糖尿病诊断及治疗进展ppt课件

1、糖尿病诊断及治疗进展,广西中医学院一附院内分泌科李双蕾,糖尿病的发展现状与趋势 世界各国DM的发病率均在上升，其中90%为2型糖尿病 据国际糖尿病研究所（IDI）2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）约1.94亿，到2025年将突破3.33亿 发展中国家增长的速度超过了发达国家。（200%比45%），21世纪DM 将在中国、印度等发展中国家流行,糖尿病合并症患病率高问题严重 2001年糖尿病学会对30省市住院病人调查： 合并高血压，心、脑血管病患者 60% 合并肾病、眼病患者各占 34% 成为糖尿病人主要致残、致死原因,糖尿病防治工作中存在的主要问题 对糖尿病的认识 公众对糖尿病认识差，

2、防病意识差 已诊病人对治疗认识差 专业人员的认识不足 人员问题 专业人员不足 现有专业人员，因地区、单位、本身专业水平不平衡 经费不足,中国糖尿病流行现状,中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组,1型糖尿病（T1DM）,T1DM发病率特点,世界不同地区发病情况差异巨大，以北欧国家为最高，而东南亚国家则相对较低 中国是世界上发病率最低的国家之一，1996 年 T1DM发病率为 0.5710万，全国约300万 中国人口基数巨大，故1型糖尿病患者的绝对例数亦不少,约占糖尿病总人数的5%左右 T1DM发病率有一定地域性和季节性特点,1996年1型糖尿病发病率（1/10万）,2型糖尿病(T2DM)及糖耐

3、量受损,T2DM患病率特点,患病率急剧增加 发病年龄年轻化 血糖升高，但未达到糖尿病诊断标准者大量存在 各地发病状况差异巨大 农村城市化，糖尿病患病率增加,患病率急剧增高,T2DM患病率：1979：1.00 1996：3.21 2002：4.37 年增 0.1以上,全国约4000万,T2DM发病年龄的年轻化,逐代年轻现象：子代发病年龄低于父母 近年来儿童2型糖尿病患病率迅速增加，值得关注,糖尿病分层标化患病率,1996年资料,年龄对糖尿病患病率的影响,1996年资料,中国糖尿病伴发疾病患病率,诊断标准出处：方圻主编现代内科学人民军医出版社1995版,我国糖尿病慢性并发症特点,我国糖尿病慢性并发

4、症患病率已达到相当高的水平 心血管疾病已经成为我国糖尿病患者发病率和致死率最高、危害最大的慢性并发症 肾脏、眼底等糖尿病微血管并发症及糖尿病神经并发症已与发达国家相差无几 糖尿病及其并发症的预防与治疗是摆在我们面前的一个重大公共卫生问题,我国糖尿病住院病人大血管病变现状,高血压患病率增高的倍数与国外相似，而冠心病及脑卒中的患病率增高的倍数则远远高于国外资料 可能是由于在我国，大血管疾病，尤其是冠心病缺乏简便易行的流行病检测手段，难以进行人群普查，表中所列的总人群百分比较实际为低。本研究为住院病人，糖尿病相关大血管病变的检出率较高,我国糖尿病住院病人微血管病变现状,双目失明患病率增高的幅度较小，

5、仅为非糖尿病者失明率的2倍左右。可能由于我国非糖尿病人群双目失明患病率很高所致 尿毒症患病率在糖尿病患者中增幅极高，可能说明糖尿病肾病是对我国糖尿病患者的巨大威胁,糖尿病并发症危险因素,包括糖尿病家族史、糖尿病的类型、发病年龄、病程，以及体质指数、高血压、高血糖、血脂异常、吸烟和性别等等 糖尿病发病年龄及病程与多种糖尿病慢性并发症及相关大血管病变密切相关，而且危险系数较高。发病年龄越低，病程越长，慢性并发症的患病率越高,代谢控制与慢性并发症（1）,在危险因素中，体质指数、高血压和血脂异常出现的频率较高 体重大的患者胰岛素抵抗明显，这可能是引起体质指数与糖尿病慢性并发症相关的原因，同时提示减肥有

