新版严重精神障碍发病报告卡和出院信息单

1、附件1严重精神障碍患者发病报告卡卡片编号： 患者信息完整性：1完整 2不完整患者姓名： （联系人姓名： 电话： ）性别：1男 2女身份证号码： 出生日期： 年 月 日户籍地： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟）县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号）现住址： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟）县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号）职业： 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员

2、初次发病时间： 年 月 日送诊主体（可多选）：1 家属2 所在机构3 公安机关4 患者本人5 其他 确诊医院： 确诊日期： 年 月 日疾病名称： ICD-10编码： 本次入院原因：1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险填卡医师： 填卡日期： 年 月 日报告单位及科室： 联系电话： 填表说明：1.根据严重精神障碍发病报告管理办法（试行）的规定，该表由责任报告单位填写。同一患者如有符合精神卫生法第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中

3、确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。附件2严重精神障碍患者出院信息单卡片编号： 患者姓名性 别1男 2女出生日期 年 月 日身份证号 联系人姓名联系电话民族户籍地 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号）现住址 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号）初次发病时间 年 月 日入院日期 年 月 日出院日期 年 月 日既往治疗情况门诊1未治 2间断门诊治疗 3连

4、续门诊治疗住院曾住精神专科医院/综合医院精神科 次（含此次住院）病案号门诊： 住院： 出院诊断 确诊日期 年 月 日住院用药药物1：用法：早 mg; 中 mg; 晚： mg药物2：用法：早 mg; 中 mg; 晚： mg药物3：用法：早 mg; 中 mg; 晚： mg住院疗效1痊愈 2好转 3无变化 4 加重下一步治疗方案及康复建议：药物治疗药物1：用法：早 mg; 中 mg; 晚： mg药物2：用法：早 mg; 中 mg; 晚： mg药物3：用法：早 mg; 中 mg; 晚： mg康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 其他注意事项经治医师（签字）： 联系电话：

5、医院名称： 签字日期： 年 月 日填表说明：1. 根据重性精神疾病管理治疗规范（2012年版）的要求，符合精神分裂症、分裂情感性障碍、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种严重精神障碍诊断的确诊患者每次出院时由责任报告单位填写此表2. 卡片编号：与该患者严重精神障碍患者发病报告卡的卡片编号一致。3. 初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。4. 既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。5. 用药情况填写时，如空间不够可加页说明。6. 其他注意事项：如填写某药物过敏，需要注意的重要躯体情况等。表1-7参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书患者姓名：

6、性别： 出生年月（公历）： 年 月 日现住址： 省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟)县(市、区)街道(乡、镇) 社区(村)号诊断： 知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人 监护人 亲属 知情同意书签字人现住址： 省 联系电话： 本人（代表患者）同意下列事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以严重精神障碍患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上参加严重精神障碍管理治疗服务知情同意书内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，