外科复习资料汇总：外科基础总结一

1、外科总结一： by:牟廷裕第一章 绪论：一、外科学的研究范畴：1、损伤：一般性损伤（由表及里的外伤） 特殊损伤（热力伤、化学伤、放射伤）2、感染：一般性感染（化脓性感染） 特殊感染（厌氧菌、结核病、真菌）3、肿瘤：良性肿瘤 恶性肿瘤（外胚层-癌；中、内胚层-肉瘤）4、畸形：先天畸形 后天畸形5、其他：凡是需外科手术治疗，未包含于上述之中的。二、外科学发展突破的三大难关：麻醉技术（英国Morton-第一例乙醚麻醉手术）无菌技术（匈牙利Semmelewis-首创外科消毒法）输血技术（美国Landsteiner-发现血型，首例同种异体输血）三、所谓“三基”是指基础理论、基本知识、基本技能第二章 外科

2、病人临床资料的采集与分析一、问诊主诉：主要症状、部位、持续时间。通常能反映疾病的本质。现病史：疼痛（外科感染和血管性疾病的疼痛很严重）、呕吐（常见于肠梗阻、门脉高压症食管曲张静脉破裂出血）、大便习惯改变（腹泻便秘交替结肠癌典型症状之一）、便血（低位直肠癌与内痔鉴别）、肿块二、体格检查基本检查、避免遗漏特殊体征：苦笑面容-破伤风；“银叉”样畸形-Colles骨折；Murphy征-急性胆囊炎；Grey-Turner征-急性出血性胰腺炎。视触叩听（肺部听诊注意对比、听肠鸣音不少于1分钟）三、辅助检查（常规检查、诊断检查、围手术期检查）1、常规检查：血常规、血型、尿常规、便常规、胸片、心电图、手术病人

3、HIV2、实验室检查：术前诊断：甲亢、嗜铬细胞瘤；排除影响手术的疾病：水电解质、酸碱、肝肾功能、凝血功能；发现合并症：糖尿病、慢性肾病、心衰；评估并发症：代谢性、感染性；其他：血气分析、骨髓细胞检查、免疫检查3、影像学检查：US、UD、DSA、CT、MRI、PET4、其他：内镜、腔镜、X线造影四、书写病历外科情况书写：与本病密切相关的症状、体征；对病史、体检的提炼。1、一般病程记录：（病情稳定3天一次；病情变化不定时）体征变化；新的检查结果和分析；诊断、治疗的修改和依据；上级医师查房意见、会诊记录；向家属、相关人员的病情介绍；继续观察的要点2、术后病程记录：（前三天每天一次；之后隔天一次；直至

4、病情稳定）伤口和引流情况，引流物的量和性质；并发症征象，处理；前一天治疗效果和治疗方案的修改；病理结果3、术前小结：术前诊断、诊断依据、手术方式、时间、成员、适应证、主要步骤、术中意外及其应对、术前准备4、手术记录：尽量清晰详细描述五、外科疾病的诊断修正诊断（非手术治疗结果）验证诊断（手术结果）最后诊断（病理检查）第六章 无菌术灭菌：杀灭一切活的微生物。消毒：杀灭病原微生物和其它有害的微生物，并不要求彻底杀灭所有微生物。一、 灭菌方法1、 高温灭菌（1）高压蒸汽灭菌（102.9kPa，121126，2030分）：用于能耐高温的物品（最可靠、最普遍的灭菌法）。易燃易爆品（碘仿、苯类）禁用；锐性器

5、皿（刀、箭）不宜；瓶装液体需包扎瓶口；有橡皮塞的应插针头排气；一般灭菌后不超2周（2）干热灭菌：烧灼灭菌：紧急时用于金属器皿；干烤灭菌：用干热灭菌箱对金属、玻璃、陶瓷、凡士林纱条（3）煮沸灭菌（沸水中15分钟）：紧急时金属器械、玻璃、橡胶类。橡胶、丝线应等水沸后放入；玻璃类应纱布包好，冷水中煮沸；锐性器皿不宜；灭菌时间从煮沸后算起。2、气体灭菌：环氧乙烷。不易损伤物品，穿透力强。3、电离辐射灭菌：工业灭菌，大规模二、消毒法1、药液浸泡法：2%戊二醛（手术器械泡30min；内镜、刀片、剪刀均可）；1：1000氯己定（洗必泰 稀释至1/3后课用于污染腹腔的冲洗）2、甲醛熏蒸法：用得越来越少3、紫外