6、可能利于糖尿病慢性并发症的防治,代谢控制与慢性并发症（2）,高血压与大血管并发症、微血管、神经并发症均密切相关，收缩压与各种并发症均相关。高血压是可以控制的因素，说明预防和治疗高血压的重要性 高胆固醇血症、高甘油三酯血症、高LDL-C血症和低HDL-C血症等血脂异常对并发症的影响，提示我们在糖尿病并发症的预防中，不但要关注血压的控制，也要关注血脂的调节,筛查方法 推荐应用口服糖耐量试验(OGTT) 进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。仅测空腹血糖而有漏诊的可能性 毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段,糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生,重点人群为： 年龄45岁 体重正常体重的115或体

7、重质量指数（BMI）25kgM2者 有糖尿病家族史者 以往有IGT或IFG者 有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者 有高血压和/或心脑血管病变者,糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生,重点人群为： 年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；有不能解释的滞产者 有多囊卵巢综合征的妇女 常年不参加体力活动者 使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等,糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生,糖尿病的诊断及分型,中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组,目 录,糖尿病的诊断 糖尿病前期 糖尿病分型,糖尿病的诊断,糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判为正常或异常的分割点

8、则是人为制定，主要是依据血糖水平对人类健康的危害程度 随着血糖水平对人类健康影响研究的深化，对糖尿病诊断标准中的血糖水平分割点会不断进行修正,中华医学会糖尿病分会（Chinese Diabetes Society, CDS)推荐在中国人中采用世界卫生组织（World Health Organization,WHO)1999年提出的糖尿病诊断标准,糖尿病诊断新标准,诊断新标准的解释,糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值 空腹指至少8小时内无任何热量摄入 任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量 OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服 (如用1分子结晶

9、水葡萄糖，则为82.5克),口服OGTT试验,早餐空腹取血(空腹8-14小时后），取血后于5分钟内服完溶于250-300ml水内的无水葡萄糖75克（如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克） 试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床 从口服第一口糖水时计时，于服糖后30分钟、1小时、2小时及3小时取血（用于诊断可仅取空腹及2小时血）,口服OGTT试验,血标本置于含0.1ml氟化钠（6%）/草酸钠（3%）（烘干）抗凝管中，搓动混匀后置于0-4 立即或尽早分离血浆及测定血糖（不应超过3小时）,口服OGTT试验,试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克 试验前停用影响OGTT的药物如

10、避孕药、利尿剂、-肾上腺能阻滞剂、苯妥因纳、烟酸3-7天，服用糖皮质激素者不作OGTT,血糖测定,如用全血（静脉或毛细血管）测定葡萄糖值，其诊断分割点如下,7.0(126),6.1(110),6.1(110),空腹 或 荷后2小时 或 两者,糖尿病,静脉,毛细血管,静脉,血浆,全血,血糖浓度(mmol/L(mg/dl),10.0(180),11.1(200),11.1(200),糖尿病诊断注意点,在无高血糖危象时，一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一 复测核实。如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随防中复查明确 急性感染、创伤、循环或其他应激情况下可出现暂时血糖增高，

11、不能依此诊断为糖尿病，须在应 激过后复查,糖尿病前期糖调节受损（IGR）,糖调节受损 （Impaired Glucose Regulation，IGR),任何类型糖尿病（DM）的糖尿病前期状态,糖调节受损（IGR）有两种状态：空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受损(Impaired Glucose Tolerance,IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减)。IFG及IGT可单独或合并存在,IGR（IFG及/或IGT）及糖尿病诊断标准（静脉血浆糖值）,IGR（IFG、IGT）的血糖诊断标准,血糖浓度(mmol/L(mg/dl),血浆,全血,7.0(12

12、6) 11.1(200),6.1(110) 11.1(200),6.1( 110) 10.0(180),糖尿病 空腹 或 负荷后2小时 或 两者,7.0(126) 7.8(140) -11.1(200),6.1(110) 7.8(140) -11.1(200),6.1(110) 6.7(120) -10.0(180),糖耐量受损(IGT) 空腹(如行检测) 及 负荷后2小时,6.1(110) -7.0(126) 7.8(140),5.6(100) -6.1(110) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),空腹血糖受损(IFG) 空腹 及 负荷后2小时(如行检测),6.1(110

