冠状动脉的解剖与冠脉造影87131

1、冠状动脉的解剖与冠脉造影,定义,心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。,冠状动脉的功能,冠状动脉和静脉形成冠脉循环，供给心脏营养。,冠状动脉如何供血？,左室收缩期：冠脉血流急剧减少，心肌深层(心内膜下心肌)的血管受压最大而血流最少，甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。 射血期：冠状动脉主干内的血流略有增加。 左室舒张期：冠状动脉血流大大增加。 因此：舒张压和舒张期的长短(与心率有关)是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。,冠状动脉与心脏供血关系,右房、右室：由右冠状动脉供血。 左室：其血液供应50%来自于左

2、前降支，主要供应左室前壁和室间隔，30%来自回旋支，主要供应左室侧壁和后壁，20%来自右冠状动脉(右优势型)，供应范围包括左室下壁(膈面) 、后壁和室间隔。但左优势型时这些部位由左旋支供血，均衡型时左右冠脉同时供血。,冠状动脉与心脏供血关系,室间隔：前上2/3由前降支供血，后下1/3由后降支供血。 传导系统：窦房结的血液60%由右冠状动脉供给，40%由左旋支供给；房室结的血液90%由右冠状动脉供给，10%由左旋支供给；右束支及左前分支由前降支供血，左后分支由左旋支和右冠状动脉双重供血，所以，临床上左后分支发生传导阻滞较少见。左束支主干由前降支和右冠状动脉多源供血。,冠状动脉的类型（Schles

3、inger分类）,右优势型：右冠状动脉在膈面除发出后降支外，并有分支分布于左室膈面部分或全部。 均衡型：两侧心室的膈面分别由本侧的冠状动脉供血，它们的分布区域不越过房室交点和后室间沟。 左优势型：左冠状动脉除发出后降支外，还发出分支供应右室膈面的一部分。 一般认为，右优势型约占85%，均衡型约占7-8%，左优势型约占8-15%。我国：右优势型约占86%，均衡型约占9.5%，左优势型约占4.5%。（2007年姚民等报告4173例冠脉造影记录）,左冠状动脉（left coronary artery，LCA）： 左冠状动脉开口于左Valsalva窦的中上部，窦嵴下约1cm处，位于主动脉根部的左后方。

4、发出后为左主干（LM），行走于主肺动脉和左心耳间的左房室沟内，右室流出道的后面。LM直径47mm，长度多在610mm，再分支成左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。,冠状动脉正常解剖,左前降支（LAD）： 由LM向前下沿前室间沟行走于左右心室间，远抵心尖部，在78%的心脏中折向心脏膈面的后室间沟与后降支吻合。主要向部分左室、右室前壁及室间隔前2/3供血。沿途发出对角支、前间隔支和右室前支。 对角支（diagonal）：从LAD发出35支至左室游离壁，向左室前侧壁、前壁供血。部分心脏的第1对角支由左主干上LAD和LCX之间发出，称中间支（intermediat ramus，IR）。 前间隔支（

5、septal）：从LAD向室间隔垂直发出822支，向室间隔前上2/3和心尖部供血。,左回旋支（LCX）呈近乎直角从LM发出，沿左房室沟向左后行走至后室间沟。向左室侧壁、后壁供血。约8-15的呈左优势型，此时，LCX延伸至后降支（posterior descending）中止在心尖部与前降支终末端吻合。 钝缘支（OM）：从LCX发出13支，向左室游离壁和心尖行走，向左室侧壁、后壁供血。 左室后支：分布于左室膈面的外侧部。 左房支：从LCX近侧端发出左房前支、左房中间支、左房后支。向左房供血。40%的左房前支供应窦房结。,右冠状动脉（RCA）：开口于右Valsalva窦的外侧中上部，窦嵴下约1cm

