耳鼻喉学课件：变应性鼻炎

1、变应性鼻炎,（allergic rhinitis，AR）,Question,AR的发病机制、临床表现？ 如何建立AR的诊断？ AR的治疗原则？,一、定 义 Difinition,变态反应性鼻炎（allergic rhinitis，AR）， 简称变应性鼻炎、过敏性鼻炎。特异性个体接触变应原后，由IgE介导产生的鼻粘膜非感染性、慢性炎症反应性疾病。,全身系统性疾病,变应性疾病,寻麻疹,结膜炎,药物过敏,变应性鼻炎,哮喘,食物过敏,过敏 系统性疾病,二、病 因,特异性抗原（allergen） 特应性个体（atopic individual） 特异性抗原、特应性个体相遇,变应原(allergen),三

2、、流行病学,随着工业化进展、现代生活方式和人类生态环境的急剧变化，变应性鼻炎的发病率有不断增长的趋势1,变应性鼻炎患病率上升的流行病学因素？,过敏性 鼻炎,饲养宠物 动物分泌物中的变应原,心理/社会因素 个体流动性与家庭规模,环境污染 SO2、尘降、NOX,感染 感染的控制与减少(Th2),疾病和药物影响 I型糖尿病,四、变应性鼻炎对QOL的影响,患病率高 High prevalence,损害生活质量 Impaired quality of life,缺工缺课 Work and school absence,影响睡眠 Impaired sleeping,影响学习 Impaired learni

3、ng,五、分类(classification),常年性（perennial allergic rhinitis,PAR）主要由屋尘螨、屋尘、真菌、动物皮屑、羽绒等引起。 季节性 (seasonal allergic rhinitis,SAR) 主要由树木、野草、农作物在花粉播散季节播散到空气中的植物花粉引起，又称花粉症（pollinosis）。,ARIA （2001） 是一个以事实为依据的文献,共收入 2776 篇发表在国际性专业杂志中的文章,六、发病机制,鼻粘膜有丰富的淋巴细胞（T细胞、B细胞），构成了粘膜相关淋巴组织，其中含有丰富的抗原递呈细胞（朗格罕细胞、树突状细胞、巨噬细胞）和CD4+

4、T辅助细胞（Th）。 Th根据分泌细胞因子的不同又分为两种类型：Th1和Th2。Th1细胞分泌IL-2、IFN，介导抗感染的细胞免疫；Th2分泌IL-4,IL-5，介导体液免疫。,正常情况下，Th1和Th2细胞在数量上处于相对平衡状态，以维持正常的免疫状态。,变应性鼻炎发病有两个阶段,致敏 致敏原（变应原）进入鼻腔，被鼻粘膜中的抗原递呈细胞捕获加工，将抗原肽递呈给初始T细胞，T细胞分化向Th2偏移使其数量增多。Th2细胞分泌IL-4，后者作用于B细胞使其转换为浆细胞，并产生IgE。IgE借其在肥大细胞或嗜碱细胞表面上的受体FcRI和FcRII而结合在这两种细胞上。,变应性鼻炎发病有两个阶段,激

5、发 当变应原再次进入鼻腔，激发出变应性鼻炎的临床症状和鼻粘膜的炎症反应。 早发相(early phase):发生与于变应原接触的数分钟内。主要由肥大细胞嗜碱细胞脱颗粒释放的炎性介质引起。 晚发相(late phase)：发生于早发相后的46h，主要是由细胞因子引起炎性细胞浸润的粘膜炎症，也是局部炎症得以迁延的主要原因。,炎性介质与症状,型变态反应的速发相和迟发相反应,浓 度,速发相 迟发相 时间,鼻塞 流涕喷嚏鼻痒,组胺白三烯 速激肽,变应原激发的速发相及迟发相症状,病 理,粘膜下T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润为主要特征的变态反应性炎症。 鼻粘膜水肿，血管扩张，腺体细胞增生。 肥大细胞在

