重症医学中级考试记忆总结

1、重症医学中级考试帮助记忆总结一、 重症医学基本理论和概念*全身炎症反应综合征SIRS：2项或2项以上，1）体温38或36；2）心率90次/分；3）呼吸频率20次/分或者PaCO232mmHg；4）WBC12109/L或4109/L或者未成熟细胞10%。*脓毒性休克（septic shock）：1)明确感染；2）有SIRS；3）收缩压低于90mmHg或较原基础下降幅度超过40mmHg，至少1小时，或血压依赖输液或药物维持；4）组织灌注不良表现，尿量（30ml/h）超过1小时，或有急性神志障碍。*炎症介质：1）肿瘤坏死因子TNF-由活化的单核-巨噬细胞产生，临床表现为对多个靶器官损害；2）白介素-

2、1 IL-1为白细胞培养的上清中含有的一种可溶性物质，通过多种途径，产生多种效价来介导机体炎症反应，促使疾病进一步向脓毒血症休克、MODS方向发展；3）白介素-6 IL-6由T cell、B cell、单核cell，成纤维cell，内皮cell产生，作为反映脓毒血症预后的一个指标；4）血小板活化因子PAF 与花生四烯酸代谢密切相关，具有广泛的生物活性，引起体循环血压下降和肺动脉高压；5）白介素-4 IL-4 由Th cell产生，可以抑制内皮细胞及单核细胞合成分泌IL-1、IL-6、TNF-等炎症细胞因子，减轻炎症介质对细胞内皮的损害，抑制炎性反应；6）白介素-10IL-10 由Th2 cel

3、l，活化的单核cell和上皮cell产生，具有明显抑制促炎细胞因子基因表达和合成的作用，调节整体抗炎调节作用。*氧输送DO2：为每分钟心脏向周围组织输送的氧量，血红蛋白、Sa02或CO中任意指标的改变，都可导致SO2的改变，DO2=COCaO210=CO（1.34HbSaO2+0.0031PaO2）10。*氧消耗VO2：每分钟机体实际行动耗氧量。在正常的情况下，VO2反映机体对氧的需求量，但并不代表组织的实际需氧量，决定因素是DO2、血红蛋白解离曲线的P50，组织需氧量及细胞摄氧能力。*氧摄取率O2ER：每分钟氧的摄取率，即组织从血液中摄取氧的能力，反映组织呼吸与微循环灌注及细胞内线粒体功能，

4、O2ER=VO2/DO2，正常0.250.33*混合静脉血氧饱和度SvO2：为来自全身血管床的混合静脉血的血氧饱和度的平均值，代表全身组织水平氧供和氧耗的平衡，可判断危重患者整体氧输送和组织的摄氧能力，通过肺动脉导管连续监测，正常60%80%；1）降低 表明氧需要量超过了氧供应量，60%需要鉴别心脏功能不全还是呼吸功能不全导致的；2）增加 表明养输送增加，组织需氧量下降或者组织不能利用氧，常见代谢率降低，感染休克期。*中心静脉血氧饱和度ScvO2：是通过中心静脉导管测得的血氧饱和度，高于SvO2约5%15%，变化呈平行关系。1）慢性心衰合并高乳酸血症或者低ScvO2，提示预后不好，Scv026

5、0%提示患者心源性休克；2）CPR，心律失常时ScvO220%，胸外按压会使ScvO2增加至40%以上，ScvO272%往往预示着自主循环恢复；3）创伤和出血性休克，ScvO260%时，仍然需要进一步复苏或手术。*动脉血乳酸测定：血乳酸浓度与急性心肌梗死患者存活率有关，在AMI患者每4小时测定一次乳酸，如4mmol/L，持续12小时，提示预后不良。乳酸浓度迅速下降2mmol/L，存活率高。*碱缺失 BD：指在T 37，PCO2 40mmHg，SaO2 100%标准条件下，中和全血至PH7.4所需要的碱的毫摩尔数。*糖：中枢神经系统每日需要消耗的葡萄糖约为120150g，占机体总能量的25%，每

6、个葡萄糖分子经过三羧酸循环实现有氧氧化，并产生38个ATP，缺氧状态下经过无氧酵解途径氧化，仅产生2个ATP。在应激状态下，葡萄糖直接氧化的最大速率由45mg/（kg.min）下降至34mg/（kg.min）*酮体：包括乙酰乙酸，-羟丁酸，丙酮。*脂肪：最大氧化率可达1.21.7mg/（kg.min）*型超敏反应 是指已致敏的机体再次接触相同抗原后在数分钟内所发生的超敏反应 。其主要特点是：发生快，消退亦快；主要由特异性 IgE 介导；通常引起机体生理功能紊乱，一般不遗留组织损伤；具有明显个体差异和遗传背景；型超敏反应 中最常见的形式是由直接针对细胞或组织上的抗原并能结合补体的IgG或IgM类

7、抗体所引起。细胞表面抗原与相应抗体结合导致细胞崩溃死亡、组织损伤或功能异常。溶血反应，自身免疫性溶血性贫血，新生儿溶血，Grave病，重症肌无力等；III型超敏反应（免疫复合物型超敏反应） 是由可溶性免疫复合物沉积于局部或全身多处毛细血管基底膜后，通过激活补体，并在中性粒细胞、血小板、嗜碱性粒细胞等效应细胞参与下，引起的以充血水肿、局部坏死和中性粒细胞侵润为主要特征的炎性反应和组织损伤。Arthus反应（注射马血清的部位出现红肿、出血、坏死等剧烈炎性反应），类Arthus反应；血清病，链球菌感染后肾小球肾炎，类风湿关节炎；型超敏反应（迟发型超敏反应） 该型反应均在接触抗原24小时反应出现反应，

