黄疸的诊断与鉴别诊断

1、黄疸的诊断与鉴别诊断,黄疸的定义,黄疸（Jaundice）是高胆红素血症（hyperbilirubinemia) 的临床表现，即血中胆红素浓度增高使巩膜、皮肤、粘膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。正常血中胆红素浓度为5 - 17 mol/L (0. 3 - 1. 0mg/dl),当总胆红素浓度大于34.2 mol/L时，临床即出现黄疸。,黄疸的病因,溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 （一）黄疸型病毒肝炎 1.急性黄疸型病毒肝炎 2.重症病毒性肝炎 急性重型肝炎（爆发性肝炎）亚急性重型肝炎慢性重型肝炎 3.慢性黄疸型病毒性肝炎 （二）黄疸型传染性单核细胞增多症 （三）全身性巨细胞性包涵体病 （四）钩端

2、螺旋体病（Weil氏病） （五）其他急性全身性感染所致的疾病 （六）原发性妊娠急性脂肪肝 （七）中毒性肝损伤 （八）急性醇性肝炎 （九）心源性黄疸 （十）肝硬化 （十一）甲状腺机能亢进症并发黄疸,三.阻塞性黄疸 （一）肝内阻塞性黄疸 1.肝内淤胆 毛细胆管炎性病毒性肝炎；药物性黄疸；妊娠期特发性黄疸；醇肝综合症；良性手术后黄疸；特发性良性复发性肝内淤胆；原发性胆汁性肝硬化 2.肝内机械性梗阻 原发性硬化性胆管炎；肝内胆管结石；华支睾吸虫病；阻塞性黄疸型肝炎；蓝氏贾第鞭毛原虫性胆管炎 （二）肝外阻塞性黄疸 1.急性梗阻性化脓性胆管炎 2.胆总管结石 3.先天性胆总管囊肿 4.胰头癌 5.乏特氏壶

3、腹周围癌 6.急性与慢性胰腺炎 7.胆总管与肝胆管癌、胆总管腺肌瘤病 8.原发性胆囊炎 9.十二指肠球后溃疡,四.胆红素代谢功能缺陷疾病 （一）先天性胆红素代谢功能缺陷 1.Gilbert综合症 2.Dubin-Johnson综合症 3.Rotor综合症 4.Grigler-Najjar综合症 （二）获得性胆红素代谢功能缺陷疾病 肝炎后间接胆红素过高血症,黄疸的分类,诊断方法,一、病史 （一）性别与年龄 婴儿：新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆道闭锁；儿童-30岁以前，以病毒性肝炎多见；40岁左右常由胆结石所致；30-50岁男性黄疸患者，应多考虑肝硬化或原发性肝癌；50-60岁以上发生的黄

4、疸，常见癌肿；男性以胰头癌，女性以胆道癌多见。,（二）伴随症状 1.发热 病毒性肝炎在黄疸出现前常有低热，胆管炎发热，一般在中等度以上，多伴寒战，常发生在上腹剧 烈绞痛之后，接着出现黄疸。 2.腹痛 肝区隐痛或腹痛时，常提示病毒性肝炎；持续性胀痛见于慢性肝炎及肝癌；胆结石或胆道蛔虫症发作，常有右上腹阵发性绞痛，上腹及腰背痛提示胰头癌。 3.消化不良 病毒性肝炎在黄疸前期一周左右常有消化不良。如黄疸发生前较长时间消化不良，老年患者，首先考虑肿瘤。长期厌油腻饮食或进油食后诱发右上腹不适或绞痛者，常有慢性胆囊炎疾病。,4.皮肤瘙痒 阻塞性黄疸常有明显的皮肤瘙痒，且持续时间较长；肝细胞性黄疸也可有轻度