13、) 7.8(140),5.6(100) 7.8(140),5.6(100) 6.7(120),正常 空腹 负荷后2小时,静脉,毛细血管,静脉,-6.1(110),糖尿病的分型,糖尿病分型,临床阶段 正常血糖正常糖耐量阶段 高血糖阶段 糖调节受损 糖尿病 病因分型 1型糖尿病：两个亚型 2型糖尿病 其他特殊类型糖尿病：八个亚型 妊娠期糖尿病,糖尿病分型：与以往的不同,不再应用胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）及非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM） 保留1型糖尿病及2型糖尿病名称，用阿拉伯数字表示 取消原NIDDM（2型糖尿病）中的肥胖及非肥胖亚型 妊娠糖尿病的定义与以往不同，涵盖了以往的妊娠糖尿病及妊

14、娠糖耐量受损两种情况,妊娠糖尿病（GDM）,妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠） 75g OGTT中所见任何程度的糖耐量异常（DM/IGR） 产后6周需复查OGTT,重新确定诊断 正常 IFG或IGT 糖尿病重新分型,符合下述任何一项标准，即可诊断为GDM： 1、妊娠期两次或两次以上达到FBG5.8mmol/L； 2、50gGCT1小时血糖11.1mmol/L，FBG5.8mmol/L ； 3、OGTT各点血糖两项或两项以上达到或超过下述标准：2001年美国糖尿病学会推荐妊娠期OGTT的标准：空腹和服糖后1、2小时血糖分别为5.3、10.0、8.6mmol/L。,

15、GDM的诊断标准：,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,细胞功能的遗传缺陷：常染色体或线粒体基因突变致胰岛细胞功能缺陷使胰岛素分泌不足 胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征 胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他 感染：先天性风疹、巨细胞病毒

16、感染及其他 免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他,其他特殊类型糖尿病：八个亚型,伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他,MODY型糖尿病临床诊断标准,常染色体显性遗传，父母、同胞及子女三代中均有糖尿病患者 家族内至少有一个患者起病于25岁以前 确认为糖尿病后初两年无需用胰岛素治疗,线粒体基因突变糖尿病,母系遗传 女性患者传递给下代，男性

17、患者不传递给下代 起病早 常伴神经性耳聋，尚可有其他器官损害 病程中常最终需用胰岛素治疗,1型糖尿病自身免疫中介性（1A型） 起病急（幼年多见）或缓（成人多见） 易发生酮症酸中毒，需应用胰岛素以达充分代谢控制或维持生命 针对胰岛细胞的抗体如ICA、IAA、GAD、IA-2常阳性 可伴其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎等,成人晚发自身免疫性糖尿病（LADA）,LADA诊断要点：将2048岁发病，发病时多饮、多尿、多食症状明显，体重下降快，BMI25，空腹血糖16.5mmol/L作为考虑诊断LADA的临床基本点，加上空腹血浆C肽0.4nM/L，早餐空腹2两馒头餐后1小时或2小时C肽水平

18、0.8 nM/L，即C肽或胰岛素水平呈低平曲线；或GAD抗体阳性，或HLADQB1链等57位点为非天门冬氨酸纯合子（NA/NA）基因（易感基因）中的任意一项就考虑诊断LADA。,1型糖尿病特发性（1B型） 酮症起病，控制后可不需胰岛素数月至数年 起病时 HbA1c水平无明显增高 针对胰岛细胞抗体阴性 控制后胰岛细胞功能不一定明显减退,2型糖尿病,最多见：占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病：近来青年人亦开始多见 肥胖者多见：常伴血脂紊乱及高血压 多数起病缓慢，半数无任何症状，在筛查中发现 发病初大多数不需用胰岛素治疗,2型糖尿病的临床表现,三 多 一 少 乏 力，虚 弱 视 力 模 糊 皮

19、肤、齿 龈、尿 道 感 染 周 围 神 经 病 (PSMN) 外 阴 瘙 痒、阴 道 炎 胃 肠 不 适 肾 功 能 不 全 勃 起 功 能 障 碍,1型 2型 所占比例 510 9095 病因 自身免疫 遗传环境 发病年龄 年轻 成年发病 肥胖 少见 多见 家族史 有 常见 临床症状 三多一少明显 不明显 口服药 一般无效 一般有效 胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加 胰岛素作用 不变 明显减弱 酮症 常见 相对较少,1型和2型糖尿病的区别,糖尿病的诊断步骤,OGTT 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试 验 NGT 糖 耐 量 正 常 IGT 糖 耐 量 减 低,糖尿病慢性合并症与伴发病,中国