8、故称为迟发型超敏反应。接触性皮炎，移植排斥，结核病，念珠菌病、皮肤霉菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌病等真菌病以及血吸虫病等寄生虫病时均已证明有细胞介导的超敏反应。*全血输注：内科急性出血，伴有缺氧症状，血红蛋白70g/L，红细胞比容0.22，或失血性休克；外科失血性休克，持续活动性出血，失血量超过自身血容量30%。*血小板：1）100109/L时不需要预防性输注；50109/L，需要输注；介于两者之间，出血风险决定；2）如果50109/L，伴有微血管神学的外科患者需要输注；3）已知血小板功能障碍和微血管渗血，正常也要输。大量输血后血小板输注指征：1）输入相当于2倍循环血量的浓缩红细胞，应保持血小

9、板50109/L以上；2）急性失血患者不低于50109/L；3）对于复合外伤，建议血小板计数达到100109/L以上。*外毒素：是多数革兰氏阳性菌和少数革兰氏阴性菌在生长繁殖过程中释放到菌体外的蛋白质；主要成分为可溶性蛋白质，特点：1）毒性强；2）选择性作用于某些组织器官，引起特殊病变；3）不耐热，不稳定；4）抗原性强，可刺激机体产生抗毒素，抗毒素可中和外毒素用于治疗；5）经甲醛处理可以脱毒，制成类毒素；6）根据对宿主的亲和性及作用靶点，分为神经毒素、细胞毒素、肠毒素。*内毒素：是革兰氏阴性菌的细胞壁的脂多糖，毒性成分为脂质A，特点：1）毒性效应大致雷同；2）耐热、稳定，毒性较外毒素弱；3）抗

10、原性弱，抗体无中和作用；4）不能脱毒。*抗菌素分类：杀菌剂1）-内酰胺类：繁殖期杀菌剂，包括：青霉素类、头孢菌素、非典型-内酰胺类；2）氨基糖甙类：静止期杀菌剂；3）磷霉素：快；4）糖肽类，快；5）利福霉素类；6）氟喹诺酮类，快； 抑菌剂：1）大环内酯类，快；2）四环素类，快；3）氯霉素类，快；4）林可霉素类，快；5）磺胺类，慢。*药代动力学PK，药效动力学PD：最低抑菌浓度MIC， 最低杀菌浓度MBC， 血药浓度-时间曲线下面积（AUC）， 血药浓度峰值Cmax， 抗菌后效应PAE，半数有效量ED50， 半数致死量LD50。二、 循环系统*循环功能障碍按血流动力学不同病因分类：血容量性、心源

11、性、分布性、梗阻性。*心功能常用监测指标：心输出量CO； 心输出指数CI； 心脏每搏输出量SV； 心搏量指数SVI； 左心室舒张末压力(LVEDP)；左心室舒张末容积(LVEDV)； 左心室每搏做功（LVSW）； 左心室每搏做功指数（LVSWI）；右心室每搏做功指数（RVSWI）；中心静脉压CVP； 肺动脉楔压PAWP； 外周血管阻力SVR *CVP反映右心室舒张末压，PAWP左心室舒张末压，都是反映前负荷的压力指数，CVP812mmHg、PAWP1215mmHg，作为严重感染性休克的治疗目标。*常用血管活性药物：1）多巴胺 为体内合成去甲肾上腺素的前体，内源性儿茶酚胺，肾上腺素能和受体兴奋效

12、应；小剂量（25mg/kg.min） 肾血管扩张，兴奋1，轻度正性肌力作用，心率、血压不变； 中剂量（510mg/kg.min） 1和2，正性肌力作用，提高心脏每搏输出量SV、增加心脏指数CI，心率增快，2.5 mg/kg.min静脉收缩和肺动脉压增高；大剂量（10mg/kg.min）1 ，体循环和内脏血管床动静脉收缩，SVR增高，静脉容积减少，肾动脉收缩，尿减少，心率增快，心律失常。2）去甲肾上腺素 、，强，提高MAP，增加血管张力改善组织灌注，减少心肌耗氧。3）多巴酚丁胺 为多巴胺前体1，增强心肌收缩，增加心排出量和心脏指数，降低肺小动脉楔压，反射性减低SVR，全身感染时，增加氧输送和氧耗

13、，改善心脏功能，改善内脏灌注，增加胃粘膜PH（PHi）和改善黏膜灌注。4）肾上腺素 、，很强的受体兴奋效应 。5）血管加压素 心脏骤停联合去甲、肾上腺素可以帮助复搏。6）去氧肾上腺素 纯1 升血压，心率不会快，增加外周血管阻力。7）米力农和氨力农 非苷、非儿茶酚胺类强心药，选择性抑制心肌磷酸酶而增加心肌细胞内环磷腺苷（cAMP），使得细胞内Ca浓度升高，从而增强心肌收缩力，严重心力衰竭，重度瓣膜狭窄禁用！*Killip分级法：级 尚无明显心力衰竭；级 有左心衰，肺部啰音50%肺野；级 有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；级 有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。*重要脏器对缺氧缺血的

14、耐受力：心肌、肾小管细胞30分钟；肝细胞12小时； 大脑46分钟；小脑1015分钟； 延髓2025分钟；交感神经节60分钟。常温下，心脏停搏20秒，大脑的氧储备即耗尽，患者意识丧失，若停搏持续，葡萄糖和ATP储存也在5分钟以内丧失殆尽。血液循环停止58分钟，即可发生不可逆性脑损伤。*脑复苏的结局-格拉斯哥-匹兹堡脑功能表现计分系统（GPS）：分5级，1、2级被认为属于良好神经学结局。1）GPS-1级 患者清醒警觉，有工作和正常生活能力，轻微后遗症；2）GPS-2级 患者清醒，可在特定环境中部分时间工作或独立完成日常活动，可能存在偏瘫、癫痫发作等后遗症；3）GPS-3级 清醒，需要依赖他人日常帮

