抑郁障碍的全病程管理-白汉平

1、武汉大学人民医院,白汉平,2016.6.21,抑郁障碍的全病程管理,抑郁障碍管理,9,大原则,抑郁障碍,管理九大原则,2,基于,1,建立,和维持,良好的,医患关,系,生物,-,心理,-,社会医,学模式,的精神,科评估,3,患者,的安全,性评估,4,住院,5,评估,6,会诊,7,监测,8,提高,治疗依,从性,9,患者,功能障,碍和生,活质量,联络,的医疗,服务,患者的,精神状,态,和家属,的健康,教育,治疗,1.,李凌江,马辛主编,.,中国抑郁障碍防治指南,(,第二版,).2015,第,一,P,P,T,H,T,T,P,:,/,/,W,W,W.,1,P,P,T.,C,O,M,以患者为中心的理念能为

2、患者带来诸多获益,以患者为中心的理念为患者带来的诸多获益包括：,改善医患沟通,改进疾病评估,提升治疗满意度,提升治疗结局,提高治疗依从性,1. TL Deen et al. Adm Policy Ment Health (2011) 38:345,355.,以患者为中心的理念的实施,在临床实践中践行以患者为中心的理念包含了多个方面的内,容,从医患沟通，到诊断、治疗均可体现以患者为中心的理念,以患者为中心的理念贯穿抑郁症临床实践始终,以患者为中心的沟通,以患者为中心的评估,以患者为中心的治疗,医患沟通建立和维持良好的医患关系,?,?,?,?,建立和发展良好的医患治疗联盟，是开展抑郁症治疗的前提条

3、件。,治疗联盟本身就是基本的治疗措施之一。,建立以患者为中心的理念和友好的医患关系将提高患者对治疗的依从性。,建立维护医患联盟的主要措施：,?,患者及家庭中普及抑郁障碍知识,?,识别、鼓励患者表达出影响依从性的相,关问题,?,尽力提供安全舒适的诊疗环境，了解并,尽可能选择患者倾向的治疗方式，尊重,其文化和宗教信仰,?,同患者及其家属进行接触与谈话的技巧，,是建立良好稳定“医患联盟”的前提条,件,1.,李凌江,马辛主编,.,中国抑郁障碍防治指南,(,第二版,).2015,5,全面评估,新版指南抑郁障碍管理九大原则中“评估”相关条目,包括,?,基于生物,-,心理,-,社会医学模式的精神科评估,?,

4、患者的安全性评估,?,评估功能障碍和生活质量,?,监测患者的精神状态,“,界定正态分布变量的,阈值,已贯穿于目,前几乎所有的医学学科之中，如血压和,血糖测量，这些阈值帮助医生更加准确,的检测到病变及确定适当的干预方式”,David J. Kupfer, Chair, DSM-5,Task Force,?,提高治疗依从性,1.,李凌江,马辛主编,.,中国抑郁障碍防治指南,(,第二版,).2015,6,抑郁障碍的评估,评估原则,?,全面评估：心理、社会、生物学,?,临床评估：病史、体格检查、精神检查、实验室,检查,?,量化评估：量表的使用,?,全程评估：评估贯穿于整个临床诊疗过程中,1.,李凌江,

5、马辛主编,.,中国抑郁障碍防治指南,(,第二版,).2015,7,全面评估的特点,?,兼顾自评,&,他评,?,多维度：围绕症状严重程度、疗效、自杀、转躁风,险、不良反应、依从性等进行评估,1.,李凌江,马辛主编,.,中国抑郁障碍防治指南,(,第二版,).2015,8,抑郁障碍临床相关的评估量表,针对上述评估内容，应分别采用不同的量表进行评估,评估内容,推荐工具,汉密尔顿抑郁量表（,HAMD,）,蒙哥马利抑郁量表（,MADRS,）,性质,他评,症状,9,条目建议患者健康问卷（,PHQ-9,）,Zung,抑郁自评量表（,SDS,）,Beck,抑郁问卷（,BDI,）,快速抑郁障碍症状自评问卷（,QI

