外科学课件：泌尿系梗阻

1、,泌 尿 系 梗 阻,泌尿外科医师的工作下水道的管道工,概论,肾积水,尿潴留,良性前列腺增生,泌尿系统本身或以外的一些病变引起泌尿系管腔的阻塞。泌尿系统从肾小管到尿道都是管道，尿液的正常排出依赖于尿路管腔通畅。如果发生梗阻肾积水肾功能损害肾功能衰竭。,概 况,泌尿系梗阻的原因很多，可涉及泌尿系多种疾病。 机械性梗阻 按泌尿系梗阻病因性质 动力性梗阻 医源性梗阻。 上尿路梗阻即输尿管以上梗阻 按泌尿系梗阻部位 下尿路梗阻即膀胱以下包括尿 道发生梗阻。,不同的年龄和性别有一定的区别 小儿 先天性畸形较多见 成人 结石、损伤、肿瘤或结核等 妇女 盆腔内疾病有关 老年男性 良性前列腺增生最常见,泌尿系

2、统各部分梗阻原因,肾 结石、肿瘤、炎症、结核等。 输尿管 结石为输尿管梗阻最常见的原因。 膀胱 最常见的原因是膀胱颈部梗阻，包括 良性前列腺增生、膀胱颈挛缩和肿瘤。 尿道 最常见的原因是尿道狭窄；先天性后尿 道瓣膜是男婴尿道梗阻的重要原因。,。,基本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。 代偿期 管壁肌增厚，增加收缩力，尚能克服 阻力。 失代偿期 管壁变薄、肌萎缩和张力减退。,病理生理,1 肾小球停止滤过：肾盂内压超过肾小球滤过压时，尿液形成亦停止；肾内血循环保持正常。 2 “安全阀”开放：肾盏穹隆部有小的裂隙，尿液直接入肾实质的静脉和淋巴管内，并经肾窦渗至肾盂和肾的周围。 3 肾小球滤过恢复：肾盂内

3、压下降，尿不进入输尿管，而是进入肾实质内，保护肾组织的作用。 4 肾实质的萎缩：肾小管压力逐渐升高，压迫血管，肾组织的缺氧和萎缩。 5 菌血症：梗阻最危险的是细菌直接进入血液循环。,概念：尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压力升高、肾盏肾盂扩张、肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水（hydronephrosis)。 病因：1、先天性病变连接部狭窄，高位连接、 肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管 2、继发性病变结石、肿瘤、炎症和结核,肾 积 水,主要为原发病的症状和体征，很少显出肾积水的病象，往往在完全梗阻而发病急骤时被发现。 肾积水有时呈间歇性发作。患侧腹部有剧烈绞痛，恶性呕吐、尿量减少；经数小时或更长的

4、时间后，疼痛消失;随后排出大量尿液。多见于输尿管梗阻。 继发感染。,临床表现,首先确定存在肾积水，后查明肾积水的原因、病变部位、梗阻程度、有无感染以及肾功能损害的情况。,诊 断,实验室检查,血液检查 了解有无氮质血症、酸中毒和电解质紊乱。尿液检查 除常规检查和培养外，必要时需行结核杆菌和脱落细胞的检查。,排泄性尿路造影 典型表现之一是肾实质显影时间延长；浓的肾影是急性梗阻的特点。逆行性肾盂造影 导管插入肾盂后，如有肾积水可抽出大量尿液，同时可测定分侧肾功能情况。肾穿刺造影 在逆行造影和穿刺造影时，都应防止细菌带入积水的肾内,尿路造影,其他检查,超声波、CT、MRI检查 鉴别肾增大是积水还是实性

5、肿块；亦可发现压迫泌尿系统的病变。 放射性核素肾扫描和肾图 尤其是利尿肾图。,根据其病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害程度，结合病人年龄和心肺功能情况等综合考虑。1.病因治疗去除肾积水病因，保留患肾最理想，如为可复性去除病因，效果好，手术方法取决于病因性质。,治 疗,2.肾造瘘术 情况危急或肾积水病因不能除去时，先引流；感染控制再行去除病因手术；梗阻病因不能解除时，永久肾造瘘。3.肾切除术 积水严重，皮质菲薄或伴肾积脓时，对侧肾功良好，肾切除术。,前列腺增生症(benign prostatic hyperplasia),英雄难过一“腺”关,年龄 组织学 临床 3140岁 4.8 4150岁