15、助，至少存在有限的认知力，脑功能异常；4) GPS-4级 无知觉，对环境无意识，无认知力，和周围的人无交流；5）GPS-5级 脑死亡。*高血压危象：指血压升高，舒张压120mmHg，伴有急性或进行性靶器官损害，（DBP120140mmHg，SBP210220mmHg；*高血压紧急状态：是指舒张压120mmHg，不伴有或者仅有轻微的器官损害。有无器官损害比绝对血压值的高低更有意义。*冠脉再通指标：1）胸痛2小时内迅速消失；2）抬高的ST段2小时内迅速回降50%或恢复等电位；3)CK-MB峰值提前至发病后14小时以内；4）2小时出现再灌注心律失常；5）造影证实。*纽约心脏病学会（NYHA）分级：1

16、)级 有心脏病的客观证据，活动不受限；2）级 日常活动可，稍重体力活即有心悸、气促等症状；3）级 日常活动就有症状，休息时候无症状；4）级 休息时就有症状。*MAP = 收缩压+1/3脉压*心包穿刺术：第一次不超过100200ml，以后逐渐增加到300500ml。*临时起搏器：安装时电极导管送入2025cm后，接通临时起搏器，边推送导管边观察心电图波形，直到起搏脉冲夺获心室，此时电极导管深度多在35cm左右。*血流动力学监测：中心静脉压CVP 正常510cmH2O，5cmH2O表示心腔欠充盈或血容量不足，12cmH2O提示右心功能不全；肺动脉压PAP 反映右心室后负荷及肺血管阻力大小 在肺实质

17、及肺血管无病变情况下，反映左心前负荷 正常收缩压2.003.33kPa(1525mmHg)，舒张压1.071.87kPa(814mmHg)，平均压1.332.67kPa(1020mmHg)，如果平均压超过3.33kPa，称为肺动脉高压，升高见于左心衰、先天性心脏病伴肺动脉高压、原发性肺动脉高压、肺气肿；降低右心流出道狭窄及肺动脉瓣狭窄及血容量不足； 肺动脉嵌压PAWP 准确间接反映左心舒张末期压力LVEDP 从而反映了左心室前负荷 正常值0.81.6kPa(612mmHg)。5mmHg 血容量不足；正常值范围 血容量正常或者容量不足伴左心功能不全；15mmHg 容量过多或伴左心功能不全，有发生

18、肺水肿可能。三、 呼吸系统*呼吸功能障碍：一、通气性功能障碍1）限制性通气障碍 因吸气时肺泡扩张受限而引起的通气不足。（呼吸肌活动障碍、胸廓或者肺部的顺应性下降、胸腔病变）2）阻塞性通气功能障碍 （大气道阻塞、小气道狭窄或阻塞）；二、换气性功能障碍 1）肺泡通气/灌注比例失调 无效腔样通气（肺栓塞、COPD等致肺毛细血管床大幅度减少）；功能性分流（静脉血未经氧气交换直接回到左心房，如肺动静脉瘘、COPD、肺纤维化等）；2）解剖分流增加 （支气管扩张、肺不张、肺实变）；3）弥撒障碍 肺泡膜面积减少、肺泡膜异常增厚或弥撒时间缩短而引起气体交换障碍。*通气/血流比值：正常是0.8。*潮气量 平静呼吸

19、中每次吸入或呼出的气量400ml500ml； 用力肺活量 指最大深吸气后在一定时间内所能呼出的气量 男性3500ml，女性2500ml； 肺总量 最大吸气后肺内的所有容量 男性5000ml，女性3500ml；功能残气量 平静呼吸末残留于肺内的气量 2500ml 占肺总量40%； 残气量 最大呼气末肺内残留的气量 10001500ml 占肺总量2025%； 无效腔 150ml； 顺应性 单位压力改变时引起的容积变化； 肺泡-动脉血氧差P（A-a）O2 肺泡气氧分压与动脉血氧分压差，反映肺泡膜氧交换状态， 是判断氧气从肺泡进入血流的难易程度，吸入空气时不超过15mmHg，吸入纯氧时不超过75mmH

20、g； 呼吸功 静息状态 0.47J/L或3.9J/L。*ARDS组织形态学改变分期：1）渗出期 于发病后24小时96小时 间质和肺泡水肿、毛细血管充血，间质内红、白细胞侵润；2）增生期 发病第310天 型肺泡上皮细胞增生，覆盖肺泡表面，间质因白细胞、成纤维细胞侵润和纤维组织增生而变厚，毛细血管减少，肺泡塌陷；3）纤维化期 自发病第710天开始 肺泡间隔和透明膜处纤维组织沉积和纤维化，并逐渐发展至全肺。*急性肺损伤ALI 氧合指数300mmHg； 急性呼吸窘迫综合征ARDS 氧合指数200mmHg。 *咯血 每日100ml以下为小量； 100500ml中量； 500ml以上或者一次300ml以上

