无创正压通气技术的临床应用技巧及其进展

1、无创正压通气技术的临床应用技巧及其进展,广州市临床重症救治中心 广州市第一人民医院 林材元 2009.2.28,呼吸生理基本概念正常呼吸,静止 压力平衡 无气流,呼吸生理基本概念呼吸动力,吸气,呼吸肌收缩,压力变化,形成吸入气流,呼吸生理基本概念: 呼吸阻力与呼吸功,气道阻力,弹性阻力,弹性阻力与胸肺顺应性,吸气过程中，胸肺趋于回缩的力 压力/ 容量=弹性阻力 弹性阻力正常值：10cmH2O/L ( 5 cmH2O/0.5 L = 10 cmH2O/L ),气道阻力,空气通过气道时，产生的摩擦阻力 压力 / 流速 = 气道阻力 正常值： 2.5 cmH2O/L/Sec ( 5 cmH2O /

2、2L/sec = 2.5 cmH2O/L/Sec ),弹性阻力增加气道阻力增加 需要更强的呼吸肌收缩力 病人吸气努力加强 呼吸功耗增加 呼吸衰竭,呼吸生理基本概念: 病理情况下的呼吸状况,呼吸衰竭结果,过度呼吸功耗 呼吸肌功能障碍 肺泡通气不足 严重低氧血症及CO2潴留,通气支持的目的,维持合适的肺泡分钟通气量 使呼吸肌肉休息，减少呼吸功耗 改善肺的氧合功能，纠正低氧血症 维护心血管功能的稳定 呼吸与循环功能的正常才能满足组织器官的氧供。,有创机械通气的缺点,创伤性 高感染率：呼吸机相关肺炎、鼻窦炎 费用昂贵 医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作,呼吸生理基本概念 吸气努力

3、与流速/容量的关系,病人吸气努力,流速/容量,正常,病理,A,B,C,D,早期介入无创通气,垂危,传统上机时机,“有创”与“无创”的概念,所谓“有创”与“无创”机械通气的区分,主要根据通气机与患者的联接方式 凡需要通过气管插管或气管切开与通气机相连的方式称为“有创”通气 而不需建立人工气道就能增加肺泡通气的一系列方式总称为“无创”通气。,有关无创通气的概念,近年来无创通气的方式又受人们的重视 临床上常用三大通气技术： 正压通气、负压通气、高频通气均可通过无创方法来进行 无创通气也是一种有效的机械通气手段，它不能替代有创的通气，而是两者相辅相成,无创通气所带来的明显益处,非创伤 感染率低，几乎没

4、有VAP 直接损伤轻微 并发症少而轻 对于已经插管的病人，有助于早期脱机 辅助呼吸机依赖患者脱机,明显减少插管率、缩短插管时间、 缩短ICU住院时间,无创通气的分类：,正压通气：经鼻面罩容量控制、压力控制、 压力支持、气道双压力通气（BiPAP） ； 负压通气：铁肺、胸盔式、夹克衫式、胸带 式、间歇腹部加压通气； 高频通气：高频喷射通气、高频胸壁压迫震 动通气。,NPPV应用范畴（美国ATS）,AECOPD 型呼吸衰竭 (心源性肺水肿、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征) 手术后呼吸衰竭 神经肌肉疾病 American Thoracic Society, International Consens

5、us Conferences in Intensive Care Medicine Non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure J. Am J.Respir. Crit. Care Med, 2001, 163: 283-291.,NPPV应用范畴（美国ATS）,辅助脱机 哮喘急性发作 肥胖低通气综合征 胸廓疾病,阻塞性 睡眠呼吸暂停综合征 康复治疗等 American Thoracic Society, International Consensus Conferences in Intens

6、ive Care Medicine Non-invasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure J Am J. Respir Crit Care Med, 2001, 163: 283-291.,AECOPD应用NPPV的参考指征,COPD全球防治倡议(GOLD) (1)中重度气促伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸。 (2)中重度酸中毒(pH 730 735)和中重度高碳酸血症PaCO245 60 mm Hg。 (3)呼吸频率25/min。 不过,这些指征的合理性尚有待进一步论证。总的来说,NPPV主要适合于轻中度呼

7、吸衰竭的患者。 Timothy L, Henry K, Nicholas S. Acute applications of noninvasive positive pressure ventilation J .Chest, 2003, 124: 699-713. Stefano N, Piero C. Causes of failure of noninvasive mechanical ventilation J Respir Care, 2004, 49(3): 295-303.,无创通气的早期介入指征,明显呼吸困难、动用辅助呼吸肌、胸腹矛盾运动； PH=55mmHg； PaCO2=5