5、瘙痒；溶血性黄疸则无瘙痒。 5.体重改变 6.尿黄颜色改变,（三）接触史 （四）家族史 （五）过去史 （六）妊娠史 （七）病程,二、体格检查 （一）黄疸的色泽 皮肤颜色主要由黄疸的种类与持续时间来决定。溶血性黄疸皮肤呈柠檬色；病毒性肝炎时呈黄色或金黄色；阻塞性黄疸持续时间较长者，呈黄绿色，深绿色或褐色。,（二）皮肤改变 除黄疸外，在肝硬化可见色素沉着、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛细血管扩张、出血点、腋毛脱落、腹壁静脉曲张及下肢浮肿等。阻塞性黄疸时可见皮肤瘙痒抓痕，色素沉着与眼睑黄疸等。在溶血性黄疸常见皮肤苍白。 （三）肝脏肿大 急性肝炎时，肝脏轻度或中度肿大，质地软而有压痛，门静脉性肝硬化肝常先

6、大后小，质地明显变硬，边缘较薄，表面可触及颗粒。肝癌时肝显著肿大，质地硬并有压痛，表面有不规则结节。心功能不全时，肝肿大，质地中等，有压痛。急性肝坏死时，肝浊音界缩小。,（四）脾肿大 肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝纤维化伴门静脉高压时，脾脏明显肿大。胆汁性肝硬化、先天性溶血性黄疸时，脾中度以上肿大。急性黄疸型病毒性肝炎时，脾轻度肿大。 （五）胆囊肿大 癌性阻塞性黄疸（如胰头癌、壶腹周围癌、胆总管癌）时的胆囊肿大，有表面光滑、可移动与无压痛特点，即所谓Courvoisier征。在胆囊癌及胆囊底部巨大结石，肿大的胆囊坚硬而不规则。,（六）其他 1.淋巴结肿大 当黄疸伴发时可考虑传染性单核细胞增多症和病

7、毒性肝炎。左锁骨上淋巴结肿大提示消化道癌转移。 2.腹水 见于晚期肝硬化、肝癌、肝静脉阻塞等 3.腹壁静脉曲张 主要见于肝硬化 4.蜘蛛痣 见于肝硬化，急慢性肝炎，但不见于阻塞黄疸。 5.男性乳房发育、杵状指 多见于肝硬化 6.心动过缓 可见于阻塞性黄疸 7.多发性静脉栓塞 应考虑胰腺癌 8.颈静脉怒张、心包炎 提示充血性肝肿大,实验室检查,1.尿液检查 主要检测尿中尿胆原与胆红素。 溶血性黄疸 尿胆原显著增加而尿胆红素阴性 肝细胞性黄疸 尿胆原增加、正常或减少（视有无肝内胆汁淤积而定），而尿胆红素阳性。 阻塞性黄疸 尿胆原一般减少甚至缺乏（视梗阻程度而定），而尿胆红素则显著增加。,2.血液检

8、查 溶血性黄疸时，血红蛋白与红细胞均降低，末梢血中网织红细胞及晚幼红细胞增加，骨髓像中红细胞系统显著增生旺盛。 地中海贫血时，红细胞脆性常降低 遗传性球形红细胞增多症时，细胞脆性增加 自身免疫性溶血性贫血或新生儿溶血性贫血时，抗人体球蛋白实验（Coombs Test）呈阳性反应,红细胞呈卵圆形、椭圆形，重则呈棒状。见于遗传性椭圆形红细胞增多症、巨幼细胞贫血等。,1.靶形红细胞；2.半岛状红细胞。（地中海性贫血）,这种红细胞两端尖锐，长而狭，形如镰刀样，见于先天性镰状红细胞贫血和Hb-C病等,3.肝功能检查,1）血清胆红素测定：一分钟胆红素（IB）相当于结合胆红素，一般占总胆红素（TB）的20%

9、。溶血性黄疸时IB/TB一般小于20%，肝细胞黄疸时，20-60%；梗阻性黄疸时一般大于60%。 2）血清蛋白测定和蛋白电泳： 在肝细胞黄疸的中、晚期，血清总蛋白及白蛋白减少，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置。蛋白电泳测定在急性黄疸型肝炎者，其及球蛋白轻度升高，而肝硬化时及球蛋白明显增高，梗阻性黄疸的中晚期，2及球蛋白升高，在原发性胆汁性肝硬化时，则2、及球蛋白增高。,3）血清酶学检查： 血清转氨酶：常用于肝功能检查的主要有丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶(AST) ，正常时血清内含量很低，当肝细胞受损后，肝细胞膜通透性增高，血清酶活性迅速增加，因此为肝细胞损伤最敏感