21、为大量。*呼吸衰竭诊断标准：在海平面静息状态和呼吸空气的条件下，动脉血氧分压PO2低于60mmHg为型呼吸衰竭； 伴有二氧化碳PCO2高于50mmHg时为型呼吸衰竭，并排除心内解剖分流和原发于心排除量减幅度等所致的低氧因素。*肺动脉高压 右心导管术能够准确测定血管血流动力学状态的唯一方法。诊断标准：静息状态PAPm20mmHg；或运动PAPm30mmHg。*重症哮喘诊断：1）明显呼吸窘迫，可出现三凹征，或不能言语，嗜睡或者意识模糊；2）大汗淋漓，焦虑不安，脱水和全身虚弱；3）呼吸频率30次/分，哮鸣音减弱，出现“沉默肺”；4）心率120次/分，心律失常或奇脉；5）FEV1占预算的百分比60%或

22、PEF60%，FEV1或PEF变异率30%；6）吸空气时动脉血气分析PO2 60mmHg和（或）PaCO245mmHg，SaO290%，伴有三重酸碱失衡或多脏器损害。重症哮喘标志：呼吸频率30次/分，心率120次/分，奇脉而且压差达25mmHg。*机械通气参数的调整：潮气量 512ml/kg； 平台压Pplt 3035mmHg； 频率1220次/分； 最大流速4060L/min； 压力触发敏感度 -0.5-1.5cmH2O； 流速触发敏感度 25L/min； PIP35cmH20； 湿化温度 不高于体温。*脱机指征：1）导致机械通气的病因好转或去除；2）氧合指数150200，PEEP58cmH

23、2O，FiO20.40.5；PH7.25；COPD患者PH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35；3）血流动力学稳定；4）自主呼吸频率2025次/分。*撤机时的监测指标：1）最大吸气压（PImax） 呼吸肌强度 正常50100cmH2O，30cmH2O表示撤机容易成功； 2）最大跨膈压（Pdimax） 膈肌功能 正常80220cmH2O，如果仅为正常1/3时，脱机困难；3）隔肌张力-时间指数TTdi0.5 撤机容易成功；4）浅快呼吸指数RSBI =RR/Vt 80，容易脱机，105不易脱机。*气道阻力Raw =气道峰压Ppeak-气道平台压Pplat）/流速F，正常值23cmH2O/

24、(L.s)，成人吸气阻力1.7 cmH2O/(L.s)，呼气阻力cmH2O/(L.s)。*呼吸系统总静态顺应性(Cst)=VT/（Pplat-PEEP-PEEPi），正常值0.0720.110L/cmH2O，降低见于功能肺组织减少（气胸、大面积肺炎、肺不张、肺水肿、肺叶切除等）、胸廓疾病、大量胸腔积液、腹压升高。*呼吸系统总动态顺应性(Cdyn)=VT/（Ppeak-PEEP-PEEPi）比Cst低10%20%*气道闭合压 -2-4cmH2O*吸痰负压：-80-120mmHg； 声门下吸引 气管插管超过3天，-10-20mmHg，间隔24小时。*气囊 ：注入510ml空气 压力1520cmH2

25、O 测压时间间隔824小时四、 泌尿系统*肾功能的评价：肾小球滤过率 120ml/min； 肌酐清除率 80120ml/min； 血肌酐测定 当肾小球滤过率下降到正常的1/3时，才会明显上升，正常值133umol/L； 血尿素氮 正常2.97.5mmol/L； 尿中溶菌酶及2微球蛋白测定，如果血中含量正常，而尿中增多，说明肾小管近端重吸收功能受损； 尿比重 正常24小时总尿比重1.0151.030，如果持续在1.010左右，称为固定低比重尿，说明肾小管浓缩功能极差； 尿渗透压 禁食8小时候晨尿渗透压700800Osm/（kg.H20）；自由水清除率 正常人禁食8小时后晨尿 正常值-25-120

26、ml/h 急性肾小管坏死的患者为正值。*急性肾损害AKI诊断标准：在充分的容量复苏的条件下，48小时内血肌酐绝对值升高0.3mg/dl(26.4umol/L)或者增加值50%（基础值的1.5倍）；尿量在6小时内少于0.5ml/（kg.h）。*AKI的分级标准：第一级 血肌酐绝对值0.3mg/dl(26.4umol/L)或者增加值基础值的1.52倍，尿量少于0.5ml/（kg.h）至少6小时； 第二级 血肌酐增加值是基础值的23倍，尿量少于0.5ml/（kg.h）至少12小时；第三级 血肌酐增加值基础值的3倍，或绝对值4.0mg/dl(354umol/L)伴急性增加至少0.5mg/dl(44um

27、ol/L)；尿量持续24小时少于0.3ml/（kg.h）或12小时无尿。*少尿：24小时尿量少于400ml； 无尿：24小时尿量少于100ml。治疗目标为0.5ml/（kg.h）。*肌酐清除率（ml/min）：男 =（140-年龄）体重（kg）/72血肌酐（mg/dl）； 女 =（140-年龄）体重（kg）/85血肌酐（mg/dl）。*尿钠排泄分数FENa =（尿钠Na/尿Cr）/（血清Na/血清Cr）%；肾前性肾功能障碍时1，急性肾小管坏死时2。*肾衰竭指数=尿Na/（尿Cr/血Cr）； 肾前性肾功能障碍1，急性肾小管坏死时1。*肾脏替代治疗：血液透析（HD） 弥散机制 清除小分子物质（MW

28、300D）； 血液滤过（HF） 对流机制 清除中分子物质（50050000D）； 血液滤过透析（HDF）； 间断肾替代治疗（IRRT） 单次治疗时间24h； 连续肾替代治疗（CRRT）24小时； 连续静脉血液滤过（CVVH）； 高容量血液滤过（HVHF） 置换液速度大于45ml/（kg.h）； 低效延时每日透析（SLEDD）； 血浆滤过吸附（PFA）； 血浆置换(PE) 血流量50100/min， 置换液包括血浆和人血白蛋白，单次置换总血浆量的12倍，体重60kg，红细胞比容42%的成年男性，单次治疗2000ml相当于1倍血浆量。*尿潴留的患者一次放出尿液不应超过1000ml，以防出现虚脱和血

