酸缺乏(由胃壁细胞缺失引起)、代偿性高胃泌素血症和嗜银

33、细胞增生111。 (参见“etiology and clinical manifestations of vitamin b12 and folate deficiency”, section on pernicious anemia和“化生性(慢性)萎缩性胃炎”，关于胃类癌一节和“化生性(慢性)萎缩性胃炎”，关于胃腺癌精品.一节)另一方面，长期使用组胺-2受体拮抗剂或质子泵抑制剂而引发的“医源性”胃酸缺乏并不与胃腺癌或类癌瘤的风险增加有关112-115。有报道表明，奥美拉唑的维持治疗与幽门螺杆菌感染的个体出现萎缩性胃炎有相关性，但数据不具有结论性。 (参见“质子泵抑制剂治疗酸相关疾病的概述和

34、比较”，关于萎缩性胃炎一节)虽然对恶性贫血患者进行内镜筛查或监测的获益尚不明确，但美国胃肠内镜协会颁布的指南推荐116：为发现常见的病变(类癌瘤和胃癌)，应进行单次内镜检查。对于没有发现这些病变的患者，没有足够的数据支持进行后续的内镜监测。尽管有这些推荐，但对恶性贫血患者进行初始内镜筛查的成本效果尚不确定。这个问题将在别处详细讨论。 (参见“维生素b12和叶酸缺乏的诊断和治疗”，关于监测恶性肿瘤一节)宿主因素与环境因素之间的相互作用一些观察研究描述了宿主因素和环境因素之间的相互作用。如上所述，较高的盐摄入与较高的持续幽门螺杆菌感染率相关，与幽门螺杆菌感染患者较高的胃癌患病风险有关。一种可能的解

35、释是，由于高盐摄入损伤了黏膜，进而使幽门螺杆菌感染更容易。因而发生的胃酸过少和细菌过度生长，以及随后发生的亚硝酸盐类转化成致突变的n亚硝胺类，可能导致化生、异型增生和癌症。 (参见上文盐和摄入盐渍食物产生的影响)幽门螺杆菌阳性个体的胃液中维生素c浓度较幽门螺杆菌阴性的个体低，但当幽门螺杆菌被根除后维生素c的浓度恢复正常117。因此，维生素c可能通过抗氧化作用在预防由幽门螺杆菌引起的损伤中发挥了重要作用117。-胡萝卜素和抗坏血酸被认为能通过其抗亚硝化和抗氧化作用，干扰进展为癌症的过程，进而作为保护因素起作用118。胃癌发生的模型可识别外源性危险因素(如幽门螺杆菌或亚硝基化合物)、内源性保护因素

36、(如修复dna损伤的能力)和外源性保护因素(如抗氧化剂)之间的相互作用。幽门螺杆菌感染在生命早期可导致慢性炎症。引发的细胞增殖增加了有丝分裂错误的可能性。膳食中的诱变剂也可能会增加突变的风险，而膳食中的抗氧化剂会作为保护因素起作用。由于一些dna损伤可自我修复，幽门螺杆菌相关的突变很少导致恶性转化。因此，长时间的感染(尤其是在儿童期就被感染并一直持续到老年)会增加显著的dna损伤和随后的恶性转化的风险118。幽门螺杆菌基因型和宿主遗传多态性在决定幽门螺杆菌感染的临床后果并因此决定发生胃癌的风险方面发挥作用。研究显示，联合细菌/宿主基因分型或许是确定疾病风险并针对高危人群进行幽门螺杆菌根除的一个

37、重要工具。筛查指南对患者进行胃癌筛查的方法将在别处讨论。 (参见“胃癌的筛查和预防”)总结胃溃疡、腺瘤性息肉和肠上皮化生与胃癌患病风险增加有关。(见上文)。出现于被认为处于平均风险水平的患者中的胃癌涉及细菌因素、宿主因素和环境因素的相互作用。膳食因素(亚硝基化合物、蔬菜摄入少的高盐膳食)和生活方式方面的因素(吸烟、饮酒)很可能造成了所有胃癌的1/3-1/2。幽门螺杆菌感染尤其是某些基因型(vacas1-、vacam1-和caga-阳性)仍然是一个重要的危险因素。拥有特定类型细胞因子多态性(il-1b-511*t/*t或il-1b-511*t/*c)的宿主，胃癌风险进一步增加。使用uptodat

38、e临床顾问须遵循用户协议。参考文献精品.1. correa p. the gastric precancerous process. cancer surv 1983; 2:437.2. correa p. a human model of gastric carcinogenesis. cancer res 1988; 48:3554.3. genta rm. acid suppression and gastric atrophy: sifting fact from fiction. gut 1998; 43 suppl 1:s35.4. sobala gm, oconnor hj, d

39、ewar ep, et al. bile reflux and intestinal metaplasia in gastric mucosa. j clin pathol 1993; 46:235.5. watanabe h. experimentally induced intestinal metaplasia in wistar rats by x-ray irradiation. gastroenterology 1978; 75:796.6. correa p, cuello c, duque e. carcinoma and intestinal metaplasia of th

40、e stomach in colombian migrants. j natl cancer inst 1970; 44:297.7. sasajima k, kawachi t, matsukura n, et al. intestinal metaplasia and adenocarcinoma induced in the stomach of rats by n-propyl-n-nitro-n-nitrosoguanidine. j cancer res clin oncol 1979; 94:201.8. shimoyama t, fukuda s, tanaka m, et a