10、的指标。急性黄疸型肝炎时， ALT 、AST 活力明显增高，在重症肝炎时，转氨酶可升高，但往往随着黄疸的加深，二酶活力反而下降，甚至正常，这就是所谓的胆酶分离现象，预后险恶。 碱性磷酸酶：ALP 和转氨酶同时测定，有助于黄疸的鉴别:80% 的阻塞性黄疸患者， ALP明显升高，而转氨酶仅轻度增高;肝细胞性黄疸的转氨酶活性很高， ALP 正常或稍高;肝内局限性胆道阻塞(常见于肝癌)时ALP 明显升高， ALT 无明显升高，血清胆红素不高。,谷氨酰转移酶(-G T) : -GT 在肝脏主要分布于肝细胞毛细胆管一侧和整个胆管系统，因此在胆汁淤积、肝内合成亢进(如慢性肝炎等)分布于肝细胞毛细胆管一侧和整

11、个胆管系统，因此在胆汁痕积、肝内合成亢进(如慢性肝炎等)时，特异性-GT 同工酶生成增加，肝癌、酒精性肝损害等情况时血清-GT 含量升高，急性肝炎也可有轻中度升高。 5 核苷酸酶(5 -NT): 5 -NT 是ALP 的一种同工酶，其诊断肝胆疾病的意义与ALP 相同。 乳酸脱氢酶(LDH) : 大多数急性肝炎患者LDH 增高，如LDH 显著增高，应考虑癌肿阻塞引起的黄疸，单纯良性胆汁淤积时， LDH 一般仅轻度升高。其实LDH 很少用于黄疸的鉴别诊断。,4）血清总胆固醇、胆固醇酶、脂蛋白-x (LP-x)测定 反映肝细胞脂质代谢功能及胆系排泄功能。肝细胞受损(重度肝炎、肝硬化)时，血总胆固醇、

12、胆固醇酶均下降。 5）血浆凝血酶原时间测定 凝血酶原由肝细胞合成产生，其合成需维生素K的参与，因此在肝细胞损伤或由于肠内缺乏胆汁酸，维生素K 吸收障碍时，凝血酶原时间延长。 6）染料排泄功能试验,4.免疫学检查 免疫球蛋白 慢性肝病时， IgG 可升高，原发性胆汁性肝硬化时IgM 显著升高，肝外梗阻性时，免疫球蛋白大多正常。 甲胎蛋白(AFP) 自身抗体测定 抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗Smith 抗体、抗脂蛋白抗体等测定，对自身免疫性肝病的诊断有帮助。抗线粒体抗体阳性，对原发性胆汁性肝硬化的诊断具有较大的参考价值，但也可出现在慢性肝炎及其他疾病中。 肝炎病毒标记物,四、其他辅助检查,1.B

13、超 2.CT 3.MRI 4.经十二指肠镜逆行膜胆管造影(ERCP) 和经皮肝穿刺胆道造影(PTC) 5.上消化道钡餐和胃镜检查 6.肝活组织检查,肝癌穿刺涂片,镰状细胞贫血，颅穹隆部的骨呈“竖发样”.,病例分析,病例一：患者，男性，10岁，北京郊区小学生，因患者发热、乏力、食欲差、恶心、呕吐1周，尿黄、眼黄2日,于1998年3月12日入院。既往无肝炎史，无用药史，无输血及手术史，近1月内无下水史。最近学校中有同学患肝炎，详细情况不明。体检：发育营养中等，巩膜中度黄染，肝肋下2cm，有压痛，脾肋下可及。化验： SALT 1100IU/L, SAST 620IU/L , TBIL 50mol/L

14、。提问：1.诊断什么病？诊断根据是什么？如何进一步确诊？ 2. 如何治疗？,答案：1.诊断为急性黄疸型肝炎,以甲型可能性大。根据： 临床表现：有黄疸前期症状，发热、乏力、明显消化道症状，继而出现皮肤、巩膜中度黄疸，肝大、有压痛，脾可触及； 肝功能明显异常：SALT（1000）、SAST和SBIL升高。可诊断为急性黄疸型肝炎。再根据：发病季节为冬春季，患儿为儿童，故以甲型的可能性大。可进一步查抗-HAV IgM以确诊。2. 治疗： 消化道隔离； 卧床休息； 可静滴葡萄糖液500ml加入Vit C，亦可加入甘草甜素制剂，有改善症状、降黄和改善肝功能的作用。,病例二：患者，男性，65岁，北京市退休教