29、尿。*透析股静脉深度 2024cm*普通肝素UH：分子量530KDa，半衰期11.5小时； 特效拮抗剂 鱼精蛋白；透析全身抗凝：首次负荷剂量20005000IU静注，维持剂量5002000IU/h，或负荷剂量2530IU/kg静注，然后以510IU/（kg.h）的速度维持。每46小时监测ATPP，维持在正常值的1.52.5倍，也可以监测ACT，使之维持在140180s。五、 神经系统*神经系统评分最佳时间：CPR后昏迷患者 GCS评分 损伤24小时内； 肌阵挛发作持续状态 24小时内； 体温 48小时内； 瞳孔对光反射 2448小时内； 肢体对痛刺激的运动反应、角膜反射和头眼反射 3天后； 血

30、清神经元特异性烯醇酶和S100蛋白 24 72小时内； 脑电图 72小时内； 体感诱发电位SSEPs 24小时至7天内。*正常颅内压：新生儿 0.81.1mmHg， 儿童 37.5mmHg， 成人 5.313.5mmHg。*颅内压监测ICP：轻度升高 1520mmHg；中度升高 2040mmHg；重度升高40mmHg。*颅内压分级：低颅压3.8mmHg； 可疑低颅压3.85.3mmHg； 正常 5.313.5mmHg；高颅压请参照上一行。*颈静脉球血氧饱和度SjvO2 ：正常值 55%71% ，其变化与脑的氧摄取呈负相关，氧摄取增加，SjvO2 下降，SjvO250%提示脑缺血缺氧。*双频指数

31、BIS： 清醒 85100； 镇静 6585； 合适的全麻深度 4065；深度睡眠 3040； 脑电爆发抑制 030。*脑死亡判断：1）深昏迷2）脑干反射消失3）无自主呼吸； 确认试验：脑电图静息、TCD无血流、体感诱发电位P14以上波形消失。 首次判断后，观察12小时复查。*亚低温：3234，疗程13天，不超过1周；自然复温一般要求46小时体温上升1，控制性复温每天复温0.51。六、 消化系统*胃黏膜pH：维持在7.35以上，可提高存活率；*碱缺失：T 37，PCO2 40mmHg，SaO2 100%的标准下，中和1L全血至Ph7.4所需碱的毫摩尔数。 轻度（-2-5mmol/L）；中度（-

32、5-15mmol/L）；重度（-15mmol/L）。*肝性脑病：度（前驱期） 性格行为异常 睡眠颠倒 扑翼样震颤（+） 肌张力、反射、脑电图正常； 度（昏迷前期） 精神错乱 睡眠障碍 行为异常 扑翼样震颤（+） 肌张力增高、腱反射亢进、踝阵挛（+）、巴氏征（+） 脑电图异常 行为不能自控； 度（昏睡期或浅昏迷期） 昏睡和精神错乱扑翼样震颤（+） 肌张力增高、肢体被动运动有抵抗 锥体束征（+） 脑电图异常；度（昏迷期） 昏迷 不能唤醒 扑翼样震颤不能引出 反射消失 肌张力减低 瞳孔散大 可出现阵发性惊厥、抽搐、踝阵挛及过度换气，脑电图慢波。*急性肝衰竭 2周内出现度及以上肝性脑病； 亚急性肝衰竭

33、 26周。*尽早开始支持，入ICU后2472小时开始； 严重应急早期能力补充原则为允许性低热卡2025kcal/kg.d；稳定后适当增加至2530kcal/kg.d。*胃残留量 250ml，暂停输注或降低输注速度。*胃液PH监测： 1）试纸法 禁食12小时，夹闭胃管30min，去胃液（前1ml弃掉），用PH（1-14）试纸测试； 2）PH仪器定法 电极应置于食管下括约肌下方58cm处。*肝合成功能监测：1）血清总白蛋白 6080g/L，白蛋白3555g/L，白球蛋白比值1.5:12.5:1，白蛋白半衰期21天，即使白蛋白合成完全停止，8天后也仅减少25%；2）前白蛋白PA 280350mg/L

34、 半衰期1.9天 敏感 PA下降与肝细胞损害程度一致 营养不良也会降低；3）凝血因子 凝血酶原时间PT 可以反映凝血因子、的活性而不受因子、和血小板影响 三种表达方式（PT、INR、PA）：正常PT1216s 比对照延长3s为异常； INR1.2为异常，急性肝衰竭(AHF) 1.5； 凝血酶原活动度PA 正常80%100%，AHF者40%；部分凝血活酶时间APTT 内源性凝血系统 正常2537秒 延长提示内源性凝血系统中凝血因子活性低 缩短DIC高凝期；凝血酶时间TT 测定凝血因子转化成纤维蛋白的速率， 正常1220秒；4）血清胆碱酯酶ChE 由肝脏生产 敏感 病情好转，迅速上升 正常值308

35、0IU；5）血氨 纳氏试剂 635umol/L（1060ug/dl） 酚次氨盐酸法2781.6umol/L（46139ug/dl）。*胃管插入深度 5055cm*腹腔穿刺术 第一次放液不超过3000ml七、 血液系统*凝成功能监测：1）血小板 正常值（100300）109/L； 2）出血时间BT 正常值13分钟（Duke法）或16分钟（Ivy法） 取决于血小板数量，也与血管收缩有关系。缩短见于高凝早期； 3）活化凝血时间（ACT） 正常1.142.05分钟 内源性凝血途径状态筛选试验 延长：凝血因子减少及抗凝物质增加 缩短：高凝早期； 4）部分凝血活酶时间PTT 和激活的部分凝血活酶时间APT