20、糖尿病防治指南 全国推广项目指导组,目 录,（一）糖尿病与血脂异常 （二）糖尿病与高血压 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并脑血管病 （五）糖尿病眼病 （六）糖尿病肾病 （七）糖尿病神经病变 （八）糖尿病胃肠病 （九）糖尿病与口腔疾病 （十）糖尿病足溃疡与坏疽 （十一）糖尿病骨关节病 （十二）糖尿病勃起障碍 （十三）糖尿病合并肺结核,糖尿病急性并发症,中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组,糖尿病急性并发症,与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,高血糖的发生机理,胰 岛 素 分 泌 减 少,肝 糖 生 成 增 加,肝 脏,高

21、血 糖 症,葡 萄 糖 摄 取 减 少,肌 肉,American Diabetes Association. Medical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA: American Diabetes Association: 1994,胰 腺细胞胰岛素缺乏,糖尿病代谢紊乱的病理生理,血 糖 升 高 葡 萄 糖 利 用 减 少 肝 糖 输 出 增 加 脂 肪 代 谢 紊 乱 消 瘦，早 期 肥 胖 脂 肪 肝，FFATG 酮 症 高脂血症血脂异常 蛋白质代谢紊乱 负氮衡,糖尿

22、病的治疗,中国糖尿病防治指南 全国推广项目指导组,糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标,纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯,2型糖尿病控制目标,生活方式的干预-饮食治疗,饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血

23、压、血脂异常和肥胖的出现和加重,饮食治疗的目标和原则,控制体重在正常范围内, 保证青少年的生长发育 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压) 饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、15%蛋白质 限制饮酒，特别是肥胖、高血压和/或高甘油三酯血症的病人,食盐限量在6克/天以内，尤其是高血压病人 妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷 钙的摄入量应保证10001500mg/天以减少发生骨质疏松的危险性,饮食治疗的目标和原则,运动治疗,运动的益处 加强心血管系统的功能和整体感觉 改善胰岛素的敏感性 改善血压和血脂 运动治疗的原则 适量、经常

24、性和个体化 保持健康为目的的体力活动 每天至少30分钟中等强度的活动，如慢跑、快走、骑自行车、游泳等,血糖监测,是糖尿病管理中的重要组成部分 可被用来反映饮食控制、运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整 血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行，但血糖的检查是最理想的 监测频率取决于治疗方法、治疗的目标、病情和个人的经济条件 监测的基本形式是患者的自我血糖监测,血糖自我监测的注意事项,血糖监测时间 每餐前 餐后2小时 睡前 出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少 血糖控制差/不稳定的病人或患

25、其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制,血糖自我监测的注意事项,糖化血红蛋白,糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c,平均血糖水 平mg/dl,糖化血红蛋白水平 %,平均血糖估计值30.9(糖化血红蛋白值)60.6,糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.,控制目标,需要调整治疗,尿糖和尿酮体的监测,尿糖的监测 尿糖的监测不能代替血糖的监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况 尿糖的控制目标应为阴性 尿酮

26、体的监测 是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分,糖尿病口服降糖药,磺脲类、非磺脲类(促胰岛素分泌剂) 双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍 胰岛素增敏剂,二甲双胍 胰岛素增敏剂,磺脲类药物种类及特点,剂量 半衰期 作用持续 最大剂量 代谢产物 (mg) (小时) 时间(小时) (mg) 第一代 甲磺丁脲 500 4-5 6-10 3000 弱活性 氯磺丙脲 100 36

27、24-72 500 强活性 第二代 格列吡嗪 5 2-4 16-24 30 无活性 格列本脲 2.5 10-16 16-24 15 中度活性 格列齐特 80 10-12 24 320 无活性 格列喹酮 30 1-2 8 180 无活性 格列美脲 1 9 16 8 无活性,磺脲类药物总结,刺激胰岛素分泌 平均血糖水平降低 60 mg/dl, 平均HbA1c 降低 1-1.5%（当FBG8.5mmol/L,PBG12mmol/L，有望降至正常。若FBG 10mmol/L ，单用效差。）副作用包括低血糖，可能增加体重 肾/肝功能不全, 充血性心衰患者慎用,双胍类药物,种类 苯乙双胍 二甲双胍 作用机