41、l. evaluation of the applicability of the gastric carcinoma risk index for intestinal type cancer in japanese patients infected with helicobacter pylori. virchows arch 2000; 436:585.9. you wc, blot wj, li jy, et al. precancerous gastric lesions in a population at high risk of stomach cancer. cancer

42、res 1993; 53:1317.10. rugge m, farinati f, baffa r, et al. gastric epithelial dysplasia in the natural history of gastric cancer: a multicenter prospective follow-up study. interdisciplinary group on gastric epithelial dysplasia. gastroenterology 1994; 107:1288.11. tsugane s, sasazuki s. diet and th

43、e risk of gastric cancer: review of epidemiological evidence. gastric cancer 2007; 10:75.12. world health organization. diet, nutrition, and the prevention of chronic diseases. who technical report series 916. geneva; world health organization; 2003.13. joossens jv, hill mj, elliott p, et al. dietar

44、y salt, nitrate and stomach cancer mortality in 24 countries. european cancer prevention (ecp) and the intersalt cooperative research group. int j epidemiol 1996; 25:494.14. kono s, hirohata t. nutrition and stomach cancer. cancer causes control 1996; 7:41.15. shikata k, kiyohara y, kubo m, et al. a

45、 prospective study of dietary salt intake and gastric cancer incidence in a defined japanese population: the hisayama study. int j cancer 2006; 119:196.16. peleteiro b, lopes c, figueiredo c, lunet n. salt intake and gastric cancer risk according to helicobacter pylori infection, smoking, tumour sit

46、e and histological type. br j cancer 2011; 104:198.17. world cancer research fund/american institute for cancer research (2007). food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective. world cancer research fund/american institute for cancer research: washington dc.18

47、. tatematsu m, takahashi m, fukushima s, et al. effects in rats of sodium chloride on experimental gastric cancers induced by n-methyl-n-nitro-n-nitrosoguanidine or 4-nitroquinoline-1-oxide. j natl cancer inst 1975; 55:101.19. takahashi m, kokubo t, furukawa f, et al. effects of sodium chloride, sac

48、charin, phenobarbital and aspirin on gastric carcinogenesis in rats after initiation with n-methyl-n-nitro-n-nitrosoguanidine. gan 1984; 75:494.精品.20. hanawa k, yamada s, suzuki h, et al. effects of sodium chloride on gastric cancer induction by n-methyl-n-nitro-n-nitrogoguanidine (mnng) in rats. pr

49、oceedings of the thirty-ninth annual meeting of the japanese cancer association, tokyo: japanese cancer association, 1980. p.49.21. park b, shin a, park sk, et al. ecological study for refrigerator use, salt, vegetable, and fruit intakes, and gastric cancer. cancer causes control 2011; 22:1497.22. t

50、ricker ar. n-nitroso compounds and man: sources of exposure, endogenous formation and occurrence in body fluids. eur j cancer prev 1997; 6:226.23. you wc, zhang l, yang cs, et al. nitrite, n-nitroso compounds, and other analytes in physiological fluids in relation to precancerous gastric lesions. ca

51、ncer epidemiol biomarkers prev 1996; 5:47.24. jakszyn p, bingham s, pera g, et al. endogenous versus exogenous exposure to n-nitroso compounds and gastric cancer risk in the european prospective investigation into cancer and nutrition (epic-eurgast) study. carcinogenesis 2006; 27:1497.25. gonzlez ca

52、, jakszyn p, pera g, et al. meat intake and risk of stomach and esophageal adenocarcinoma within the european prospective investigation into cancer and nutrition (epic). j natl cancer inst 2006; 98:345.26. zhu h, yang x, zhang c, et al. red and processed meat intake is associated with higher gastric

53、 cancer risk: a meta-analysis of epidemiological observational studies. plos one 2013; 8:e70955.27. larsson sc, orsini n, wolk a. processed meat consumption and stomach cancer risk: a meta-analysis. j natl cancer inst 2006; 98:1078.28. lunet n, valbuena c, vieira al, et al. fruit and vegetable consu

54、mption and gastric cancer by location and histological type: case-control and meta-analysis. eur j cancer prev 2007; 16:312.29. liu c, russell rm. nutrition and gastric cancer risk: an update. nutr rev 2008; 66:237.30. riboli e, norat t. epidemiologic evidence of the protective effect of fruit and v

55、egetables on cancer risk. am j clin nutr 2003; 78:559s.31. larsson sc, bergkvist l, wolk a. fruit and vegetable consumption and incidence of gastric cancer: a prospective study. cancer epidemiol biomarkers prev 2006; 15:1998.32. la vecchia c, negri e, decarli a, et al. a case-control study of diet a

56、nd gastric cancer in northern italy. int j cancer 1987; 40:484.33. wang q, chen y, wang x, et al. consumption of fruit, but not vegetables, may reduce risk of gastric cancer: results from a meta-analysis of cohort studies. eur j cancer 2014; 50:1498.34. buiatti e, palli d, decarli a, et al. a case-c

57、ontrol study of gastric cancer and diet in italy. int j cancer 1989; 44:611.35. zhang z, xu g, ma m, et al. dietary fiber intake reduces risk for gastric cancer: a meta-analysis. gastroenterology 2013; 145:113.36. m a m, pera g, agudo a, et al. cereal fiber intake may reduce risk of gastric adenocarcinomas: the epic-eurgast study. int j cancer 2007; 121:1618.37. larsson sc, giovannucci e, wolk a. folate intake, mthfr polymorphisms, and risk of esophageal, gastric, and pancreatic cancer: a meta-analysis. gastroenterology 2006; 131:1271.38. yang p, zh