15、师，低热，乏力，恶心，厌油腻1周，发热持续4日，尿黄、眼黄3日，于1999年9月8日入院。幼年时曾患黄疸性肝炎，病原不明。近年来经常在外面就餐。家中及周围无肝炎患者。无用药史及输血、手术史。体检：发育营养中等，巩膜明显黄染，肝肋下1cm,无明显压痛，脾肋下未及。化验：SALT 800IU/L, SAST 500IU/L, TBIL 85mol/L.提问：1.此患者患的是什么病？如何确诊？2.怎样治疗？ 答案：1.诊断为急性黄疸型肝炎，以戊型可能性大。根据：有黄疸前期症状，继而出现黄疸，故可拟诊为急性黄疸型肝炎。又根据：患者为老人，幼年时曾患黄疸型肝炎（可能甲肝），故以戊型可能性大。可检测抗-H

16、EV以确诊。2.治疗同病例一。,病例三：患者，男性，32岁。因发现HBsAg阳性10年。血清转氨酶反复升高3年多而就诊。曾服用一般保肝药物，未用干扰素等抗病毒治疗。无手术及输血史。体检：一般情况可。无明显肝病面容，肝掌可疑，前胸部可见3个小蜘蛛痣。肝脏肋下未及，脾脏侧位肋下刚及，稍硬。无腹水及浮肿。化验：SALT 320IU/L，SAST 165IU/L，TBIL 23mol/L，TP 73g/L，ALB 35g/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，anti-HBc(+)，anti-HBs(-)，anti-HBe(-)，HBV-DNA 7105copies/ml。B超：肝回声较粗，血管走行

17、不清，PVD 1.3cm,脾肋间厚4.5cm，肋下厚3.0cm，长2.1cm。提问：诊断为何？,答案：根据血清转氨酶反复升高3年多，HBsAg、HBV DNA阳性，可诊断为慢性乙型肝炎。又根据肝功能损害较严重，B超变化也较明显，但尚未达到重度标准，故诊断为中度，偏重。,病例四：患者，女性，22岁，因发现血清转氨酶反复升高3年而于1996年8月13日就诊。5年前曾因手术而输血400ml， 手术后未检查肝功能。体检：一般情况良好，无肝病面容、肝掌及蜘蛛痣。肝脾肋下未及。化验：SALT 320IU/L，SAST 160IU/L，TP 73g/L，ALB 45g/L；HBVM(-)，HCV-RNA(+

18、)，anti-HCV(+).B超：肝脏回声稍增强，血管走行清晰，PVD1.0cm,脾肋间厚3.0cm,肋下未及。提问：1.诊断什么疾病？诊断依据是什么？2.怎样进行治疗？,答案：1.诊断：根据血清转氨酶升高3年，有输血史，anti-HCV 及HCV RNA阳性可诊断为慢性丙型肝炎，但病情不重，考虑为轻度。2治疗原则：抗病毒治疗：应用干扰素300万单位/次,每周3次，肌注或皮下注射，疗程应为612个月，同时加用利巴韦林疗效更好；抑制炎症，改善肝功能：可用甘草甜素制剂如甘利欣、强力宁；抑制肝纤维化。 加强病情观察。,病例五：患者，男性，23岁，于1993年1月13日因发热、恶心、呕吐3日，眼黄2日，神志不清半日而入院。发病前无用药史。体检：T 36，P 78次/分, R 19次/分。神志不清，躁动不安。检查不合作。巩膜明显黄染，心肺大致正常，腹平软，肝浊音界仅1肋间，肋下未及。脾未及。颈软，克氏征阴性。无病理反射。化验：WBC 11109/L,分类：中性粒细胞80%。SALT 650IU/L, SAST 320IU/L,TBIL 1