6、线消毒三、手术后器械清洁被血液、脓液、特殊致病菌活肝炎病毒污染的器械，先用高中效消毒剂浸泡，而后常规清洗、干燥、高温高压灭菌两次。四、几组数字1、肥皂法洗手时，刷手范围是从指尖到肘上10cm；在泡75%乙醇时，浸泡范围是到肘上6cm。2、手术区皮肤消毒范围是手术切口周围15cm。3、手术大布单的两侧和足端应下垂超过手术台边30cm。第十章 外科休克一、一些概念1、休克：机体有效循环血容量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢紊乱和功能受损的一种综合病征。病因很多（划线为共同的病理生理基础）2、有效循环血量：单位时间内通过心血管系统的血量，不包括停滞在毛细血管床及储存在肝、脾等血窦中的血量。3、休克

7、分类：低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经源性休克和过敏性休克。（前两个外科常见）二、微循环改变：（重在理解）1、微循环：组织摄氧和排出代谢产物的场所。即微动静脉之间的微血管的血液循环，是血液和组织进行物质交换的基本结构和功能单位。2、休克早期（代偿期）：选择性地收缩外周和内脏小血管使循环血量重新分布，保证心、脑有效灌注。 调节方式：主动脉弓和颈动脉窦压力感受器的加压反射 交感-肾上腺轴兴奋释放儿茶酚胺（引起血管收缩） 肾素-血管紧张素分泌增加 结果：毛细血管前阻力增加，同时动静脉间短路开放。“少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态”3、休克中期（失代偿期）：回心血量进一步减少，心脑灌

8、注不足，休克加重。 调节：无氧代谢情况下，乳酸等酸性物质蓄积，组胺、缓激肽释放增加（引起血管舒张） 结果：血液流速减慢，RBC和PLT聚集，血粘度增加，致使微循环流出道阻力增加，毛细血管后阻力大于前阻力。“灌而少流，灌大于流，组织呈淤血性缺氧状态”4、休克后期（难治期）：血液处于高凝状态，RBC和PLT于血管内形成微血栓，甚至引起DIC。 结果：毛细血管处于开放状态，血流基本不流动。“不灌不流”三、代谢变化：能量代谢异常（无氧酵解） 代谢性酸中毒 以上两者共同引起细胞损伤（细胞膜、线粒体、溶酶体、细胞死亡）四、内脏器官的继发性损害肺：发生ARDS，一般于休克期内或稳定后4872小时内，一旦发生

9、ARDS，后果极为严重。肾：少尿或无尿心：休克早期一般心功能无异常。加重后心率增快舒张期短冠状动脉血流量少缺血氧和酸中毒心肌损害脑：加重后，缺氧、酸中毒脑水肿并颅内压增高。胃肠道：严重缺血缺氧粘膜细胞受损粘膜糜烂、出血； 肠道屏障功能受损后肠道内细菌及毒素移位易发生MODS肝：肝细胞受损五、临床表现：（一）意识: 烦躁, 兴奋淡漠, 抑制昏迷（二）血压: 不变或稍高, 脉压减小下降测不到（三）脉搏: 细速细弱消失（四）皮肤: 苍白紫绀淤点淤斑（五）尿量: 少尿无尿六、休克的早期诊断：1、病史：有原发病2、神志改变3、肢端冰凉4、脉快,脉压减小七、休克的监测：（一）一般监测1、精神状态：兴奋抑制

10、2、皮肤温度：温暖冰凉；苍白紫绀3、血压脉压：正常下降（收缩压90mmHg，脉压20mmHg是休克存在的表现）4、脉搏：快而有力细弱（第一信号）5、尿量：反映内脏灌注（二）特殊监测1、中心静脉压(CVP)正常值510 cmH2O, 15cmH2O：心功能不全；20cmH2O：充血性心力衰竭。补液试验：在CVP的颈静脉插管中迅速注入200ml液体，后看变化2、肺毛细血管楔压(PCWP) 比CVP更为精确，一般大器官移植才用正常值0.82.0 kPa（615mmHg）3、心排出量（CO）和心脏指数（CI）CO为每搏排出量和心率的乘积。CI为单位体表面积的CO。CO正常值为46L/min，CI正常值