6、 13.2 10.2 5160岁 20 17.8 6170岁 50 30.5 7180岁 57.1 50 8190岁 83.3. （北京大学泌尿外科研究所）,前列腺增生 发病率,中国人BPH发病率,：,病因 不完全清楚。多因素且受内分泌控制。 阉割或LHRH抑制剂可使前列腺缩小。 增生的两个必要条件 双氢睾酮老年化 动物实验 老年狗的前列腺对雄激素更敏感 细胞凋亡减少细胞增殖增加,病理,BPH发生于移行带，是一真正的增生过程，即细胞数量增加，而非细胞肥大（Hypertrophy）。 增生组织将周围腺体挤压成外科包膜，为摘除手术提供分离界面。 增生呈结节状生长方式，分为基质型和腺泡型，含不同数量

7、的基质（包括胶原平滑肌）和腺上皮成分。 增生成分： 平滑肌受体阻滞剂有效 腺上皮5-还原酶抑制剂有效 胶原二者均无效,内腔镜所见,BPH引起排尿梗阻的原因 1、胱颈平滑肌不松弛 前列腺内围绕膀胱颈为富含-肾上腺素能受体平滑肌，逼尿肌收缩时不松弛梗阻，在膀胱颈部形成环状结构，前列腺不大。,2、前列腺瘤增大，堵塞尿道 移行带腺体向两侧及胱内突出堵塞胱口 压迫周围腺体外科包膜，前列腺段尿道弯 曲、伸长、尿道受压变窄、精阜下移 3、逼尿肌不稳定收缩 出口梗阻逼尿肌收缩增强小房小梁、憩 室逼尿肌代偿性肥大逼尿肌不稳定收缩 尿失禁,梗阻不解除残余尿无张力膀胱充盈性尿失禁 继发感染 膀胱高度扩张 结石 输尿

8、管末端活瓣作用丧失 输尿管返流 双肾积水，肾功损害,临 床 表 现,1、尿频最常见的早期症状 2、进行性排尿困难最重要症状 3、尿潴留不能排净膀胱内全部尿液，出现残余尿 过多的残余尿膀胱失去收缩力出现尿潴留 充溢性尿失禁 4、其他：合并感染尿路刺激症状 结石血尿，尿路刺激症状 晚期肾积水，肾功不全 长期排尿困难腹股沟疝、脱肛或内痔等,早期刺激症状（储尿期症状）,临床表现,梗阻性排尿困难（排尿期症状）,尿等待,尿中断,尿不尽,排尿无力,并发症 膀胱结石 膀胱憩室 尿潴留 血尿,诊 断,直肠指检：了解前列腺的大小、质地和有无结节,了解括约肌的收缩功能，初步判定尿道括约肌的功能。 经腹或经直肠前列腺

9、B超：可判断前列腺体积的大小和膀胱内的情况。 尿动力学检查：检查前列腺增生是否已造成尿流受阻。 膀胱镜检查：观察尿道和膀胱内的情况。 血清前列腺特异性抗原(PSA)：有助于诊断或排除前列腺癌。 有助于选择适当的治疗方案。,鉴别诊断： 1、膀胱颈硬化症(膀胱颈挛缩)-前列腺不大 2、前列腺癌-硬结(+)，PSA ， Biopsy 3、膀胱癌-胱颈肿瘤，血尿，cystoscopy 4、神经源性膀胱功能障碍-神经系统病史和体症，括约肌松弛，urodynamics 5、尿道狭窄-尿道外伤及感染史，尿道造影,治 疗,1 警惕性等待 2 药物治疗 受体阻滞剂 5-还原酶抑制剂 植物类药物 3 手术治疗 残

10、余尿60ml，反复尿潴留，合并膀胱结石严重血尿尿路感染膀胱憩室或疝，合并肾积水和肾功能不全，症状严重影响生活而正规药物治疗无效。 经尿道前列腺切除术TURPGolden Standard,1 经尿道前列腺切除术,TURP,术前,术后,术后2年,TURP术前术后比较,2 开放前列腺摘除：经膀胱（耻骨上），耻骨后，经会阴（性功能丧失可能性大，已不常用）。 3 微创治疗：激光，汽化（TUVP），微波，射频，支架，球囊扩张。,并发症： 1.近期并发症：猝死；尿道损伤；术后出血；被膜穿孔；三角区及输尿管口损伤；TUR-P综合症；急性睾丸附睾炎 2. 远期并发症：外括约肌损伤；尿道狭窄；膀胱颈挛缩,机械性梗阻 膀胱颈部和尿道的任何梗阻性病变，都可引起急性尿潴留。较常见的如前列腺增生、尿道损伤和尿道狭窄。 动力学梗阻 无器质性梗阻，系排尿功能障碍所引起，例如麻醉、手术后尿潴留;各种松弛平滑肌的药物、低血钾等。,急性尿潴留,治 疗,治