6、粘膜表层乃至上皮细胞间增多。,七、临床表现（Clinical Presentation）,鼻痒 喷嚏 通常是突然和剧烈的 鼻涕多 多为清水涕，感染时为脓涕 鼻塞 嗅觉下降或者消失 眼睛发红发痒及流泪 眼眶下黑眼圈(经常揉眼所致),Allergic Rhinitis,Chronic Rhinitis,Asthma,Otitis Media,Rhinosinusitis,变应性鼻炎的并发症,变态反应在全身的表现,变应性鼻炎和哮喘的关系,哮喘患者中伴有变应性鼻炎的比例可达6080， 明显高于正常人群（1020） 变应性鼻炎患者中哮喘发病率（2038）明显 高于正常人群（25）,一个气道，一种炎症 联

7、合诊断，协同治疗,哮喘,变应性鼻炎,哮喘合并变应性鼻炎,一般检查,鼻镜检查：鼻粘膜苍白、淡白、灰白或淡紫色，鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。病史长、症状反复发作者，可见中鼻甲息肉样变或下鼻甲肥大。部分病人可以发现鼻息肉。,鼻黏膜激发试验 皮肤点刺试验（skin prick test） 特异性IgE检测,特异性检查,八、诊 断,病史 一般检查 特异性检查,诊断标准（1）,1、 临床症状 鼻痒、喷嚏、清水样涕、鼻塞等四大症状出现3项 每天症状持续0.5-1h以上 每周发作4d以上,2、 体征 常见鼻黏膜苍白、水肿、鼻腔水样分泌物,诊断标准 (2),3、 皮肤点刺试验(Skin Prick

8、Test, SPT) 阳性反应，至少1种为（+）或（+）以上,4、 血清特异性IgE 阳性,变应性鼻炎的诊断流程,九、鉴别诊断,1.血管运动性鼻炎 与自主神经系统功能失调有关。环境温度变化、情绪波动、精神紧张、疲劳、内分泌失调可诱发本病； 临床表现与变应性鼻炎极为相似； 变应原皮肤试验和特异性IgE测定为阴性。,症状与变应性鼻炎相似，鼻分泌物中有大量嗜酸性粒细胞； 皮肤实验和特异性IgE测定均为阴性， NARES的病因及发病机制不清，有认为可能是阿司匹林耐受不良三联征(aspirin intolerance triad syndrome)早期的鼻部表现。,2嗜酸性粒细胞增多非变应性鼻炎,3急性

9、鼻炎,发病早期有喷嚏、清涕，但病程短，一般为710d； 常伴有四肢酸痛，周身不适、发热等症状； 早期鼻分泌物可见淋巴细胞后期变为粘脓性，有大量嗜中性粒细胞。,十、治疗原则,治疗方法,（一）避免接触变应原,避免接触变应原能减少致敏机体因接触过敏原而触发变态反应的几率； 方法：空气净化，除尘过滤，在敏感过敏原产生季节或高浓度环境戴口罩等 这些方法是变应性鼻炎治疗策略中的一个重要组成部分。,（二）药物治疗,ARIA推荐阶梯性治疗方:治疗随访过程中，每2-4周根据疗效调整治疗方案， 适当增减药物和剂量 这仅针对持续性变应性鼻炎(包括轻度持续性和中重度持续性)患者,2.变应性鼻炎的主要治疗药物,1.ARIA推荐过敏性鼻炎的分级治疗,（三）免疫治疗,常用皮下注射和舌下含服 疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段， 总疗程不少于2年 应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作 适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童(5岁以上)、由尘螨导致的变应性鼻炎,免疫治疗的禁忌证,合并持续性哮喘（发作期） 患者正使用受体阻断剂 合并其他免疫性疾病 5岁以下儿童 妊娠期妇女 患者无法理解治疗的风险性和局限性,免疫治疗面