36、T 正常值2332秒 内源性 缩短：高凝早期；5）凝血酶原时间PT、凝血酶原时间比值PTR、国际化标准比值INR 外源性 延长：凝血因子（尤其是）减少或者抗凝物质增多 缩短：高凝；6）凝血酶时间TT 测定凝血酶将纤维蛋白原转化为纤维蛋白的时间 正常1618秒 延长：纤维蛋白原含量不足或有抗凝物质存在；7）纤维蛋白原Fig、Fbg 正常值2.04.0g/L；8）纤维蛋白原降解产物FDP10mg/L；9)D-二聚体 正常400ug/L 只来自纤维蛋白降解产物 原发性纤溶不会升高 鉴别原发性和继发性纤溶！八、 内分泌系统*甲亢危象的治疗：1）减少甲状腺素的合成或外周T4转化为T3 丙硫氧嘧啶、甲硫咪

37、唑、胺碘苯丙酸；2）减少甲状腺激素的释放 碘； 3）交感神经阻滞 普萘洛尔；4）皮质类固醇 地塞米松； 5）支持治疗。*肾上腺功能不全实验室诊断：血浆皮质醇 非应急状态3ug/dl； 应激状态下随机血清皮质醇浓度15ug/dl可确定诊断；25ug/dl，提示肾上腺皮质功能不全可能；34ug/dl诊断可能性小，对于1534ug/dl之间的患者，建议实施ACTH刺激试验。*氮排出量 =尿总氮量（g）+2g*葡萄糖耐量试验OGTT： 1016小时停止进食 75g葡萄糖 30、60、120分钟抽血九、 感染*医院获得性肺炎：是指入院48小时候发生的肺炎；呼吸机相关性肺炎VAP：开始机械通气48小时候出

38、现的肺实质感染。*重症肺炎诊断标准：1）主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管活性药物治疗； 2）次要标准：F30次/分；氧合指数250；多肺叶侵润；意识障碍/定向障碍；氮质血症 BUN20mg/dl；白细胞减少 WBC4.0109/L；血小板减少 PLT10.0109/L； 低体温 T36；低血压需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可以诊断为重症肺炎。*血管内导管相关血流感染诊断：留置血管内导管患者，至少一份经皮穿刺抽取血液培养为阳性，证实存在菌血症或真菌血症，同时有感染症状（如发热、寒战、低血压等），除了血管内导管外，无其他明确感染灶。另外，需满足以下任一条：1

39、）导管半定量细菌培养阳性（15CFU/导管片段）或定量培养阳性103CFU/导管片段），并与外周血培养结果一致；2）从中心静脉导管、外周静脉同时抽血送细菌定量培养，二者细菌浓度比例超过5:1； 3）同时送检，CVCs所取血样比外周血早2小时。*抗菌药物主要作用部位及作用机制细胞壁合成细胞膜渗透蛋白质合成核酸合成叶酸合成内酰胺类糖肽类磷霉素类环丝氨酸棘白菌素类多粘菌素B两性霉素B制霉菌素吡咯类杆菌肽四环素氯霉素大环内酯类林可霉素类氨基糖苷类夫西地酸莫比罗星利福霉素类灰黄霉素喹诺酮类硝基咪唑类硝基呋喃类新生霉素类香豆霉素磺胺类甲氧苄氨嘧啶*感染性心内膜炎：抗生素治疗4周；如为真菌性心内膜炎，6周。

40、*上尿路感染：1）膀胱冲洗后尿培养阳性；2）尿沉渣镜检有白细胞管型；3）尿NAG升高、尿2-MG升高；4）尿渗透压降低。*朊蛋白病（CJD）诊断：1）2年内进行性痴呆；2）肌阵挛、视力障碍、小脑症状、无动性缄默之中2项；3）脑电图周期性同步放电。*C-反应蛋白CRP：1）肝脏合成 不耐热 65 30分钟可破坏 激活补体和促进粒细胞及巨噬细胞的吞噬作用 612小时开始升高 2448小时高峰 不受放化疗、皮质激素治疗影像； 2）最高水平的CRP发生在革兰氏阴性菌感染，可高达500mg/L，其次为革兰氏阳性菌，病毒感染一般不超过20mg/L，20mg/L可考虑为细菌感染； 3）术后6天或者6天后CR

41、P75mg/L明显提示有并发症可能；4）CRP在整个治疗过程中均10mg/L,提示预后不好。*MODS：1）具有SIRS全部特征；2）2个或者2个以上的急性器官功能障碍，受损器官通常是非元损伤部位的远离器官；3）从原发损伤到远离器官损伤通常有数天甚至数周的时间间隔；4）病情凶险，进展急剧；5）病情可逆，一旦治愈，无后遗症。*6小时液体复苏目标：1）中心静脉压CVP：812mmHg（机械通气患者为1215mmHg）；2）平均动脉压MAP65mmHg；3）尿量0.5ml/kg.h；4）中心静脉血氧饱和度ScvO270%或者混合血氧饱和度SvO265%。*“集束化治疗”：早期集束化治疗包括 早期血清

42、乳酸水平测定； 抗生素使用前留取病原学标本； 急诊3小时，ICU 1小时内开始广谱抗生素治疗； 如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg； 持续低血压或血乳酸4mmol/L，采取液体复苏使CVP8mmHg，ScvO270%；血流动力学监测，12小时内放置中心静脉导管；还包括血糖控制、糖皮质激素应用、机械通气患者平台压30mmHg及小潮气量通气等肺通气等肺保护性通气策略等。*MODS严重程度评分Marshall评分标准：呼吸系统（氧合指数）；肾脏（血清肌酐）；肝脏（血清胆红素）；心血管系统（PAHR=HRRAP/MAP）；血液系统（血小板计数）；神经系统（Glasgow评分）。