6、处，位于主动脉根部的右前方。发出后，行走于主肺动脉干和升主动脉根部间的右房室沟内，绕向心脏右后方再向左后行走至后十字交叉处，分成后降支和左室后支。直径约27mm。,右圆锥支（conus branch，CB）：右冠状动脉的第1分支，向左前上方经右室流出道走行，向右室左前上方和肺动脉圆锥供血。约50%的心脏CB单独开口于RCA开口上方。 窦房结支（sinus branch，SB）：向右后上方走行，供应窦房结和右心房。 右室支（right ventricular，RV）：向左前方行走，通常为1支，供应右室前壁。 锐缘支（acute marginal，AM）：向右下方行走，有1支或以上，供应右室侧壁。

7、,后降支（posterior descending artery，PDA）：从RCA由后十字交叉处分出，沿后室间沟下行至心尖与LAD吻合。沿途发出数支后间隔支与前间隔支吻合。供应左、右室后壁、右室下壁、后室间隔。 左室后支（posterolateral，PL）：为RCA越过后十字交叉后的延续，沿途发出数支分支，末端与LCX吻合。供应左室后壁的右侧部分和后乳头肌。 房室结支（AVM）：在房室后交叉处多由左室后支发出，供应房室结和房室束。,CRA90,冠状动脉正常解剖,冠状动脉分段标准,根据AHA制定的冠状动脉造影的血管分段标准 15段,Austen WG,Edwards JE,Frye RL,e

8、t al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Circulation 1975,51 (suppl): 5-40.,15段法,CAG-RCA（均衡型）,CAG-LCA（均衡型）,左冠优势型,CT-RCA,右侧位,CT-RCA,膈面,CT-LCA,左侧面观,CT-LCA,右侧面观,冠状动脉分段（国内）,右冠状动脉分段： 近段（）：起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个弯曲部。 中段（）：始于第一个较大的右室支动脉发出处，到锐角缘支动脉发出处（恰好位于右冠状动

9、脉的第二个弯曲部，有心室的锐角缘上）。 远段（）：起于锐角缘支动脉，到后室间沟止（向后延续为右房室动脉）。冠状动脉造影时，可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置，后降支动脉也起源在附近。,左前降支动脉分段： 近段（）：左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处。 中段（）：第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处（走行方向由向前转为向下），此处常有第二对角支动脉发出。 远段（）：左前降支动脉转角处以下部分，包括返动脉。,左回旋支动脉分段： 近段（）：从开口部到第一钝角缘支动脉发出处，如有高侧缘支动脉发出应排除在外。 远段（XIII）：从第一钝角缘支动脉发出处起，到回旋支动脉终未。

10、当右冠状动脉优势时，这一段非常细小；而当左冠状动脉优势时或平衡型时，它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。,冠状动脉开口异常,心肌桥与壁冠状动脉,冠脉主支绝大部分走行于心脏表面，偶尔部分冠脉主支走行于心肌之下，这部分心肌纤维就像桥一样搭在血管的表面，这些心肌就是心肌桥（Myocardial bridging）。 心肌桥下面的血管称为壁冠状动脉。,冠状动脉造影中 的各种技巧,股动脉穿刺部位,Figure 2: Optimal Femoral Puncture Zone,Figure 2: Optimal Femoral Puncture Zone,髂前上棘,腹股沟韧带,耻骨联合,股深动脉,股浅动

11、脉,股总动脉,股静脉,隐静脉,腹股沟韧带下动脉穿刺区域,股动脉穿刺点的选择,股动脉穿刺技巧(1),左手探查和固定股动脉走行,力量不要太大 穿刺针与皮肤成30-450角,斜面向上,穿刺不要太高 针尖有动脉搏动感进针,尽量不要刺穿动脉的后壁 穿到静脉,先撤回穿刺针,在应将穿刺针向股外侧移动探查,股动脉穿刺技巧(2),不可盲目或粗暴送入钢丝,适当调整穿刺针上下或左右位置或轻轻旋转针头,如进入后有阻力应在透视下调整钢丝位置. 钢丝进入动脉近端可以看到引导钢丝头端与动脉搏动一致的跳动,证实在动脉内. 顺利进入钢丝后方可进入鞘管 送入鞘管应轻柔缓慢,有阻力可适当旋转以减少阻力.,桡动脉穿刺部位,桡动脉穿刺