6、DS,SR,）,哥伦比亚自杀严重程度评定量表（,C-SSRS,）,MINI,量表,C,模块,轻躁狂症状自评量表（,HCL-32,）,心境障碍问卷（,MDQ,）,杨氏躁狂评定量表（,YMRS,）,副反应量表（,TESS,）,Asberg,抗抑郁药副反应量表（,SERS,）,亚利桑那性体验量表（,ASEX,）,药物依从性评定量表（,MARS,）,简明依从性评定量表（,BARS,）,自评,自杀风险,他评,自评,他评,他评,他评,自评,9,转躁风险,不良反应,服药依从性,抑郁症状的自我评估：患者健康问卷（,PHQ-9,）,9,个条目，评分等级,0,3,，总分就是,9,个条目分之和，总分值范围,0,27

7、,分,姓名：,日期：,根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画,完全,不会,1,：,做事时提不起劲或没有兴趣,2,：,感到心情低落、沮丧或绝望,3,：,入睡困难、睡不安稳或睡眠过多,4,：,感觉疲倦或没有活力,5,：,食欲不振或吃太多,好几天,超过一周,几乎每天,0,0,0,0,0,0,0,0,1,1,1,1,1,1,1,1,2,2,2,2,2,2,2,2,3,3,3,3,3,3,3,3,6,：,觉得自己很糟,或觉得自己很失败，或让自己和家人失望,7,：,对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时,8,：,动作或说话速度缓慢到别人已经察

8、觉？或正好相反,烦躁或,坐立不安、动来动去的情况更胜于平常,9,：,有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头,0,1,2,3,总分,=,10,抑郁症状的量化评估：患者健康问卷（,PHQ-9,）,PHQ-9,的总分，可以用来评估抑郁症状的严重程度。,分值,结果分析,治疗建议,0-4,分,5-9,分,10-14,分,15-19,分,20-27,分,没有抑郁,轻度抑郁,中度抑郁,中重度抑郁,重度抑郁,无,观察等待：随访时重复,PHQ-9,制定治疗计划，考虑咨询，随访和,/,或药物治,疗,积极药物治疗和,/,或心理治疗,立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治,疗无效，建议转移至精神疾病专家进行心理,治疗和

9、,/,或综合治疗,抗抑郁药物治疗的,目标是临床治愈，,PHQ-9,量表定义为,5,1.,李凌江,马辛主编,.,中国抑郁障碍防治指南,(,第二版,).2015,11,1.,2.,3.,4.,5.,6.,7.,8.,9.,10.,11.,12.,13.,14.,15.,16.,17.,18.,19.,20.,21.,22.,23.,24.,25.,26.,27.,28.,29.,30.,31.,32.,您需要的睡眠比平时少,是,否,您感觉比平时更有精力及活动增多,您比平时更自信,您更加喜欢工作,您社交活动增多（打电话比平时多、,外出比平时多）,您想去旅行，而且旅行的确比平时多,您开车比平时快，或开

10、车不顾危险,您花钱比平时多，或花了太多钱,在日常生活中，您比平时更冒险（在,工作或其他活动上）,您活动量增多（如体育活动）,您有更多的打算，或计划更多的活,您有更多的点子，或更具有创造力,您变得不害羞、不胆怯,您会穿颜色更加鲜艳的衣服，或打扮,更时髦,您想和更多的人接触，或者的确接触,了更多的人,您对“性”更感兴趣，或性与增强,轻躁狂症状评定量表（,HCL-32,）,?,?,?,HCL-32,为自评量表，由,32,项轻躁狂症状组成，在中,国综合医院门诊患者中测试结果显示其信效度较好，,可作为双相障碍筛查的辅助工具。,用于门诊筛查轻躁狂（,14,项为筛查阳性），在识别,轻躁狂方面敏感性优于心境障

11、碍问卷,MDQ,。,量表结构：,您更喜欢找异性聊天，或性活动比平,时多,您比平时健谈,您思维更加敏捷,您讲话时会开更多的玩笑，或说更多,双关语,您比平时容易分心,您会更多的尝试各种新事物,您的思维经常从一个话题跳到另一个,话题,您做事比平时快，或觉得更顺手,您更加没有耐心，或更容易生气,您令别人疲惫不堪，或更容易对别人,发怒,您与他人的争吵增多,您的情绪变得高涨、更乐观,您喝咖啡比平时多,您抽烟比平时多,您喝酒比平时多,您比平时服用更多的药物（镇静剂、,抗焦虑剂、兴奋剂等）,.,中国抑郁障碍防治指南,(,第二版,).2015,1.,李凌江,马辛主编,一、,自我心境状态评估,首先，跟平常的状态比