43、每一项分值04分，越高分情况越差。十、 血栓*静脉血栓抗凝治疗：1）普通肝素UFH 静脉注射：80IU/kg负荷剂量，继以18IU/（kg.h）维持；6小时复查APTT，使APTT在正常对照的1.52.5倍；皮下注射：静脉250IU/kg负荷，或者直接静脉注射5000IU，然后皮下注射17500IU(或者250IU/kg)，12小时一次，查APTT。副作用：出血、血小板减少；2）低分子肝素；3）华法林 最初45天和肝素重叠使用，首次5mg，此后根据INR调药，当连续两天INR达到2.5（2.03.0）或者PT延长至1.52.5倍，可停用肝素，单纯口服华法林。 疗程：有症状的小腿DVT，疗程61

44、2周左右；由于术后或者某些内科疾病导致的下肢近端DVT，危险去除后再继续抗凝36个月；没有明确原因的DVT，疗程需6个月或者更长；复发性 终身抗凝。*DVT溶栓治疗：同PET。 1）链激酶，25万U负荷量，以后每小时10万U维持，2448小时；2）尿激酶：负荷4400IU/kg，溶于100mlNS或GS，30分钟连续滴完，后2200IU/(kg.h)维持，1224小时；3）rtPA：负荷100mg，静脉点滴2小时，同时需要使用肝素。 溶栓后改用肝素或者华法林抗凝，36个月，溶栓时应植入滤器，1014天取出。*肺栓塞：肺泡-动脉氧分压差增大，是疾病严重程度的直接反映。D-二聚体含量低于500ug

45、/L，基本可以排除PET。*PET溶栓：1）绝对禁忌症：有活动性出血，近2个月自发性颅内出血。 2）相对禁忌症：2周内大手术；2个月内缺血性脑卒中；10天内消化道出血；15天内严重创伤；1个月内神经外科或者眼科手术；难以控制高血压；近期心肺复苏；血小板低于100109/L；妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变、出血性疾病。3）尿激酶UK 负荷4400IU/kg，溶于100mlNS或GS，30分钟连续滴完，后2200IU/(kg.h)维持，12小时；2小时溶栓方案20 000IU/kg，2小时内滴完； 4）链激酶SK 负荷250 000IU，静脉注射30分钟，随后10

46、0000IU/h持续24小时；5）rtPA 50100mg，静滴2小时，溶栓结束后每24小时测定1次PT或APTT，低于正常值2倍，开始规范化抗凝。十一、 休克*失血性休克：迅速失血超过全身总量20%，出现休克。CVP5mmHg，PAWP8mmHg。*复苏评估指标：1）心脏指数4.5L/(min.m2)、氧输送600ml/(min.m2)、氧消耗170ml/(min.m2)；2）SvO265%； 3）血乳酸：持续48小时以上的乳酸高水平4mmol/L预示患者预后不好。复苏建议第一个24小时血乳酸浓度恢复正常极为关键； 4）碱缺失； 5）胃黏膜内pH值pHi 维持在7.35以上，可提高存活率；胃

47、黏膜内CO2分压（PgCO2）正常值6.5kPa，P(g-a)正常值1.5kPa，值越大，组织缺血更严重。*早期液体复苏：见九、感染，若复苏后CVP达到812mmHg，而ScvO2或者SvO2仍未达标，需输注浓缩红细胞使红细胞比容达到30%以上，或者输注多巴酚丁胺以争取达到复苏目标。十二、 内环境紊乱*高渗性失水：1）轻度 体重的2%3%；口渴、尿量减少、尿比重增高；2）中度 体重的4%6%；口渴感严重、心率加快、皮肤弹性下降、乏力、头晕；3）重度 体重的7%14%；躁狂、谵妄如失水达体重15%，可出现高渗性昏迷、低血容量休克、尿闭、急性肾衰。*等渗性失水：1）轻度 缺钠8.5mmol（血钠1

48、30mmol/L左右）； 2）中度 缺钠8.512.5mmol（血钠120mmol/L左右）； 3）重度 缺钠12.821.0mmol（血钠110mmol/L左右）*低钾血症 K+3.5mmol/L 心电图QT延长，ST段下降，T波低平、增宽、双相、倒置、或出现U波； 高钾血症 心电图T波高尖、QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。*酸碱平衡 P328 十三、 创伤*重型颅脑损伤：主要是指广泛露骨骨折，广泛脑挫裂伤，脑干损伤或者颅内血肿，昏迷在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现昏迷，有明显神经系统阳性体征，有明显生命体征改变。此外按Glasgow评分，意识障碍6小时以上，Glasg

49、ow评分37分或伤后24小时内病情恶化再次昏迷6小时以上。*抢救时机：严重创伤后1小时内的及时救治与处理对患者最终预后意义重大！*多发伤的处理原则：A（Airway）保持气道及脊柱稳定性； B（Breathing）呼吸； C（Circulation）：循环及出血控制； D(Disability)意识、感觉或运动障碍； E(Exposure)暴露。*重型颅脑损伤的急救：A（Airway）保持气道通畅； B（Breathing）观察呼吸频率、节律及潮气量； C（Circulation）：保持循环稳定； D(Diagnosis)初步判断； E(Evaluation)病情评估； F（Fluid）液体治