12、技巧,选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位,尽量避开腕部. 进针方向与皮肤呈45，尽量与血管走行一致 尽量避免反复试穿 一旦出现血肿，在原部位穿刺部位近心端1-2厘米再行穿刺 穿刺成功，一定注意固定，接近皮肤的部位固定穿刺针 插入钢丝困难，稍撤穿刺针或稍微旋转 插入钢丝前可做一个“J”型弯,曲度不应太大 进入钢丝的动作要轻柔引导导丝至少应进入10公分以上方能送鞘管. 如果钢丝后再遇阻力(15公分以上),可先浅入鞘管,再更换泥鳅导丝至肱动脉水平,当造影导管到达远端肱动脉后再送入鞘管.,引导钢丝送入技巧,导管进入动脉是在引导钢丝引导下到达冠状动脉开口附近,引导钢丝应伸出导管的头端4-6厘米.

13、进入引导钢丝应在透视下完成,尤其是上肢或下肢应用超滑导丝时.避免进入小分支血管而发生夹层或穿破. 全程应轻柔的推送导丝,如果遇到阻力,可轻轻抽回导丝,并加以方向旋转,再试进入;如果仍难以通过可将导管送至钢丝顶端附近轻推造影剂实施动脉走行观察;如果仍无法进入可更换导丝或将导管送至附近进行方向辅助引导. 如果导管难以到达所需部位,可更换支撑力强的引导钢丝或旋转导管加强导管支撑力. 发生逆行夹层时应重新选择进入通路,避开发生夹层的部位.,冠状动脉造影技巧,造影导管的选择: 根据主动脉宽窄程度 冠状动脉开口部位 开口方向 合理选择导管. 导管进入:引导导丝出露导管4-5厘米,到达窦底部后固定引导导丝,

14、以便导管进入或防止导丝进入冠状动脉. 导管初到位置: 左冠-应高于左冠脉开口撤除导丝 右冠-应低于右冠脉开口撤除导丝 通常应顺钟向调整导管位置进入冠状动脉口. 如果因血管扭曲,导管旋转支撑力不够, 不能使导管进入口部,避免导管打折,可应用导丝辅助调整导管 如果经过调整导管难以进入开口异常或主动脉增宽的冠状动脉口,可重新选择其他类型的造影导管,左冠状动脉造影导管的选择与应用技巧,在常规造影中正常选择JudkinsL F4是可以完成的,使用于正常宽度升主动脉和主动脉窦部、开口部位、开口方向; 如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换JudkinsL F4.5- F6或再塑性导管; 如果升主动

15、脉和主动脉窦过窄可选择JudkinsL F3.5 对于开口异常应用JudkinsL导管不能完成也更换选择AmplatzL-I或L-II,及少用到L-III, 使用AmplatzL应注意导管的尖端位置自主动脉根部逐渐向上,不断地沿主动脉壁旋转(顺时针)导管,并推少量造影剂观察冠状动脉开口位置和导管位置. 撤导管AmplatzL时应注意事项和技法:先送后转,脱离冠状动脉 开口后在完全撤出导管,不能直接撤除导管.,经桡动脉导管进入左冠到位技术,右冠状动脉造影导管的选择与应用技巧,在常规造影中正常选择JudkinsR F4是可以完成的,使用于正常宽度升主动脉和主动脉窦部、右冠脉开口部位、开口方向; 如

16、果升主动脉和主动脉窦宽度正常而开口位置过高可选择AmplatzL-I或小一号的JudkinsR3.5,而开口位置过底可选择大一号的JudkinsR4.5-5.0导管或3DRC型导管; 如果过宽或瘤样扩张的升主动脉和主动脉窦可以更换AmplatzL-I或L-II;注意此时的冠状动脉开口可能在主动脉壁的前方,位置改变. 对于开口异常应用JudkinsR导管不能完成也更换选择AmplatzL-I或L-II. 撤导管Amplatz导管应注意事项和技法:先送后转,脱离冠状动脉 开口后在完全撤出导管,不能直接撤除导管.,经桡动脉导引导管右冠到位技术,血运重建后的桥血管造影技巧,首先了解手术搭桥记录和搭桥情