11、为2.53.5L/min休克时，CO有下降。4、动脉血气分析PaO2：80100mmHg, PaCO2：3644mmHg5、动脉学乳酸测定6、DIC的检测(五项中有三项，又有临床表现即可诊断)PLT计数38或90次/分；呼吸20次/分或过度通气，PaCO2，或10%。（二）二种不同的类型高动力型：高排低阻，暖休克，G+球菌引起低动力型：低排高阻，冷休克，G-杆菌引起（三）治疗：1、补充血容量：首先输入晶体为主，配合适当的胶体。2、控制感染：应用抗生素，处理原发感染灶。3、纠正酸碱平衡4、心血管药物应用5、皮质激素治疗6、其它：DIC，重要脏器功能维持等。 第十二章 器官功能不全与衰竭一、定义多

12、器官功能障碍综合征（MODS）：在严重感染、创伤和休克等急性危重病情况下，导致两个或两个以上器官或系统同时或序贯发生功能障碍或衰竭。（不包括：肝肾综合征、肺心病等及器官的机械性损伤和临终病人器官衰竭。）二、MODS的发病机制（一）过度的炎症反应全身炎症反应综合征（SIRS）为MODS最主要原因当感染发生后，机体的炎性反应作为“抵抗能力”的主要部分与感染进行抗衡。机体不仅是受害者，同时也是积极的参加者。机体产生大量的炎性细胞因子，同时机体又失去了对这些因子的正常控制，从而形成了一个自身放大的连锁反应，从而形成炎症介质“瀑布”反应。使更多的内源性有害物质产生，引起组织细胞功能的广泛破坏，导致MOD

13、S的发生。（二）促炎与抗炎反应失衡代偿性抗炎症反应综合征（CARS）：指抗炎介质（IL-4、IL-10等）与促炎介质交叉，力求控制全身炎症反应在恰当的范围内，不至于产生破坏性。SIRSCARS时，MODS发生（三）肠道动力学说危重病下，肠道屏障功能障碍。因肠道是机体最大的细菌和内毒素库，会导致菌血症。同时，肠道有很多淋巴细胞，也是免疫炎症细胞激活和大量炎症介质释放的场所，导致MODS三、常见的MODS（书上P106表）心 急性心衰外周循环 休克肺 ARDS肾 ARF胃肠 应激性溃疡、肠麻痹肝 急性肝衰竭脑 急性CNS功能障碍凝血 DIC四、MODS的防治（记大点）1.提高复苏质量，重视病人的循

14、环和呼吸，纠正低血容量、组织低灌流和缺氧。2.防治感染。3.及早处理最先发生功能障碍的器官，阻断病理的连锁反应。4.尽可能改善全身情况：水电解质平衡，营养等5.保护肠粘膜的屏障作用6.免疫调理治疗 五、急性肾衰竭（ARF）正常尿量：1000-2000 ml/d， 400 ml/d为少尿，400 ml/d 尿量恢复，意味肾功能开始恢复。易出现低血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。易感染。3、恢复期（三）诊断病史及体格检查尿量及尿液检查：管型，蛋白，细胞血液检查：血清尿素氮、肌酐，电解质测定影像学检查：梗阻肾穿刺活检（四）治疗1、利尿剂 甘露醇、呋塞米2、限制水分和电解质：输液量=显性失水+非显性失水-内生水严禁钾的摄入！3、维持营养，供给热量4、预防和治疗高血钾5、纠正酸中毒6、预防和控制感染7、血液净化：血透，腹透，CRRT（连续肾脏替代疗法）高血钾的紧急处理：（5.5mmol/L）正常为（3.55.5mmol/L）静注10%葡萄糖酸钙 20 ml （补钙，以钙对抗钾）静滴5%碳酸氢钠 100 ml （补碱，使钾回到细胞内）高渗糖+胰岛素静滴（35g G/1 U） （胰岛素）透析六、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）（一）临床表现：进行性呼吸困难（二）