病历书写时限性管理办法pdf

1、 住院电子病历书写时限管理办法为加强住院电子病历书写的及时性、规范性，保证医疗安全，特制订“住院电子病历书写时限管理办法”如下,请各临床科室贯彻执行。一、病历书写时限性 1、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。24 小时内未完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁； 2、首次病程记录应当在患者入院 8 小时内完成。8 小时内未完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁； 3、主治医师首次查房记录应当于患者入院 48小时内完成。4

2、8 小时内未完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁； 4、副主任医师以上职称首次查房记录应当于患者入院 72小时内完成。72 小时内未完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；5、手术记录应当在术后 24 小时内完成。24 小时内未完 成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；6、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录 应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。24 小时内不能完成， 系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；7、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧 急情况除外）；转入记录由转入科室医

3、师于患者转入后 24 小时内完成。24 小时内未完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；8、术后首次病程记录应在患者术后及时完成。24 小时未完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁； 9、新入院患者必须连续 3 天记录，术后患者需连续三天病程记录，未在规定时限内完成，延长至24小时内仍不能完成，系统自动锁定。需要解锁者，需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；10、日常病程:病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少一次；对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。未在规定时限内完成，延长至 24 小时

4、内仍不能完成，系统自动锁定。需要解锁者，应到质控科申请，到信息科解锁；节假日及下班后可以到收费室申请解锁。二、 质控科 二一六年三月二十三日病历书写的及时性内 容完成时限入院记录患者入院后24小时内完成首次病程记录患者入院8小时内完成病危患者的病程记录每天至少1次病重患者的病程记录至少2天1次病情稳定患者的病程记录至少3天1次主治医师首次查房记录患者入院48小时内完成交班记录交班前完成接班记录接班后24小时内完成转出记录转出科室前完成（紧急情况除外）转入记录转入后24小时内完成阶段小结每月1次手术记录在术后24小时内完成术后首次病程记录术后即时术后3天病程每天写出院记录患者出院后24小时内完成死亡记录患者死亡后24小时内完成死亡病例讨论记录患者死亡一周内抢救时的口头医嘱抢救结束后即刻据实补记抢救记录抢救结束后6小时内据实补记手术记录在术后24小时内完成术后首次病程记录术后即时术后3天病程每天写出院记录患者出院后24小时内完