8、0mmHg，伴有夜间低氧（SpO2=50并伴有因高碳酸血症、呼衰反复就诊（2年）。,NPPV的绝对禁忌证,(1)心跳或呼吸停止。 (2)自主呼吸微弱、昏迷。 (3)循环呼吸不稳定。 (4)误吸危险性高,不能清除口咽及上呼吸道分泌物,呼吸道保护能力差。 (5)鼻咽腔永久性的解剖学异常。,(6)合并其他器官功能衰竭(血流动力学不稳定、不稳定的心律失常,消化道大出血或穿孔,严重脑部疾病)。 (7)颈面部创伤、烧伤及畸形。 (8)近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术后。 (9)上呼吸道梗阻。 (10)明显不合作。,NPPV的相对禁忌证,(1)气道分泌物多和(或)排痰障碍。 (2)严重感染。 (3

9、)极度紧张。 (4) 严重低氧血症(PaO245 mm Hg)、严重酸中毒(pH 720)。 (5)近期上腹部手术后(尤其是需要严格胃肠减压者)。 (6)严重肥胖。 (7)上呼吸道机械性阻塞。 应避免在有绝对禁忌证的患者中应用NPPV,而 对于相对禁忌证者,应该权衡利弊,综合考虑。,临床上把握NPPV的应用指征,有一定困难。 可以试验性应用NPPV,观察治疗后的反应,以判断是否应该继续应用。 具体来说,在没有绝对禁忌证的呼吸衰竭患者中,应用NPPV治疗14 h,如果临床状况和血气好转( PaCO2下降 15%, pH 730,氧合指数 200 mm Hg),则继续应用NPPV。 否则改为有创通

10、气。,BiPAP呼吸机的工作原理,BiPAP呼吸机结构模式图,压力控制阀,气体释放,BiPAP呼吸机可提供的通气方式,压力支持(PSV)：IPAP0，EPAP=0 持续气道正压(CPAP )：IPAP= EPAP=C 呼气未正压(PEEP)： IPAP= 0， EPAP=C 双向气道正压通气(BiPAP)； 压力控制通气：时间转换(S/T),压力支持（PSV）,病人为主的通气模式 吸气时提供同步的气道正压 呼气相支持压力为“零”，患者自由呼气,P,T,吸气,0,呼气,BiPAP：双水平气道内正压,Bi-level Positive Airway Pressure,支持压力与潮气量,750 85

11、0 1000,Bi-level Positive Airway Pressure,病人吸气努力与潮气量,Bi-level Positive Airway Pressure,使用BiPAP呼吸机时,潮气量 病人努力+支持压力（PS） 弹性阻力气道阻力 VT = Effort+PS - Rels- Rres,BiPAP与BIPAP的区别,P,T,IPAP,EPAP,P2,P,T,P1,T1,T2,BiPAP,BIPAP,BiPAP呼吸机临床使用效果,漏气情况下， 保持压力稳定,智能灵敏度保持完美同步,肺泡通气量有效提高,明显降低呼吸功耗,患者感觉舒服,最佳的 临床疗效,NPPV的应用操作程序,NP

12、PV的具体操作过程对其疗效和依从性有明显的影响,应该给予足够的重视。 NPPV的参考操作程序如下: (1)评估患者及选择合适的监护条件。 (2)患者取坐位或卧位(头高30以上,注意上呼吸道的通畅)。 (3)选择合适的连接器(罩或接口器等)。 (4)佩带头带(鼓励患者扶持罩,避免固定带的张力过高)。,NPPV的应用操作程序,(5)选择呼吸机和通气模式。 (6)开启和连接呼吸机。 (7)开始应用时用较低压力,吸气压6 8 cm H2O，呼气压4 cm H2O。 (8)逐渐增加吸气压至1020 cm H2O,直到患者能够耐受的最高压力或潮气量达到1015 mL/kg,最终以达到缓解气促,减慢呼吸频率

13、,增加潮气量和改善动脉血气为目标。 (9)监测患者的一般状况、神志、气促、呼吸用力、排痰情况、血氧饱和度、呼吸机参数和人机同步等,经常检查是否漏气。 (10)注意观察是否有不良反应的出现并及时处理。,NPPV的治疗时间和撤离方法,单次治疗持续时间并没有明确的标准。 对于型呼吸衰竭患者,通常采用间歇使用法,每天使用420 h。 型呼吸衰竭患者,通常采用持续治疗法,除喝水、进食等以外,持续使用,直至病情缓解7。 NPPV的撤离方法有逐渐延长停机时间、逐渐降低压力支持水平以及两者联合使用。 NavalesiP,ContiG,Nava S. Time of non-invasive ventilati