50、疗，控制入液量，适当脱水降颅压。十四、 中毒*有机磷杀虫药中毒： (_)机制：与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，使其失去水解乙酰胆碱的活力，且比较稳定，导致乙酰胆碱聚积，引起胆碱能神经先兴奋，后抑制，出现中毒症状； (_)临床表现：1）急性中毒 皮肤吸收26小时发病，口服中毒10分钟2小时内出现症状；毒蕈碱样症状，出现最早，平滑肌痉挛和腺体分泌增多；烟碱样症状，肌束震颤、肌肉痉挛；中枢神经系统症状；2）中间型综合征 又叫中间期肌无力综合征 中毒后14天内，个别为10小时7天后胆碱能危象消失和神志清楚时，出现以屈颈肌和四肢近端肌肉、脑神经运动及所支配的肌肉，以及呼吸肌减退及麻痹； 3

51、）迟发性多发性神经病 急性症状恢复后24周 下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等 612个月逐渐恢复 神经病靶酯酶老化；4）反跳 急性中毒后28天 好转明显后突然加重 毒物继续吸收 农药种类 阿托品和胆碱酯酶复能剂停药过早有关；5）迟发性猝死 中毒后315天 “电击样”猝死 对心脏的迟发性毒作用。 (_)急性中毒分级：轻度 全血胆碱酯酶活性50%70%； 中度 30%50%； 重度 以下情形之一肺水肿；昏迷；呼吸衰竭；脑水肿 30%以下； (_)药物治疗：1）阿托品和莨菪碱类 缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力无用 首剂 轻2mg；中24mg；重310mg 每隔515

52、分钟评估反复给药； 2）胆碱酯酶复活剂 早期、足量、重复 烟碱样症状 24小时候对已老化的胆碱酯酶无复活作用 疗程57天 直到中毒症状消失 胆碱酯酶活性维持在50%60%以上可以停药； (_)洗胃 清水或者2%碳酸氢钠（敌百虫禁用！） 用山梨醇或者硫酸镁导泻。*氨基甲酸酯类杀虫剂中毒 (_)机制：与胆碱酯酶结合形成氨基甲酰化胆碱酯酶，使其失去水解乙酰胆碱的活力，引起乙酰胆碱的聚积； (_)治疗：1）皮肤污染用肥皂水清洗，洗胃可用2%碳酸氢钠；2）阿托品 轻12mg；中35mg，重510mg；3）禁用胆碱酯酶复活剂！*杀虫脒中毒 (_)机制：直接麻醉作用和对心血管的抑制作用，还可以引起高铁血红蛋

53、白血症和出血性膀胱炎； (_)检验：尿中杀虫脒及其代谢产物4-氯-邻甲苯胺增高，血中高铁血红蛋白增高； (_)治疗：1）2%碳酸氢钠洗胃；2）亚甲蓝 维生素C；3）高流量吸氧，输液利尿。*一氧化碳CO中毒 (_)机制：CO和血红蛋白结合稳定的COHb，CO和Hb的亲和力比氧和Hb的亲和力大240倍 脑和心脏最容易受损； (_)临床表现：1）轻度中毒 COHb高于10%； 中毒 30%； 重度中毒 高于50%，COHb浓度与中毒症状之间可以不完全平行； 2）迟发性脑病 经过260天“假愈期”出现神经系统症状。 (_)吸入新鲜空气时 CO由COHb释放出半量需要约4小时，纯氧可缩短至3040分钟，

54、吸入3个大气压的纯氧可缩短至20分钟。*苯巴比妥中毒：洗胃后活性炭 硫酸镁导泻 碱化尿液 患者应用苯巴比妥5g或者血液浓度超过80mg/L，血液灌流或者透析。*地西泮中毒：氟马西尼。*氯丙嗪中毒：洗胃后活性炭 硫酸镁导泻 血液灌流 因为氯丙嗪拮抗受体，避免使用多巴胺等含有受体激动剂的药物。*氟哌啶醇中毒、氯氮平中毒：洗胃后活性炭 硫酸镁导泻。*吗啡中毒：注射中毒者迅速用止血带扎紧注射部位上方，局部冷敷； 口服中毒用活性炭； 纳洛酮。*阿司匹林中毒：洗胃 导泻 碱化尿液 补液利尿 血液透析。*对乙酰氨基酚中毒：乙酰半胱氨酸 血液灌流、血浆置换、血液透析。十五、 日射病*热射病：也叫日射病，是重症

55、中暑（包括热痉挛、热衰竭和热射病三个阶段）中最严重的类型，分：1）非劳力性日射病84%100%无汗；2）劳力性日射病50%大汗。治疗：1）迅速降温 核心体温38以下；2）体外降温 简易 起效快 皮温低于30容易寒战；3）体内降温 比体外降温更快；4）对症。十六、 儿科*惊厥持续状态：临床表现为全身或局限性抽搐，一次性发作持续时间超过30分钟，或间断发作，而间歇期意识不恢复，反复发作持续30分钟以上，称为惊厥性持续状态。*单纯型高热惊厥 首发年龄多为6个月3岁，体温在3838.5以上，多在发热24小时内，体温急剧上升时发生惊厥； 复杂型高热惊厥 6岁后可继续发作，低热、无热均可发生惊厥。*新生儿窒息 Apgar评分，心率、呼吸、皮肤颜色、肌张力、对刺激反应 没有0分； 有一点1分；很好2分。十七、 妇产科*围生期：是指怀孕满28周（胎儿体重达到或者超过1160g）至产后1周的这段时间。包括产前（妊娠后期）、产时和产后三个阶段。*产前生理变化：妊娠期间血容量增加，3234周达到高峰，较非孕期增加3