12、起来，您今天的感觉如何？,1,）比平常差多了,2,）比平常差,3,）比平常差一点,4,）跟平常差不多好,5,）比平常好,6,）比平常好一点,7,）,比平常好很多,二、请试着回忆当您处于“高涨”状态时，您那时的感觉如何？,（不管您现在的状态如何，请您对下列所有的描述进行回答）在,“高涨”状态下：回答,“是”或“否”共计三十二项症状,。,评估疗效及预后的,“5R”标准,标准,有效,英文（,5R,）,定义,抑郁症状减轻，汉密尔顿抑郁量表,-17,项（,HAMD-17,）,减分率至少达,50,或者蒙哥马利,-,艾斯伯格抑郁评分,量表（,MARDS,）减分率达到,50%,以上,抑郁症状完全消失大于,2,

13、周，小于,6,个月，,HAMD-,177或者MARDS10，并且社会功能恢复良好,患者完全恢复正常或稳定缓解至少,6,个月,指患者病情在临床治愈期出现反复和症状加重,指痊愈后一次新的抑郁发作,13,R,esponse,临床,R,emission,治愈,痊愈,复燃,复发,R,ecovery,R,elapse,R,ecurrence,1.,李凌江,马辛主编,.,中国抑郁障碍防治指南,(,第二版,).2015,患者的安全性评估,A.,自杀风险评估：,?,评估自杀企图和行为，患者计划或准备自杀的范围，自杀手段的,可用性和致命性，患者实施自杀计划的坚决程度。,?,即使直接询问，也不能完全预测他们自杀的危

14、险性。,?,在抑郁症治疗过程中，需持续评估自杀风险（抑郁症状会导致自,杀风险的变化）,B.,暴力行为的风险：,?,抑郁症不仅严重危害患者自身健康，而且可能出现一些罕见的、,灾难性后果，针对他人实施暴力行为。,?,精神病性症状、物质滥用、冲动和攻击性病史增加其危险。,1.,李凌江,马辛主编,.,中国抑郁障碍防治指南,(,第二版,).2015,哥伦比亚自杀严重度评定量表（,C-SSRS,）,哥伦比亚自杀严重度评定量表（,C-SSRS,）是一种半结构化的评,分制晤谈，用来评价自杀意向及行为的严重程度及频率。,量表主要框架：,1.,自杀意念,1),2),3),4),5),希望死去,不具体的主动自杀想法

15、,有方法（非计划）但无行动意图的主动自杀意念,有行动意图但无具体计划的主动自杀意念,有具体计划和意图的主动自杀意念,2.,意念的强度，包括频率、持续时间、可控性、制止因素、产生原因,3.,自杀行为，包括实际尝试，完成的自杀,1.,李凌江,马辛主编,.,中国抑郁障碍防治指南,(,第二版,).2015,抑郁障碍的治疗,-,全病程治疗原则,急性期治疗：,控制症状，尽量达到临床治愈，促进功能恢复到,8-12,周,病前水平，提高患者生活质量。急性期的疗效决定治疗的结局和,预后。,4-9,月,巩固期治疗：,在此期间患者病情不稳，复燃风险大，原则上,应继续使用急性期治疗有效的药物，并强调治疗方案，药物剂,量

16、和使用方法保持不变。,2-3,年,维持期治疗：,持续，规范的治疗有效降低抑郁症的复燃复发率,（,2/A,）。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治,疗（,4/C,）,一旦发现有复发的早期征象，应迅速复原治疗。,全方位治疗住院治疗及会诊联络医疗服务,?,住院或院外治疗的基本原则：“尊重、获益、无害“,?,?,重点监测：有自杀或暴力观念、意向或计划的患者。,适合住院的患者：,1.,2.,高危风险患者（有自杀和暴力观念、意向或计划等）可考虑住院治疗。,对自身或他人有高度伤害危险的患者适合住院。,3.,4.,如患者符合强制住院标准，可对其采取强制住院措施。,对缺乏或拒绝社会支持的门诊重症患者，或门诊治疗效果不佳的患者，,可考虑住院治疗。,中华人民共和国精神卫生法中关于住院治疗的规定：,第三十条,精神障碍的住院治疗实行自愿原则,诊断结论、病情评估表明，就诊者为严重精神障碍患者并有下列情形之一的，应当对,其实施住院治疗：,（一）已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的；,（二）已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的,1.,李凌江,马辛主编,.