17、况:连接为动脉经静脉桥到病变血管或/和内乳动脉桥到病变血管. 大隐静脉造影:寻找开口可以根据主动脉升或血管标记银夹或升主动脉造影显示,吻合口通常在升主动脉壁的前方,所选择JR4或AL1导管实施造影,方法与投射角度与常规冠状动脉造影相同. 内乳动脉造影:开口起源于左锁骨下动脉胸锁关节转折处外侧附近,通常选择JR4或5F-JR导管,也可以选择Bypass专用导管.进入左锁骨下动脉是成功的关键之一,方法:1. 所用导管送到弓降部锁骨下动脉开口附近,撤回引导钢丝到导管中,顺时针旋转导管,开口指向锁骨下动脉开口,再送入引导钢丝,将导管送至锁骨下动脉中段撤除导丝,到达内乳动脉开口附近“冒烟”观察开口位置,

18、可加旋转调整导管开口,以便能进入内乳动脉.,JK-R,Bapass导管,select positions projections,左冠状动脉脉系统： 左冠脉常需要投射4-6个体位，依次为：1）左前斜头位（左肩位LAO450+Cranial250）观察左主干、左前降支和左回旋支中远段；2）后前位头位（正位头位 AP+Cranial250-350）观察前降支中远段、对角支和间隔支的开口和近段；3）右前斜头位（右肩位RAO300+Cranial250-350）观察左前降支近中段；4）右前斜足位（右肝位RAO300+Caudal200-250）观察左主干、左前降支近段和左回旋支及其分支；5）后前位足位

19、（正足位AP+Caudal250-350）观察左主干、左前降支和回旋支近段分叉；6）左前斜足位（蜘蛛位 “spider”位 LAO400-450+Caudal300）观察左主干及三分叉部位。 右冠状动脉系统： 右冠脉投射常选择2-3个体位，1）左前斜位（左前斜 LAO450）观察右冠脉近、中、远段，只是分叉以远重叠；2）后前位头位（左前头 LAO80-200+Cranial250）观察右冠脉中段、远段、后侧支和后降支开口及中远段，后三叉口十分清晰；3）右前斜位（右前斜RAO300）观察右冠脉近段、中段和分支。,CAMS PUMC,Positions projection,LAO 40-600

20、观察 右冠状动脉以及其分支、左前降支的中段以及远段, 对角支、回旋支的中段。 AP 观察前降支、间隔支和对角支、回旋支的近中段 . RAO 25-450 观察左前降支、右冠状动脉、回旋支以及回旋支的分支、右冠状动脉的后降支和后侧支。,Sites angulation projections,LAO + Cranial10-300: 观察左主干、前降支的近段、对角支的近段和中段、回旋支的起始和近段以及右冠状动脉的远段分叉。 LAO + Caudal 10-250: 观察左主干、前降支的起始和回旋支的起始部位。左前降支的近段。 RAO + Cranial 10-250: 观察是左前降支与对角支和近

21、端的间隔支最佳分开角度。 RAO + caudal 15-250: 观察左主干、左回旋支和右冠状动脉的远段、前降支与其分支分开最佳的角度。,右前斜300足位250,后前位头位250,右前斜300头位250,左前斜450头位250,LAD,LAD,LAD,LAD,D1,D1,D1,LCA,D1,LCA,LCA,LCA,OM1,OM1,OM1,LM,LM,LM,s,s,s,s,左前斜450足位300,左前斜位450,左前斜位130头位250,右前斜300,LAD,RCA,RCA,LCA,RCA,D1,OM1,PL,PD,PL,PD,左前斜450足位300,后前头位250,后前足位250,左前斜450头位250,D1,D3,D2,OM1,OM2,S1,Ramus,L