伤寒Typhoid Fever课件.pptx

1、传染病学口腔系,主讲老师 曹 红 副主任医师 中山大学传染病学教研室/附属第三医院感染科 2017年3月28日,伤 寒 Typhoid Fever,授课内容,概述 病原学 流行病学 发病机制 病理解剖 临床表现,实验室检查 并发症 诊断 鉴别诊断 治疗 预防,概述,由伤寒杆菌引起的一种细菌性传染病 临床特征为持续发热、表情淡漠、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少等； 有时可出现肠出血、肠穿孔等严重并发症,病原学,伤寒沙门菌（也称伤寒杆菌 ）： 沙门氏菌属D组 革兰染色阴性杆菌 含胆汁的培养基中生长更佳 菌体裂解释放出内毒素,病原学,伤寒沙门菌抗原： 脂多糖菌体“O”抗原 “O”抗体（IgM

2、） 鞭毛“H”抗原 “H”抗体 （IgG） 表面多糖毒力 “Vi”抗原 “Vi”抗体 （有助于伤寒杆菌带菌者的筛查,流行病学,传染源 传播途径 易感人群 流行特点,流行病学,传染源 带菌者：潜伏期带菌者 暂时带菌者 慢性带菌者（伤寒玛丽的故事） 患者：病程24周排菌量最大，传染性强,流行病学,传播途径： 粪口途径 水源被污染，常可引起暴发流行 食物被污染，有时可引起食物型的暴发流行 日常生活密切接触、苍蝇和蟑螂等媒介（散发,流行病学,易感人群 普遍易感 发病后可获得持久的免疫力，很少第二次发病 伤寒和副伤寒之间没有交叉免疫,流行病学,流行特点 可发生于任何季节，但以夏秋季多见 由于暴露机会的不

3、同，发病以学龄期儿童和青年多见 在发达国家发病率低，以输入病例为主 在发展中国家伤寒仍然是一种常见的传染病,伤寒全球流行状况,我国近年报告病例数,我国2016年每月报告病例数,发病机制,PH值（胃酸） 菌量 非特异防御,回肠下段 集合淋巴结、肠系膜淋巴结,经胸导管入血液第一次菌血症,潜伏期：范围为360d，一般为714d,摄入伤寒杆菌,胃,发病机制,初期：第1周,单核-巨噬细胞系统 中繁殖，再次入血 第二次菌血症,伤寒杆菌向肝、脾、胆、骨髓和肾等器官播散，肠壁淋巴结出现髓样肿胀、坏死,胆道系统内大量繁殖的伤寒杆菌随胆汁排到肠道,粪便排除体外,肠道粘膜再次侵入肠壁淋巴结,溃疡 出血 穿孔,极期：

4、第23周,缓解期：第4周,发病机制 （要点,1. 是否发病：伤寒杆菌的数量和致病性 宿主的防御水平 2. 释放脂多糖内毒素可激活单核吞噬细胞释放细胞因子，引起持续发热、表情淡漠、相对缓脉、便秘、休克和白细胞减少等表现 3. 少数患者因免疫力不足，伤寒杆菌在病灶中未被完全消灭，可再次繁殖侵入血循环引起复发,伤寒细胞,伤寒小结与伤寒肉芽肿,临床表现,潜伏期：360天，通常714天； 典型伤寒病程,典型伤寒（初期,病程第1周 发热：阶梯形上升，少有寒战 全身中毒症状：乏力、纳差、头痛 消化道症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘 体征：右下腹轻压痛、肝大、脾大 病理：淋巴组织增生肿胀,典型伤寒（极期,玫

5、瑰疹和表情呆滞,典型伤寒（缓解期,病程的第4周 发热逐步下降，神经、消化系统症状减轻 小肠病理改变仍处于溃疡期，还有可能出现肠出血、肠穿孔等并发症,典型伤寒（恢复期,病程的第5周 体温正常 神经、消化系统症状消失 肝脾恢复正常,伤寒临床类型,轻型：全身毒血症状轻，病程短，12周可恢复健康 暴发型：急性起病，毒血症状严重，高热或体温不升，常并发中毒性脑病、心肌炎、肠麻痹、中毒性肝炎或休克等 迁延型：发热可持续5周以上至数月之久，呈驰张热或间歇热，肝脾肿大明显 逍遥型：症状不明显，患者能照常生活，甚至工作，部分患者直至发生肠出血或肠穿孔才被诊断,特殊伤寒病例,小儿伤寒：年龄越小越不典型，婴幼儿病情

