外科学课件：心脑肺复苏

1、1,Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation，CPCR,心 肺 脑 复 苏,2,病例讨论和情景模拟第一部分,患者, 男性, 28岁, 骑摩托车与大卡车相撞后跌入 2米深的水沟内, 数分钟后被人救起, 发现其昏迷不醒, 头、面及右大腿有伤。 讨论: 现场该如何处理此病人? 是否立即送医院?,3,4,院前急救技术,心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation ） 通气 (airway control) 止血 （Hemostasis） 包扎 （Bandaging） 固定 （Immobilization） 搬运 （Transport）,5,心

2、肺复苏(Cardiopulmonary resuscitation， CPR)是对呼吸和循环骤停的病人所采取的抢救措施 心血管急救（Emergency Cardiac Care) 是对心血管意外的急救处理 2000年、2005和2010年AHA对CPR和ECC指南进行了修正,6,科学的急救方法与生存改善生存链院前生存链,美国每年约有100万人死于心血管病，其中1/3于入院前猝死，院外心搏骤停的存活率1%5% 在急诊医学服务系统（EMS）良好的国家，院外心搏骤停的存活率高达18% 我国目前无流行病学资料,7,8,9,科学的急救方法与生存改善生存链（2005版）,早期识别求救 早期心肺复苏（CPR

3、） 早期除颤 早期高级生命支持,10,美国心脏协会心血管急救成人生存链 立即识别心脏骤停并启动急救系统 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 快速除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后治疗,2010美国心肺复苏及心血管急救指南摘要-针对所有施救者的主要问题,11, 复苏后治疗 post-resuscitation treatment PRT,心肺脑复苏的三个阶段, 初期心肺复苏 （基础生命支持） basic life support BLS, 后期心肺复苏 （高级生命支持） advanced life support ALS,12,喂！您怎么啦？ 您还好吗？,成人BLS判断患者反应,13,来人

4、啊！快救命啊！,成人BLS启动EMS系统,14,最新国际心肺复苏指南 心跳骤停的判断 意识消失或对刺激无反应 呼吸停止或不正常 无需摸脉搏 （专业人员有35%错判） 力争10秒钟内完成，复苏越早， 存活率越高,15,启动EMS系统,在拨打120进行求救中，应该准备好回答调度员的问题，如地点，发生了什么，患者的数量和情况，已经进行的救助方式。最好在调度员对现场救治提出指导后，拔打电话者再挂断电话，返回现场进行CPR和除颤。,16,初期复苏 basic life support BLS A：保持呼吸道通畅 airway B：进行人工呼吸 breathing C：建立人工循环 Circulation

5、 D: 除颤 Defibrillation,17,初期复苏 basic life support BLS,A：保持呼吸道通畅； airway 消除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅 清除呼吸道内异物及分泌物 用托下颌法、提颏法或抬颈法防止舌下坠造 成呼吸道阻塞。 有条件可借助器械，如口咽、鼻咽通气道、 气管内插管等法,18,托下颌法,初期复苏 basic life support BLS *A：开放气道； airway,19,仰头提颏法,初期复苏 basic life support BLS *A：开放气道； airway,20,仰头抬颈法,初期复苏 basic life support BLS,21

6、,复苏体位,22,B：人工呼吸（口对口） breathing support,初期复苏 basic life support BLS,23,口对防护面罩人工呼吸,成人BLS人工呼吸,24,初期复苏 basic life support BLSC：人工循环 circulation,胸外心脏按压(external cardiac massage) 背部必须有坚实物体 正确的按压部位 两臂伸直 一人复苏：30：2 两人复苏：30：2,25,C:成人 胸外心脏按压（单人） Circulation (30:2),初期复苏 basic life support BLS,26,C: 成人胸外心脏按压（双人）

7、 Circulation （30：2）,初期复苏 basic life support BLS,27,国际心肺复苏指南2010,对CPR的修正 胸外按压的频率由80-100次/分改为至少100次/分。 单人和双人CPR时胸外按压与人工呼吸的比均为30：2,28,初期复苏 basic life support BLS电击除颤（Defibrillation,D）,发生心跳骤停的患者，心律失常80%为室颤，自行转复者很少，除颤每延迟1min，成功率将下降7%10%,29,自动体外除颤器（AED）,自动心脏节律分析系统 电击咨询系统（可提示实施电击） 由操作者按下“SHOCK”按扭即可,30,启动EM

8、S 系统,判断患者 反应,CPR,A,B,C,检查气道 呼吸,调整患者 体位,成人BLS,D,最新指南改为 C-A-B,31,可触及颈或股动脉搏动 紫绀消失，粘膜、皮肤颜色转红 按压过程中瞳孔缩小，并恢复 对光反应,初期复苏 basic life support BLS胸外心脏按压有效的指征,32,病例讨论和情景模拟第二部分,上述病人经检查后发现口腔、双鼻有泥土, 颈动脉搏动摸不清, 呼吸微弱, 右大腿肿胀且有骨擦音。经现场心肺复苏后3 分钟呼吸恢复, 能摸到颈动脉搏动, 15分钟后病人苏醒, 但对车祸经过无记忆,因右大腿外伤及头面部外伤送医院治疗 。 讨论: 该如何处理?,33,颈椎牵引,颈