28、理 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 增加小肠葡萄糖的转换,双胍类药物的药代动力学,摄取6小时内，从小肠吸收 达峰时间为12小时 半衰期为48小时 从肾脏中清除,二甲双胍总结,降低胰岛素抵抗 与磺脲类降糖作用相似 不增加体重 单独用药不引起低血糖反应 胃肠道不良反应常见 可能出现乳酸性酸中毒危险 可能有药物相互作用 肾/肝功能不全, 充血性心衰患者禁用,a-糖苷酶抑制剂作用机制,a-糖苷酶抑制剂竞争性结合a-糖苷酶，抑制葡萄糖淀粉酶的活性，阻止淀粉多糖分解成葡萄糖，从而延缓葡萄糖的吸收，以降低餐后高血糖。,降低餐后血糖和胰岛素水平 对正采用通过饮食，

29、磺脲类，二甲双胍或胰岛素治疗的 2型糖尿病患者仍不能控制餐后高血糖者可应用. 单独用药不会出现低血糖 胃肠道不良反应常见（排气，腹胀，腹泻），影响服药顺应性,a-糖苷酶抑制剂总结,主要作用是增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗。,噻唑烷二酮类作用机制,降低胰岛素抵抗，改善血糖和甘油三酯 4周显效，8-12周达到最大疗效与扩容相关的轻度降低血红蛋白和红细胞压积 增加体重少见，可能与脂肪转移到皮下组织和水潴留相关 肝酶升高（曲格列酮 2.2% 比安慰剂 0.6%，已禁用)需每月测ALT/AST，连续 8个月；,噻唑烷二酮类总结,2型糖尿病治疗策略,原则 所有符合诊断标准DM患者，均应执行相应

30、的饮食和适度运动治疗 依据HbA1c、FPG和2hPG水平，BMI、血Ins水平病程等分组,如果：HbA1cN，单用或加用二甲双胍，糖苷酶抑制剂,2型糖尿病治疗策略,如果：7.5HbA1c ， 8FPG12 10 2hPG 14 若BMI25，Ins水平N，伴消瘦，全天候血糖水平高而不稳定者 采用睡前胰岛素，日间磺酰脲(Bedtime Insulin，Daytime Sulfomglurea，“BIDS”)： 若全天候血糖仍不达标 则采用全天候胰岛素或口服降糖药,2型糖尿病治疗策略,若具明显的IR综合征者(高Ins血症、肥胖、高血脂、高血压、冠心病、多囊卵巢等)，口服降糖药应以二甲双胍、噻唑烷

31、二酮类为主 若以餐后高血糖为主应以二甲双胍、-糖苷酶抑制剂，快速餐后血糖调节剂等为主，胰岛素用快速短效胰岛素,2型糖尿病治疗策略,如果HbA1c7. 5，FPG12,，2hPG14，有酮体或伴有各种急性并发症，降糖应以全天长效胰岛素(基础)加餐前短、速效快速胰岛素为主的方案，若明显伴有IR，酌量应用胰岛素增敏剂和/或二甲双胍类，以减少胰岛素用量,2型糖尿病治疗策略,2型糖尿病胰岛素治疗的指征,最大剂量的口服药物不能控制血糖水平 急性创伤、应激、感染或外科手术期间 出现体重下降，酮症和/或酮尿和/或严重的高血糖症状 妊娠及哺乳 肾脏病变、糖尿病眼底病变III期以上 对磺脲类药物过敏或有严重反应者

32、 严重消瘦、一般情况较差者 合用大剂量糖皮质激素及其他升血糖药物者,正常糖代谢,血糖代谢受损,糖耐量低减,2型 糖尿病,胰岛素 敏感性,30%,胰岛素分泌,50%,50% 70100%,70% 150%,100% 100%,大血管病变,50%,40%,10%,胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2型糖尿病发病机理,-细胞功能,糖尿病的治疗胰岛素,正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖

33、的利用和储存,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗,注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素； IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）,常用胰岛素制剂和作用特点,2型糖尿病的胰岛素补充治疗,在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗 在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗 。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药

34、，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双 胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间 的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑 制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间 的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列

35、奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类 或 磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用 二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,解读IDF2005年全球2型糖尿病诊疗指南,2006年卫生部国家继续医学教育项目,指南内容,01 筛选和诊断 02 保健的提供 03 教育 04 心理保健 05 生活方式管理 06 葡萄糖控制水平 07 临床监测 08 自我监测 09 血糖控制:口服药物治疗 10 血糖控制:胰岛素治疗,11 血压控制 12 心血管危险因素预防 13 眼筛查 1