6、重，消化道症状常见，伴支气管肺炎。血WBC不减少。学龄儿：病情轻，肠道病变较轻。 老年伤寒：发热不高，病程迁延。并发支气管肺炎和心力衰竭多见，病死率较高,特殊伤寒病例,再燃(relapse) ：部分患者于缓解期，体温还没有下降到正常时，又重新升高，持续57d后退热，称为再燃。 复发(recrudescence) ：患者在退热后13周临床症状再度出现，称为复发,实验室检查,常规检查 外周血象：白细胞计数一般在35109/L之间；嗜酸性粒细胞减少或消失 尿常规：从病程第2周开始可有轻度蛋白尿或少量管型 粪便常规：血便或潜血试验阳性,实验室检查,细菌学检查 血培养：病程第12周阳性率最高，可达809

7、0 骨髓培养：阳性率比血培养稍高 粪便培养：病程第2周起阳性率逐渐增加，第34周阳性最高，可达75 尿培养：病程第34周的阳性率仅为25左右 其他：十二指肠引流液培养,实验室检查,血清学检查 肥达反应（伤寒杆菌血清凝集反应）：对伤寒有辅助诊断意义。 伤寒杆菌IgM、IgG抗体检测：特异性、敏感性和重复性有待进一步评价,实验室检查（肥达反应,肥达试验（Widal test):伤寒杆菌O 、H、 Vi、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原相应抗体的凝集效价。 病程第2周开始阳性，第3周达50%，第4、5周可上升达80%，痊愈后可持续阳性达数月 注意要点：1.滴度 2.O抗体升高 3.H抗体升高 4.单独H抗

8、体升高 5.动态观察 6.假阴性/假阳性 7.Vi抗体阳性,O1:80H1:160 意 义 伤寒；其他疾病(假阳性) 发病早期 曾患;菌苗;非特异反应 非伤寒；假阴性,每57天复检，抗体逐渐升高，意义则较大,肥达反应结果判断简表,并发症,初期 （第1周,极期 （第23周,缓解期 （第4周,恢复期 （第5周,肠出血,肠穿孔,中毒性心肌炎,中毒性肝炎,溶血尿毒综合征,支气管炎,肺炎,最严重,最常见,215,14,1050,诊 断,流行病学资料 临床表现：病史（经过）、症状、体征 实验室诊断 治疗反应及诊断性治疗,诊 断,流行病学资料 不洁饮食？伤寒病史？接种伤寒疫苗？疫区？接触伤寒患者？流行季节？

9、 临床表现 典型症状、体征、并发症等 发热：从阶梯样上升（少寒战）到稽留热 体征：相对缓脉、表情淡漠、玫瑰疹、肝脾肿大等,诊 断,实验室检查 血常规：白细胞减少，嗜酸性粒细胞计数降低 细菌学检查：血培养或骨髓培养阳性（确诊依据） 血清学检查：肥达试验阳性（临床诊断参考依据） 其他：肝功能异常、心肌酶升高等等,鉴别诊断,1周以内（症状不典型） 病毒性上呼吸道炎 细菌性痢疾 疟疾 超过1周特别是2周以上（长期发热） 感染性疾病（结核、脓毒血症、恙虫病、布氏杆菌病等） 血液系统疾病（淋巴瘤、白血病、恶性组织细胞增多病等） 风湿免疫性疾病（成人still病、血管炎、红斑狼疮等,治疗,消毒隔离：按肠道传

10、染病消毒隔离 连续2次粪便培养阴性解除隔离 休息 ：发热期卧床休息 护理：防止褥疮、肺部感染 饮食：高热量、高营养、易消化、少渣 （伤寒饮食,一般治疗,治 疗,高热：物理降温为主，慎用退热药 便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；禁用高压灌肠和泻药 腹胀：松节油涂擦或肛管排气；禁用新斯的明 腹泻：黄连素；一般不用鸦片制剂 严重毒血症状：肾上腺皮质激素,对症治疗,治 疗,第三代喹诺酮类：首选；儿童孕妇不宜使用； 第三代头孢菌素：儿童孕妇首选 氯霉素：新生儿、孕妇和肝功异常者忌用；骨髓抑制 氨苄西林：皮试 复方磺胺甲恶唑 ：WBC；过敏,病原治疗,治疗,喹诺酮类：氧氟沙星或环丙沙星（疗程46周） 氨苄西林或阿莫西林：皮试；可联合丙磺舒。（疗程46周） 合并胆石或胆囊炎：病原治疗无效时行胆囊切除,慢性带菌者治疗,肠出血：绝对卧床；禁食；镇静；补充血容量，维持水、电解质及酸碱平衡；止血、输血；手术 肠穿孔：禁食、胃肠减压；抗感染；手术 中毒性心肌炎：严格卧床；保护营养心肌；肾上腺皮质激素；心衰处理 溶血尿毒综合征：抗感染；肾上腺皮质激素；输血；碱化尿液；抗凝；血液透析,并发症治疗,治疗,预 防,控制传染源（隔离治疗） 病人 及早隔离、治疗 带菌者 调离