9、椎牵引,院前急救技术固定、搬运,34,颈椎固定,颈椎固定,院前急救技术固定、搬运,35,颈椎固定,颈椎骨折搬运,院前急救技术固定、搬运,36,颈椎骨折固定搬运,脊柱骨折搬运,院前急救技术固定、搬运,37,上肢骨折或关节脱位固定,院前急救技术固定、搬运,38,下肢骨折健肢固定技术,院前急救技术固定、搬运,39,病例讨论和情景模拟第三部分,上述病人外伤后1小时入院, 查体: 神清, 右额部擦伤, 右大腿肿胀明显, 血压: 90/75 mmHg, 心率120次/分, X 片显示: 右骨股粉碎性骨折, 胸部无异常, 准备行右股骨骨折切开复位内固定术 。 讨论: 1. 病人术前诊断是什么? 2. 术前还

10、需作什么处理? 3. 做什么麻醉？,40,病例讨论和情景模拟第四部分,病人入手术室查体: 神清, 血压: 90/75 mmHg, 心率126次/分, 即在左侧卧下行腰穿, 穿刺较困难, 成功后注入0.75%的布比卡因2 ml加25%GS 0.4ml, 注射后立即平卧, 测麻醉平面为L3, 30秒钟后患者诉胸闷并挣扎,1 分钟后患者意识消失。 讨论: 1. 患者意识消失的原因是什么? 2. 需作什么进一步检查才能明确诊断?,41, 6 H： 低血容量（hypovolemia ) 低氧（hypoxia)、酸中毒（acidosis) 低/高钾（hypo/hyperkalemia) 低血糖（hypog

11、lycemia) 低温（hypothermia),心搏骤停的病因,最常见的为 6H 和 5T,42, 5 T： 中毒（toxins ) 心脏填塞（cardiac tamponade ) 张力性气胸（tension pneumothorax) 心梗/肺梗（thrombosis or coronary or pulmonary 创伤（trauma),心搏骤停的病因,最常见的为 6H 和 5T,43,电机械分离,心搏骤停的类型,完全停止,心室颤动,快速型心律失常：无脉性室速和室上速,44,病例讨论和情景模拟第五部分,患者意识消失, 血压测不到, 脉搏摸不到, 心音听不清, 心电图一条直线，考虑患者心

12、跳骤停。 讨论: 1.该患者如何处理 ？,45,初期复苏 basic life support BLS A：保持呼吸道通畅 airway B：进行人工呼吸 breathing C：建立人工循环 Circulation D: 除颤 Defibrillation,46,托下颌法,初期复苏 basic life support BLS *A：开放气道； airway,47,口咽通气道,初期复苏 basic life support BLS *A：开放气道； airway,48,鼻咽通气道,初期复苏 basic life support BLS *A：开放气道； airway,49,气管导管,初期复苏

13、 basic life support BLS *A：开放气道； airway,50,气管、食管两用导管,初期复苏 basic life support BLS *A：开放气道； airway,51,喉罩,初期复苏 basic life support BLS *A：开放气道； airway,52,面罩或气管插管人工呼吸,53,B：人工呼吸（简易呼吸器） breathing support,初期复苏 basic life support BLS,54,C:成人 胸外心脏按压（单人） Circulation (30:2),初期复苏 basic life support BLS,55,不同年龄心脏

14、按压方法 成人 儿童（8岁） 婴儿(1岁) 新生儿 方 法 双手 单手 二指 二指 频 率 (bpm) 100 100 100 120 比 率 30:2 30:2 30:2 30:2 插管后:胸外按压100次/分，人工呼吸810次/分）,初期复苏 basic life support BLS,56,可触及颈或股动脉搏动 紫绀消失，粘膜、皮肤颜色转红 按压过程中瞳孔缩小，并恢复 对光反应,初期复苏 basic life support BLS胸外心脏按压有效的指征,57,初期复苏 basic life support BLS胸外心脏按压有效的指征,可测到血压 血氧饱和度仪可测到脉搏波 呼气末CO

15、2分压（ETCO2）升高,58,桡动脉穿刺测压,59,脉搏氧饱和度(SpO2)监测 呼气末二氧化碳（ETCO2）监测 直接动脉压监测,60,初期复苏 basic life support BLS胸外心脏按压有效的指征,自主循环（ROSC）的恢复 取决于冠脉灌注压（CPP），即主动脉舒张压与右房压的压力梯度，以2.0kPa为合理指标 监测方法： 潮气末二氧化碳分压（PETCO2），二者正相关,61,初期复苏 basic life support BLS胸外心脏按压技术进展背心式CPR,背心式心肺复苏即双向胸外按压或环绕式胸部挤压，可更大程度的增加胸内压，并使气道塌陷、气体密封在肺内，有利于血液向