14、on J. Intensive Care Med, 2006, 32(3): 361-370.,NPPV用于提前拔管： 有创-无创序贯撤机,拔管时间明显早于以往标准 病人呼吸循环功能稳定，可平稳接受有创 - 无创 的治疗转换 若拔管后仅以鼻导管吸氧，则呼吸肌疲劳 加重，最终导致撤机失败和再次插管,商鸣宇，王辰等：有创-无创序贯撤机中呼吸与循环功能变化的研究；中华医学会第六次全国呼吸系病学术会议论文汇编，2000年10月，南京，P59,病人有自主呼吸或 SIMV 7b/pm or PSV 10cmH2O 一般情况良好 撤机后不能自主维持正常血气水平 Restrick, et al. Am Rev

15、RespDis;1992:A518,NPPV在呼吸机依赖患者的应用指征,BiPAP在呼吸机依赖患者的应用指征,导致呼吸衰竭的根本病因已控制。 神志清醒和合作。 具备维持气道通畅的机能状态： 1.完好的咳嗽反射； 2.无痰液的潴留。 Restrick, et al. Am Rev Resp. 1992:A518,NPPV呼吸机技术进展,漏气补偿和自动调节：通过计算漏气量,实现自动调整呼吸流量基线,从而降低漏气对吸气触发和同步的干扰。 新的同步通气技术：包括吸气同步和呼气同步。吸气同步的主要进展是流量触发、容量触发和流量自动追踪(Auto-track) 压力和流量：吸气压力增加到3040 cm H

16、2O,最大流量达到120240 L/min,也有一些呼吸机能够调节吸气压力上升的时间。 通气模式：比例辅助通气(PAV),压力调节容量控制通气(PRVC)等也已被引入NPPV呼吸机。 HessDR.The evidence for noninvasive positive-pressure ventilation in the care ofpatientswith acute respiratory failure: a systematic review of the literatureJ.RespirCare,2004,49(7):810-829.,BiPAP呼吸机临床应用技巧,BiP

17、AP呼吸机与病人的连接,Bi-level Positive Airway Pressure,鼻罩的选择与佩戴,鼻罩的构造 鼻罩主体 旋转接头 漏气接头 头带,迷你型硅胶鼻罩 Simplicity,体积最小 重量最轻 不压迫鼻梁 无漏气刺激眼睛 无型号之分 优质硅胶 自带漏气口，无 需另接漏气接头,口鼻面罩 Full Face Mask,鼻面罩的佩戴方法,鼻梁顶端,鼻翼两侧,鼻翼两侧,鼻尖下方,Bi-level Positive Airway Pressure,全面了解无创通气及BiPAP呼吸机的 工作原理 重视无创通气，正确选择病人 早期使用 耐心辅导病人 合理调整参数,成功应用BiPAP呼吸

18、机的 重要因素,帮助患者尽快习惯鼻面罩通气 选择合适鼻罩 绝对避免佩戴过紧 消除不良心理因素 恐惧 紧张 社会心理因素 解释漏气口的作用,成功应用BiPAP呼吸机的重要因素 耐心的病人辅导1530分钟,Bi-level Positive Airway Pressure,工作模式的选择,S：同步模式 S/T：同步/压力控制 T：时间撤换的压力控制 CPAP：持续气道内正压 PEEP：呼气末正压,最常用通气模式：S/T IPAP：6cmH2O =10cmH2O EPAP：4cmH2O 临床需要 BPM：较自主呼吸慢2-4次/分 IPAP%：33% 吸入氧流量：根据临床需要 治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整，稳定期治疗压力相对恒定,Bi-level Positive Airway Pressure,成功应用BiPAP呼吸机的重要因素 合理调整治疗参数,患者舒适 临床稳定 6 hrs 撤机单纯吸氧 或 逐渐将PS减至5 cmH2O,BiPAP呼吸机的撤离,呼吸困难加重 低氧血症改善不明显 CO2潴留改善不明显 同步不良,BiPAP呼吸机使用中常见问题及解决,Bi-level Positive Airway Pressure,呼吸困难加重的常见原因,精神紧张、恐惧 可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸 呼气