16、大血管传递，提高冠脉血流灌注，较少引起并发症。,62,初期复苏 basic life support BLS胸外心脏按压技术进展主动加压减压CPR,应用一个特制的带吸盘的心脏按压泵，主动减压使胸廓上举，产生较大的胸部扩张，使胸腔产生负压，加速静脉回流、心室充盈及空气吸入，使按压时的胸内压增加，加速向前的血流速度。,63,初期复苏 basic life support BLS胸外心脏按压技术进展插入式腹部反搏CPR,插入式腹部反搏（Interposed Abdominal Counterpulsation ，IAC）是一种有利于心脏骤停的患者自然循环恢复的手法操作。90年代的临床研究证实在进行标

17、准的CPR时加用IAC可显著提高医院内心脏骤停患者复苏后的存活率，且未发现与之有关的并发症，有推广的价值。,64,病例讨论和情景模拟第六部分,立即给与上述患者仰头扣面罩人工呼吸, 胸外心脏挤压, 静注肾上腺素0.5mg, 近30秒后可摸到脉搏, 测血压100/75mmHg, 心电图监测心率102次/分, 频发室性早搏, 3分钟后心电图提示室颤 。 讨论: 1.该患者如何处理 ？,65,初期复苏 basic life support BLS电击除颤（Defibrillation,D）,发生心跳骤停的患者，心律失常80%为室颤，自行转复者很少，除颤每延迟1min，成功率将下降7%10%,66,胸外

18、除颤,胸内除颤,成人 200400J 小儿 2J/kg,成人 2080J 小儿 550J,D: 除 颤 Defibrillation,67,后期复苏药物治疗(ACLS)关于给药途径,静脉给药 (安全、可靠、首选） 骨髓内给药 气管内给药 心内给药 (有其它途径给药，一般不考虑心内 注射，气管内给药可获得同等效果。),68,肾上腺素-恢复停跳心脏的心电活力，使心室纤颤由细颤转为粗颤，增强心肌收缩力。首选。,后期复苏药物治疗(ACLS),69,血管加压素 40单位 代替第一次或第二次肾上腺素,后期复苏药物治疗(ACLS),70,阿托品 0.5-1.0mg/次，必要时5分钟重复 胺碘酮 治疗室性心律

19、失常时 首选 3mg/kg 静脉推注，必要时可用到300 mg,后期复苏药物治疗(ACLS),71,碳酸氢钠 （mmol） =硷剩余（BE） 体重（Kg）/4 输注速度5%碳酸氢钠15 ml/ min。,后期复苏药物治疗(ACLS),72,病例讨论和情景模拟第七部分,患者经抢救后心跳恢复，但血压不稳定，呼吸微弱。 讨论: 1.该患者如何进一步处理 ？,73,器官功能评估与支持 维持内环境稳定 全身炎性反应综合征（SIRS） 多器官功能障碍综合征（MODS） 脑复苏,复苏后治疗 （post-resuscitation treatment PRT）,74,1、判断脑缺氧严重程度 2、低温治疗 心跳

20、恢复后3h以内进行 头部重点降温， 第一个24小时3032，以后维持在3335 听觉恢复,复苏后治疗 （post-resuscitation treatment PRT）脑 复 苏,75,3、脱水治疗 颅压降低脑水肿得到改善 轻度脱水状态 防止血容量不足、低血压、 心律失常及 水电解质紊乱。 甘露醇、速尿的应用,复苏后治疗 （post-resuscitation treatment PRT）脑 复 苏,76,4、肾上腺皮质激素 减轻毛细血管和血脑屏障通透性、稳定溶酶体膜等作用。 初期复苏：氢化可的松100-200mg静滴， 甲基强的松龙80120mg 一般3-4天停药,复苏后治疗 （post-

21、resuscitation treatment PRT）脑 复 苏,77,病例讨论和情景模拟第八部分,患者经现场抢救后心跳恢复，但血压不稳定，呼吸微弱，即转入SICU继续治疗，6小时后患者 自主呼吸恢复正常，第二日拔除气管导管，患者神志清醒，第三日转出SICU。 讨论: 1.该患者治疗过程中有何经验教训？,78,与2005版的不同点 心肺复苏程序变化：C-A-B 代替A-B-C 取消“看、听和感觉呼吸” 胸外按压频率至少100次/分（2005指南为大约100次/分) 成人按压幅度至少为5cm（ 2005指南为45cm) 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断 避免过度通气,2010心肺复苏及心血管急救指南摘要-针对医务人员的基础生命支持,79,重症监测治疗ICU工作内容,监测：呼吸功能监测、循环功能监测、 肾功能监测、神经功能监测等 治疗：氧治疗、呼吸机治疗、循环系统 治疗、抗感染治疗等。 镇痛镇静,80,复习思考题：,1.遇到可疑呼吸心跳停止的患者你首先做什么？ 2.简述胸外按压的方法和注意事项。 3.为恢复心跳，首选什么药物？,81,summary,Cardiopulmonary resuscitation (C